多重耐药菌检验报表
多重耐药菌管理防控措施落实评价表格模板
□控制措施落实情况
□床位医生处方章
□科室章
不完整
解除隔离
病原学送检
□连续3个标本（每次间隔24小时）均未培养出多重耐药菌
□未连续送培养，有可说明的原因
未送检
总体评价
□合格
□不合理
点评人点评日期
多重耐药菌管理防控措施落实评价表 （病历年月）
科室病历号细菌名称耐药类型床位医生
评价项目
合理
不合理（请填写具体情况）
隔离记录
有
□及时
□不及时
无
病程记录
有
□耐药菌名称、类型
□抗菌药物使用情况
□隔离、防控措施实施情况
无
抗菌药物使用评价
合理
□根据药敏调整
□临床症状、体征好转
□显示药敏同类药物，使用后有效
不合理
多重耐药菌管理自查记录表（第二版）
多重耐药菌管理自查记录表（第二版）
多重耐药菌管理自查记录表（第二版）
（2014年5月15日修订）
多重耐药菌名称：登记时间：年月日登记人：
住院号：患者姓名：性别：男女年龄：
病区：床号：责任医师：
入院日期：月日出院日期：月日住院天数：天感染转归：
临床诊断：1. ；2. ；3.
手术情况：有无手术日期：月日手术名称：
切口类型：I 清洁II 清洁污染III污染手术部位：
医院感染日期：月日感染部位：感染性质：社区医院
标本种类：送检日期：月日分离菌性质：致病定植污染不确定科室自查项目
危急值报告：无有
病程记录：无有有但不规范
病人隔离：否是（单间床旁）床旁：（窗户侧、中间、门侧）隔离标识：无有
隔离措施落实：到位不到位
操作最后实施：否是
病人物品专用：否是
物品消毒：合格不合格
手卫生执行：到位不到位不确定
患者及陪护宣教：无有
无菌技术操作：到位不到位不确定
个人防护：到位不到位
医疗废物处置：规范不规范
医院清洁消毒：合格不合格
抗菌药物应用：合理不合理
科室自查人：
科室整改情况：科室负责人签字：日期：年月日。
多重耐药菌评估表 (2014年)
多重耐药菌控制执行情况评价表
报告时间年月日科室来源标本编号
病人姓名住院号床号主管医生
该病人感染多重耐药种类：
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄菌VRE(耐万古霉素肠球菌）泛耐药肺炎克雷伯菌泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB) 泛耐药大肠埃希菌
其他多重耐药菌
防控措施落实情况：
1、晨会交班：有无
2、单间隔离（床旁隔离）：有无
3、诊疗或接触该病人前后进行手卫生：有无
4、在病人床头标贴接触隔离标识：有无
5、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：
有无部分
6、该病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒：有无
7、转诊病人之前通知接诊科室: 有无
8、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理：有无
9、查阅病例合理应用抗菌药物：有无
科室签名：督查者督查日期年月日。
多重耐药菌感染病例调查表
□否
14、对患者及家属进行相关知识卫生宣教，患者及家属清楚要求
□是
□否
15、经2次以上连续耐药菌培养阴性或感染治愈，可解除隔离
□是
□否
16、患者出院、转科、死亡：严格终末消毒后方接诊下一个病人
□是
□否
科室签名:调查者签名:登记时间:年月日
多重耐药菌感染病例登记表
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院时间
入院诊断
主管医生
感染时间
感染诊断
感染部位
医院感染
是
否
上报时间
出院时间
感染转归
□治愈Biblioteka □好转□未愈□死亡
送检时间
标本
名称
多重耐药的病原体
抗菌药物的使用
使用时间（起-止）
危险因素
泌尿道插管□是□否
深静脉置管□是□否
使用呼吸机□是□否
气管切开□是□否
5、手卫生规范： □床边备快速手消毒液 □接触病人及其物品戴手套，手套不带出病房，脱手套后即时洗手或手消
6、床边放置专用医疗废物桶，内套黄色医疗废物袋
□是
□否
7、每天消毒：地面、物表、门把手、水龙头开关、洁具用品等
□是
□否
8、一般医疗器械如听诊器、体温表、血压计等应专用
□是
□否
9、不专用的如轮椅、担架、监护仪等物品一用一消
预防控制措施落实情况
1、隔离医嘱 □有 □无
及时登记科室院感手册
□有
□无
2、主管医生当天及次日晨会告知，全科医生、护士、保洁人员知晓病人感染情况及隔离要求
□知
□不
3、患者安置方式
院感科多重耐药菌控制措施执行情况督查表
院感科多重耐药菌控制措施执行情况督查表（2018版）科室：患者：床号：标本：管床医生：
检验报告时间：病房记录时间：病历记录时间：
β-内酰胺与β-内酰胺酶抑制复合物氨基糖苷类头孢类叶酸代谢途径抑制剂(磺胺类)青霉素类硝基呋喃类单环β-内酰胺类碳青霉烯类喹诺酮类抗葡萄球菌的β-内酰胺类安莎霉素类大环内酯类糖肽类林可酰胺类四环素类
酰胺醇类
三、MDRO隔离措施追踪调查
口隔离标识，单间（MRSA）或床边隔离
口同病室无气管插管、深静脉留置、开放伤口或免疫功能低下的患者。
伤口敷料覆盖。
口床间距≥1.1米
口严格限制人员进出，医护人员相对固定
口整床、衣物时避免扬尘。
口衣应床旁装好、封口标识后送洗衣房。
口严格执行手卫生规范
口仪器物品专用，用后清洗与灭菌口接触时按需防护，必要时应穿隔离衣，或戴护目镜
口环境清洁卫生等级：日常按“消毒级”处理。
口出院后进行终末消毒处理。
口医疗废物：按感染性医疗废物处理。
口症状好转或连续两次培养阴性才能解除隔离口患者转移：转科或出室检查时佩戴接触隔离标识
查阅病历是否合理使用抗菌药物：
存在问题
院感科调查者：调查时间：年月日。
多重耐药监测登记表
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：否□是□部分是□
病人床边黄色垃圾袋：有□无□
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病□无□
病人隔离：否□是□（单间床旁）
隔离标识：有□无□ 科室交班：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：否□是□部分是□
病人床边黄色垃圾袋：有□无□：
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床边备快速手消剂：有□无□
对病人及家属的宣教：有□无□
终末消毒：合格□不合格□解除隔离时间：
气管插管：是□否□
动静脉置管：是□否□
皮肤破损：是□否□
手术情况：是□否□
手术时间：
手术名称：
抗生素名称
开始时间
停药时间
用药天数
1
2
3
4
5
多重耐药菌监测督查记录
科室： 病人姓名： 住院号： 耐药菌种类：
督查日期
防控措施落实情况
督查人
科室签名
病人隔离：否□是□（单间床旁）
隔离标识：有□无□ 科室交班：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：否□是□部分是□
病人床边黄色垃圾袋：有□无□：
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床边备快速手消剂：有□无□
对病人及家属的宣教：有□无□
病人隔离：否□是□（单间床旁）
隔离标识：有□无□ 科室交班：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
多重耐药菌监测表
多重耐药菌感染防控措施 多重耐药菌感染防控措施 感染
按我院《多重耐药菌防控措施》执行 √ 遵守无菌技术操作规程 √ 加强医院环境卫生管理、医疗物品的清洁消毒、医疗废物管理 √ 加强抗菌药物合理使用，执行《抗菌药物分级使用管理制度》和《抗菌药物临床应用预警机制》 √ 严格执行手卫生规范 √ 实施消毒隔离措施 a、患者床头卡、病志有接触隔离标识 b、单间或同种病原同室隔离，无条件时考虑床旁隔离 不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间 当感染较多时，应保护性隔离未感染者 c、限制人员出入，医护人员相对固定。 d、实施诊疗护理操作中的防护措施 可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、 粪便时，应戴手套， 可能污染工作服时穿隔离衣。 可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。 e、患者离开隔离病室诊疗时，通知诊疗科室，作好感染防控措施。转科时由工作人员陪同，向接收科室 说明对该患者应使用预防接触传播措施。 f、其他措施： 执行者签字： 年 月 日 执行者签字 多重耐药菌（ 、耐万古霉素肠球菌（VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、 多重耐药菌（MDR）监测 ）监测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。 感染管理科 2011 年 7 月
多重耐药菌监测报告卡
多重耐药菌监测报告卡 Prepared on 22 November 2020 寿县县医院多重耐药菌监测报告卡 科室： 报告时间： 年 月 日 报告者： 住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 入院时间： 年 月 日 入院诊断（主要诊断）：
标本：痰液□ 血液□ 尿液□ 渗出液□ 脓液□ 脑脊液□ 引流液□ 导管尖端□ 分泌物□ 其他: 送检时间 年 月 日 特殊分离菌：1、 2、 合并感染菌：无□ 有□
感染性质：1、社区□ 2、医院□（已报□未报□迟报□） 感染日期： 年 月 日 感染部位： 措施落实情况： 隔离医嘱： 是□ 否□ 隔离方式： 单间□ 床旁□ 挂隔离标识：①房 间：是□ 否□ ②床 头：是□ 否□ ③病历夹：是□ 否□ 诊疗物品专用： 是□ 否□ 手卫生执行： 是□ 否□ 微生物管理符合要求： 是□ 否□ 个人防护落实： 是□ 否□ 环境物表清洁消毒符合要求：是□ 否□ 陪护谈事管理符合要求： 是□ 否□ 医疗废物处置： 正确□ 不正确□ 终末消毒： 是□ 否□ 追踪菌检标本： 是□ 否□ 多重耐药菌（MDRO）定义：主要是指同时对3类或3类以上抗生素同时耐药的细菌。
监测病原菌：①、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) ②、耐万古霉素肠球菌（VRE） ③、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌 ④、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）(如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[KPC]的肠杆菌科细菌) ⑤、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） ⑥、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) ⑦、多重耐药的结核杆菌等。 监测要求：①、床位医师应开展多重耐药菌的主动筛查工作，及时送检标本，及早发现监测菌株。②、标本送检后应及时查询监测结果，接到多重耐药菌报告单后，应及时下达“隔离医嘱”，落实相关预防控制措施，及时完善监测记录，防止多重耐药菌交叉感染及播散，填写《寿县县医院多重耐药菌监测报告卡》，于24小时内上报院感办。③每月对本科室的多重耐药菌监测情况进行总结分析，不段促进科室的医院感染控制工作。④院感办对上报及隔离预防措施落实情况不定时进行督察，并将结果纳入院感综合质控评分。
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多重耐药菌检验报告单（反馈给院感科）
多重耐药菌检验报告单（反馈给院感科）
传染病报告单（反馈给院感科）
传染病报告单（反馈给院感科）
日期 科室 患者姓名 住院号 主治医师 标本种类 培养目的 培养结果 备注
日期 科室 患者姓名 住院号 主治医师 标本种类 培养目的 培养结果 备注
日期 科室 患者姓名 住院号 主治医师 传染病名称 备注
日期 科室 患者姓名 住院号 主治医师 传染病名称 备注