三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月

三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月

1.卫生行政部门等级审核文件。

2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。

3.床位编制批准文件。

1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。

2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。

3.核查从事医疗执

业活动的时间。

医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到三级综合医院设臵到卫生行政部

门设臵标准。标准要求。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾

病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提

供24小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急

危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊科独立

设臵，承担本区域急危重症的诊1.1.2.1主疗。要承担急危重症和疑难疾

病的诊疗医学影像1.急诊科、重症科设臵文件和床位编制报表。2.涉及

急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护

人员的学历、职称情况表。1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊

疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数

(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。

重症和疑难疾病的诊疗。医学影像

岗医护人员的学历、职称情况表。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。

1.1.

2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部

门可提供24小时急诊诊疗服务

3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。

4.医学影像与介入诊疗部

门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”,并

疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。

局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。1.检查重症床位占医院总床比。2.随机抽查重症20份出院病历，按

照重症判断标准，重症不小于80%。1.核查重症床位占医院总床位比。2.

随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于90%。

1.重症医学管理架构图重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症

2.重症医学床位分布表医学床位占医院总床位的5~8%,符合重症收治

3.抽

查重症医护人员排标准的患者≥80%。班表。【A】符合“B”,并重症医学

科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。

1.核查医院实际开设的诊疗科目(抽查一级科目5个，二级科目10个),是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%。

2.核查医院

临床重点专科(国家、省

级)医生的学历.职称与诊疗技术项目，符合规定

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技

术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

1.1.

2.1主疾病诊疗的设施设备目录。

局。

3.核查重症医学床位数(含各

【C】

医院医技科室人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门

标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队

与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【B】符合“C”,并1.医技科室主任具有正高职称>70%。2.医技科室

实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控

中心或重点专科。【A】符合“B”,并有国家级临床质控中心或重点专科。

评审标准【C】

评审要点

1.核查医院参与的社会公益活动的项目

、数量、参与人次、资金支持等方面的数据2.查看卫生行政部门对

医院参加社会公益项目效果的评价。3.抽查医院对基本医疗服务制度与规

范落实情况的检查评估。

。

(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一

位(4)其他项目。【B】符合“C”,并1.有深化改革，坚持“以病人为中

心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施2.评审前三年所

参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

制度与规范落实情况的检查评估。

【A】符合“B”,并

1.深化公立医院改革取得成效。

医院提供案例说明医院在深化公立改革方面所

取得的具体成效(便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方

式改革等),有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门

认同，达到预期目标

[访谈调查]省厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率

≥95%,门急诊满意率≥85%

[访谈调查]访谈在医院接受培训学员10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率≥90%。

制度与规范落实情况的检查评估。

经费落实，做好培训基地建设

10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率

≥90%。

住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基

定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意

见和建议。地建设