08第八章 单纯性肥胖

具体实施：
根据患者性别、年龄、身高、体重、职业和活动 情况等资料，依据中国居民膳食营养素参考摄入量等 有关资料，首先算出患者每日实际能量需要，然后根 据患者肥胖程度、健康危险和减肥迫切程度等，与患 者共同商定减肥期间能量推荐供给量(通常为实际能量 需要的50％～90％)。膳食中蛋白质、脂肪、糖类和膳 食纤维等的需要量，可以根据减肥期间能量推荐供给 量和本节“低能量膳”中对上述营养素的有关要求确 定；维生素、无机盐和必需氨基酸的需要量亦根据我 国每日膳食营养素参考摄入量等资料确定。
(3) 低能量膳(low calorie diets，LCD)
每日能量摄入800～1 200kcal或每日每千克理想 体重能量摄入在10～20kcal之间的膳食称为LCD。另 有学者扩大LCD范围，将每日能量摄入大于 800kcal， 同时又低于机体每日能量消耗值的膳食，统称LCD。
LCD由正常食物组成。LCD挑选食物的原则是， 每日的膳食总能量摄入量低于每日能量消耗需要；膳 食必须提供能够满足机体基本需要的一切营养素(除能 量外)和膳食必须易于患者接受。
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健康危险
低 一般水平 轻度增加
轻度增加 中度增加 中度增加 高度增加 高度增加 极高增加 极高增加
类别
体重过低 体重正常
超重 肥胖前期 Ⅰ级肥胖 Ⅱ级肥胖 Ⅲ级肥胖
肥胖临床诊断暂定标准
体质指数 （kg/m2）
<18.5 18.5~24.9
≥25.0 25.0~29.9 30.0~34.9 35.0~39.9
四、治疗
（一）基本方法及其效果
采取膳食、运动和行为矫正相结合的措施才能获得较 好的肥胖治疗效果。此种综合措施可以称为“基本疗法” 。
1．膳食疗法
(1) 饥饿 每日能量摄入小于200kcal称“饥饿”。饥饿时体重丧失
最快，平均每周可达2.7kg。饥饿时除身体脂肪和体液减少外， 人体蛋白质等其它细胞成分亦有明显丧失。饥饿初始阶段体 液丧失量占体重丧失的一半以上，此时可以出现低血压、痛 风发作(血尿酸浓度增高所致)和肾结石等。长期饥饿虽然能 够引起体重明显减轻，但由于身体蛋白质、维生素和无机盐 的明显减少，患者会出现无生气、体力活动减少、运动耐力 降低、头晕、眼花、眩晕、无力、贫血、便秘和月经不调等 一系列症状，有时甚至会出现突然死亡。
精神因素常影响食欲，食饵中枢的功能受制于 精神状态。当精神过度紧张而肾上腺素能神经受刺 激或交感神经兴奋时，食欲即受抑制；当迷走神经 兴奋而胰岛素分泌增多时，食欲常亢进。据近代研 究，已知刺激下丘脑复侧核可促进胰岛素分泌，故 而食欲亢进，刺激复中核抑制胰岛素分泌而加强胰 升血糖素分泌，故食欲减退。复侧核为副交感神经 中枢，复中核为交感神经中枢，二者在肥胖症的发 病机制中起重要调节作用。
饥饿疗法临床上已经基本绝迹，但在实际生活中自己应 用饥饿疗法减肥者(特别是青年女子)屡见不鲜。
(2) 极低能量膳(very low calorie diets，VLCD)
每日能量摄入 200～800kcal或每日每千克理想体重 能量摄入小于 10kcal称为VLCD。规范化的VLCD应该是 一种能够满足机体蛋白质、维生素和无机盐等最低需要的 低能量人工合成膳。
第八章 单纯性肥胖 （Simple Obesity）
定义：
当进食热量多于人体消耗量而以脂肪的形式储 存于体内，超过标准体重的20%时，称肥胖症。如 无明显内分泌-代谢病病因可寻者，称单纯性肥胖 （Simple Obesity）。
一、诊断
单纯性肥胖是由于进食过多而身体的能量消耗相对减 少，体内过剩的糖类、蛋白质和脂类最终转变为中性脂肪， 贮积在皮下和脏器周围的脂肪组织中造成的。其确切病因 不明，据国内外资料认为其与家族遗传史、脂肪细胞的增 殖、中枢调节机制的变化，以及心理和行为变化等因素有 关。随着生活水平的提高，肥胖作为一种病症，其发病率 明显增加，除了体态臃肿、行动不便外，易发生高血脂、 糖尿病、动脉硬化、冠心病、肿瘤以及各种感染性疾病等， 在女性，乳腺癌及子宫内膜癌的发病率大大提高。有报告 介绍，即使无上述病症，单纯性肥胖病人的寿命也将明显 缩短。
1．身高标准体重法 这是世界卫生组织（WHO） 推荐、文献中最常见的衡量肥胖方法。
公式为：
实际体重（kg）－身高标准体重（kg）
肥胖度（%）＝
身高标准体重（kg）
×100%
判断标准是：
肥胖度≥10%为超重； >20%~29%为轻度肥胖； >30%~49%为中度肥胖； ≥50%为重度肥胖。
2．皮褶厚度法
（二）神经因素：
下丘脑内有调节食欲的中枢，其中复中核为饱觉 中枢（Satiety center），当兴奋时发生饱感而拒食，破 坏时则食欲大增;复侧核为食饵中枢（Feeding Center）， 当兴奋时食欲亢进，破坏时则厌食。此二者相互调节相 互制约，在生理条件下处于动态平衡状态，使食欲调节 于正常范围而维持正常体重。当下丘脑发生病变时，不 论是炎症的后遗症（脑膜炎或脑炎）、创伤、肿瘤或其 他病理变化时，如复中核被破坏，则复侧核的功能相对 亢进进而贪食无厌，引起肥胖;反之，如复侧核被破坏， 则复中核功能相对亢进而厌食，引起消瘦。
≥85
二、肥胖病的流行病学
欧洲中年人肥胖率为15%~20%；东欧国家较为严重，其中 有些国家妇女的肥胖率可高达40%~50%；美国的体重超重率已 达33.3%，肥胖率为22%，而美籍非洲人和墨西哥人妇女的肥 胖率则高达40%；在某些发展中国家肥胖病正急剧增多，如加 勒比地区、南美和东南亚；在澳大利亚土著居民中和在波利尼 西亚肥胖率甚至达80%。
（三）社会因素
丁宗一等于1986年和1996年进行的0~7岁儿童肥胖发 生率调查结果显示，肥胖以每年7%~8%的速度递增，儿 童肥胖率的递增速度恰巧与我国国民生产总值的增长速度 相吻合。随着经济的快速发展，人民的生活水平普遍得到 了明显提高。这主要表现在动物性食品、脂肪等高热能食 品摄入明显增加；由于交通的发达、方便快捷，人们的活 动量明显减少；由于电视机的普及人们坐着的时间明显比 活动时间增多等等。这些因素均会导致能量摄入大于支出， 从而引起肥胖。
三、肥胖的发生机制、影响因素
（一）遗传因素：
肥胖大约有40%～70%由遗传因素决定，环境因素占 60%~30%；有的学者认为，遗传因素只占30％，而环境因素 却占60%以上。 遗传因素表现在两个方面，其一是遗传因素 起决定性作用，从而导致一种罕见的畸形肥胖，现已证明其 第15号染色体有缺陷；其二是遗传物质与环境因素相互作用 而导致肥胖。目前研究较多的是后一种情况，并已发现有近 20种基因突变与肥胖有关。与人类肥胖有关的基因主要有4种： 神经肽Y、黑色素皮质激素、瘦素和解偶联蛋白。这些基因在 动物实验中已明确证实了与肥胖有关，然而在人类中这些基 因的作用还有待于进一步证实。另外环境因素在肥胖发生发 展上起着非常重要作用，而且大多数的情况是遗传因素与环 境因素共同作用的结果。
1986年，我国八城市0～7岁儿童单纯性肥胖流行病学调 查结果表明，肥胖儿童检出率为0.91％；男性0.93％，女性 0.90％。1996年上述八个城市0～7岁儿童单纯性肥胖率为男性 2.2％，女性1.9％，比10年前分别增加了2.36倍和2.11倍。
大量观察证实，许多成人肥胖始于童年。学龄前肥胖儿 童成为成人肥胖的危险度是非肥胖儿童的20~26倍；学龄肥 胖儿童是非肥胖的3.9~5.6倍。我国学者曾对北京东城区成 人肥胖者，从小学时期开始追踪观察10年，结果70%肥胖 儿童10年后持续肥胖。因此对于肥胖的防治应从儿童时期 抓起。
（四）饮食因素
饮食诱导肥胖的原因主要有以下几个方面：在 胚胎期，由于孕妇能量摄入过剩，可能造成婴儿出生 时体重较重；另外出生后人工过量喂养，过早添加固 体食物和断奶、进食速度快及食量大、偏食、喜食油 腻和甜食、吃零食等都可能是造成肥胖的原因。
（五）行为心理因素
部分肥胖儿童由于常常受到排斥和嘲笑，因而自 卑感强，性格逐渐形成内向抑郁，从而养成了不愿参 加集体活动，抑郁寡欢，不愿活动，这些行为心理方 面的异常又常常以进食得到安慰。由此可见，肥胖导 致心理、行为问题，而心理、行为问题又促进肥胖， 两者相互促进，相互加强，形成恶性循环。
超重 肥胖前期 肥胖前期 Ⅰ级肥胖 Ⅰ级肥胖 Ⅱ级肥胖 Ⅱ级肥胖 Ⅲ级肥胖
肥胖临床诊断暂定标准
体质指数 （kg/m2）
<18.5 18.5~24.9 18.5~24.9
≥25.0 25.0~29.9 25.0~29.9 30.0~34.9 30.0~34.9 35.0~39.9 35.0~39.9
≥40.0
皮褶厚度一般不单独作为肥胖的标准，而是与身高标 准体重结合起来判定。判定方法是：凡肥胖度≥20%，两处 的皮褶厚度≥80百分位数，或其中一处皮褶厚度≥95百分位 数者为肥胖；凡肥胖度<10%，无论两处的皮褶厚度如何， 均为体重正常者。
3．体质指数（body mass index, BMI）
1998年，世界卫生组织(WHO)推荐使用BMI法肥胖标 准。BMI的公式为：
BMI＝体重（kg）/ [身高(m)]2，单位为kg/m2。
判断标准为： 18.5~25为正常 <18.5为慢性营养不良， >25为超重； >30为肥胖。
近几年国外学者多数主张使用BMI，认为BMI更能反映 体脂增加的百分含量。BMI主要用于衡量肥胖程度，而不一 定适用于判定人体发育水平。
类别
体重过低 体重正常 体重正常
≥40.0
体脂（％）
男
女
<9.0 9.0～18.9
<19.0 19.0～28.9
超重度（％）
<－15.0 －15.0～14.9
19.0～26.9 29.0～35.9
27.0～34.9 36.0～42.9
35.0～42.9 43.0～49.9