倪海厦金匮要略笔记（一八0）痰饮欬嗽病脉证并治第十二水在五脏的症状
倪海厦金匮要略笔记（二0四）痰饮欬嗽病脉证并治第十二苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
倪海厦金匮要略笔记（二0四）痰饮欬嗽病脉证并治第十二苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤《金匮要略》原文：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。
其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之者，必厥。
所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
”如果说加了半夏以后，半夏把胸膈的水排掉了，半夏是止呕的，恶心，我们会用到半夏。
'水去呕止’，也不咳也不呕了，病人将苓甘五味姜辛半夏汤吃完后，结果身体肿起来，本身精神还是很好，但是身体却肿起来。
这个时候加杏仁主之。
为什么会浮肿？因为病人是本虚之人，原来就是虚的，肺的功能并没有完全恢复，这个时候，会有一种形肿的现象，因为肺的津液还不够，这个时候，加一点杏仁下去，杏仁是润肺的，可以把肺的津液补足。
这个症状看起来是浮肿，本来应该用汗剂，把发表水去肿，应该是放麻黄才对，为什么不用麻黄，因为这个病人本虚，肺里的津液不够了，如果是开了麻黄进去，病人会昏厥的。
因为津液已经不够了，再用麻黄，津液会大亏。
'以其人遂痹，故不内之’。
因为这个病人本来手脚就时常麻木，就是本来就有里虚，因此而不加麻黄。
'若逆而内之’，如果不用杏仁而加入麻黄去发表，病人肺里面已经虚掉，现在又被强力发汗，其人'必厥’，就是喝下去时会昏倒，或者是昏迷。
所以，我们治好了病人的咳嗽以后，表症没有了，还有一点浮肿的现象，就要用到杏仁来增润津液。
当然，如果没有杏仁，吃点水梨也行，任何色白的东西都是入肺，如麦门冬也是白色的，这些都可以用，当然，杏仁是最好的。
杏仁在过去用在治疗肺结核的时候，效果都是相当不错的。
为什么用麻黄会昏厥呢？因为'其人血虚，麻黄发其阳故也。
’就是说，病人本来就是血虚，再用麻黄发表，病人会更虚。
所以，这个条辨就告诉我们，平常贫血，血虚的病人，不可以用发表的药。
因此，我们用麻黄的时候还是要小心，麻黄是阳药。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：茯苓四两、甘草、干姜、细辛各三两、五味子、半夏、杏仁各半升。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
伏饮发作前后的病情：
平素（未发作）—饮伏于胸膈→满喘咳吐 →胸满、气喘、咳嗽、吐涎沫 急性发作—外感诱发→ 外感证→恶寒发 热，背痛腰痛 饮证加重→满喘咳吐加
重，喘咳剧烈致目泣
自出，振振身目闰剧
【治则】
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
[分析] 1．这里痰饮指广泛的痰饮 2．明确“温药和之”是饮 的治则，是治本之法，偏重于本 虚。
” 阳气不化→小便不利
因中阳不运，水停为饮者→ 其本脏脾→见心下逆满，起 即头眩 →健脾利水 →苓桂术甘汤
因下焦阳虚，不能化水，以致水 泛心下者→其本在肾
→畏寒足冷,小腹拘急不仁 →温肾化水 →肾气丸
3．下焦饮逆（原文31条） [分析] 病机—膀胱气化不利导致 饮邪上逆 主症 饮邪内动→脐下悸 水饮逆而上行→吐涎沫而 头目眩晕
治则：温阳蠲饮，健脾利水 方药：苓桂术甘汤
茯苓—淡渗利水 温阳化气行水 桂枝—辛温通阳 白术—健脾燥湿 补土制水 甘草—和中益气
2．微饮短气（原文17条） [分析] 治饮邪有治脾治肾 的不同 微饮—是水饮之轻微者，水 饮内阻，阳气不化，其本在于脾 肾
水饮停留，妨碍气机升降 →短气 小
“当从 便去之
•
•
•
•
•
苓 桂 五 味 子 甘 草 汤
• •
饮 病 吐若 临 邪 机 口 床 上 不 表 逆 渴 现 ， 眩 晕 、 呕
• •
苓 甘 五 味 姜 辛 夏 汤
• • • • • • 温 治 表 病 饮 临 肺 则 气 机 去 床 未 呕 表 化 宣 止 现 饮 ， ， 止 饮 其 呕 邪 人 外 浮 溢 肿
游溢精气，上输于脾，脾气散精， 上归于肺，通调水道，下输膀胱，
水精四布，五经并行”—人一身水
金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲二留饮、伏饮
金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲二留饮、伏饮下面，我们把第8条～第10条，看一下，这就是留饮的概念，说它分属于四饮之中，现在，我们看四饮的留饮，就是第8条到第10条，这三个条文讲：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。
”它原文写的是“如手大”，请大家注意看［校勘］，那么多的注家，同意把它改为“如掌大”，这也是来源于临床实践，“如手大”，手挺大，“如掌大”，就手掌这么大的地方，后背一共才几巴掌大啊，所以，应改成“如掌大”，你若背诵这个原文的话，也就是狭义痰饮的留饮，有“背寒冷如掌大”，“背寒冷如掌大”的病机，怎么解释？我们《讲义》说得比较浅湿，就是饮邪留积以后，阳气被阻遏，不能展布，出现背寒冷。
我觉得，在上次讲“心痛彻背”的问题上，给大家说了关于“胸为气海”的问题，背为五脏六腑的腧穴所在，所以，它又是阳气出入之所，因为狭义痰饮，饮留在心下，那么背应该特指心俞而言。
作为腧穴来说，它是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，这是我们复习过的，作为在背部的心俞，当然，背也是胸之府，诸阳它受气于胸中，而心阳转行于背，因此，饮留心下则出现了一块，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏阳气，同时也影响督脉的温煦功能所致。
关于“背寒冷如掌大”，能够见到很多的情况，当审因论治，比方说肺结核的病人，我见过的八型空洞型肺结核，那个病人总是说，他后背有一巴掌大的地方凉，但实际上我们说，作为空洞型肺结核，应该是偏于虚热，但是长期不愈，则表示阳气不足，也表示局部的寒冷，特别是背部，我说了，作为腧穴，是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，因此，“背寒冷”表示阳气不达，是阳气不得舒展的一种标志。
我还看过我们的一位老书记，老领导，他实际上就是一位冠心病的病人，他就说他背寒冷，用了好多温阳的办法，同时，他自己用一些电热的小器械，在后背局部温暖，效果均不佳，那就是衰老的一种表现，不仅要看到心阳的问题，也有肾阳的问题，所以，在临床上要具体分析，“背寒冷如掌大”，首先，你应该想到是，狭义痰饮的一个标志，然后，你再结合，具体的体质因素和病证情况，至少告诉你，这是阳气不达的表现。
痰饮咳嗽病脉证并治讲义第十二
精品
【学习要求】
1．了解痰饮的概念，痰饮与咳嗽的关系及与咳 嗽上气的区别，支饮变证的治疗。
2．熟悉痰饮的成因与分类。 3．掌握痰饮的治疗原则及辨证论治。 4．背诵原文第2、15、16、17、18、21、22、
23、24条。
【概述】
本篇论述痰饮与咳嗽，重点在于论痰饮。所论咳嗽，仅指由 痰饮引起的一个症状。因饮邪所致的咳嗽是支饮的主症之一， 将其冠于篇名之中，提示四饮之中支饮为其重点。 痰饮有广义与狭义之分：篇名之“痰饮”为其总称，属广义， 分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。四饮之中的“痰饮”属狭义， 仅指饮邪停留于肠胃的病变。 “痰饮”作为病名是张仲景首创。虽名曰“痰饮”，实质上重在 论饮，而“痰”字只是修饰限定“饮”的形容词。 痰饮病总的治则是“以温药和之”，并提出了温、汗、利、下 等具体治法以及痰饮咳嗽之随证应变法则。这些治则对后世 临床实践有重要的指导意义。
（四）留饮与伏饮
【原文】 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（8） 留饮者，胁下痛引缺盆，欬嗽则辄己①一作 转甚。（9） 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢歴节痛。 脉沉者，有留饮。（10）
【释义】
以上三条论述留饮在心下、胁下、胸中的脉症。 凡饮邪留积的部位，阳气多被阻遏。心之腧穴在背，饮留心 下，寒饮注其腧，阳气不能展布，故背部感到寒冷。缺盆为 足少阳胆经之所过，胁下为肝脉所布，肝经上行络胆布胁贯 膈；水饮停留在胁下，阻碍气机升降，肺失宣降咳，故咳则 胁下痛，缺盆亦引痛；因咳嗽时振动病所故疼痛加剧。饮邪 流注四肢骨节之间，经脉闭阻，故四肢历节痛。 留饮虽有病位之异，但均与阳气闭郁有关，与外邪关系不大， 故脉沉是水饮在内应有脉象。
饮停胸膈，水邪壅肺， 咳逆倚息，短气不得卧，其
《金匮要略》卷十二痰饮咳嗽
《金匮要略》卷十二痰饮咳嗽卷十二痰饮咳嗽1.概述①命名。
②病理产物。
③致病因素痰饮（广义）：泛指饮邪为患的一类疾病，四饮的总称（痰饮、悬饮、溢饮、支饮）。
痰饮（狭义）：指饮邪停留心下（胃）、肠所致的疾病。
外湿：少量的水份，沾着于肌肉、关节间。
（微发其汗）饮病：一定量的比较清稀的水液，停聚于人体局部。
（当以温药和之）水气病：大量的更为清稀的水液，泛溢于人体的四肢、肌肤。
（腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈）留饮：留而不去。
伏饮：潜伏不出。
（留饮、伏饮部位深，病程长，病势重，一般的药物难以攻出，留饮分属四饮之中，而伏饮属于支饮的一个类型。
）微饮：狭义痰饮的轻证。
肺饮：支饮的轻证。
原文第一条问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
第二条问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。
饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。
咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。
原文分析：脾运失司，不能化生精微。
狭义痰饮：心下（胃）、肠，素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声——痰饮。
悬饮：胁下（胸胁），水流在胁下，咳唾引痛——悬饮。
（气机：肝、肺气机失和）。
溢饮：四肢肌肤（周身肌表），四肢肿，身体疼重，无汗——溢饮。
支饮：胸、肺，咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿（水气上逆）——支饮。
第三条水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲食。
第四条水在肺，吐涎沫，欲饮水。
第五条水在脾，少气，身重。
第六条水在肝，胁下支满，嚏而痛。
第七条水在肾，心下悸。
原文分析：水在五脏的证状。
心：心下坚——胸胁支满，筑——悸（心悸），痰饮。
肺：吐涎沫，欲饮水——支饮。
欲饮水——津不上承，津液不布。
脾：少气，身重——溢饮。
肝：胁下支满，嚏而痛——悬饮。
肾：水在肾，心下悸——痰饮。
第八条夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。
原文分析：背寒冷如掌大——腧穴是人体脏腑经络气血输注、流入之所，背寒冷表示阳气不达，不能舒展。
金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲一概述
金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲一概述今天，我们接下来讲第十二篇，《痰饮咳嗽病》篇，也是全书的一个重点篇章，而且，它包含的内容比较广泛，涉及的条文有41条，我将用6个学时争取讲30几条，在讲解的过程中，需要串讲，这样使条文能够主题鲜明。
本篇就讲痰饮病，为什么还提到咳嗽？我们在第七篇，已经专门讲了肺系疾患里面，有关的咳嗽病证，特别还有咳嗽上气涉及肺胀的内容。
而这里面，它特指的咳嗽，一定是和痰饮相关的，是痰饮所致的一类咳嗽。
那么大家会想，我上次讲肺胀、讲咳嗽上气病，一类是属于痰，一类是属于饮邪疾患，我觉得，它这里有，比方说内外合邪的，象伏饮就是这样的，当我们讲了这个条文和有关的方治，你会发现还有一定区别的。
所以，首先来说，痰饮的含义，因为在中医文献里面，特别是张仲景这一篇开始，对饮邪为患的疾病，他实际上所赋予的含义有三个，一个，给饮邪疾患以命名，第二，它是一个病理性产物，第三，它又是一种致病因素。
这是给“饮邪”，我为什么没说“痰”呢，因为，既然要说到命名了，这个“痰”字，实际上念什么呢？念［dan4］，当什么讲呢？是水液流动之貌，是水液动盪的样子。
所以，在当时，张仲景对于肺系能够咳出来的，有形之痰称之为“浊”，或者叫做“浊唾”、“唾浊”，这在第七篇我们已经讲过了，它不存在着“痰”的概念，要念成“痰［dan］饮”，所以，你在《千金》、《外台》，所看到的那个字，就有写的癊dan饮，甚至还有的，写这个“淡”dan、“澹”饮，我们这里，张仲景就给写成这个字样了，实际上，概念，从命名上，应当说这个痰饮是广义痰饮，广义的概念，说它是广义，就是泛指饮邪为患的一类疾病，也可以说是四饮的总称。
这四饮有哪些呢？痰、悬、溢、支，一会我们涉及原文就会分析的，所以，是泛指饮邪为患的一类疾病，也可以说是四饮的总称，这是为广义痰饮。
我们篇名首先提到的痰饮，就是广义痰饮，那么四饮中的这个“痰”，就是指狭义痰饮了，作为狭义痰饮，一定是指饮邪停留在心下，这是它原文里面反复强调的，心下有痰饮，痰饮在心下，就是指狭义痰饮而言，还有，“此肠间有水气”，所以，关于“心下”的概念，我特别指出，就是因为狭义痰饮的原文里面，所提到的，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，因此，确定它的饮停部位，“心下”，应该指胃、“肠间”为肠，作为“心下”的概念，我们学完《金匮》以后，你会发现有的注家说，它是在胸、在膈，包括在胃，我们认为，作为饮邪为患的狭义痰饮，病位一定是在心下的胃，包括肠。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二解析
二、原文学
习
（一）病因病机 （二）辨证
• 悬饮：饮停胁下。
– 病机：肝肺气机不利，肺失宣发。
• 溢饮：饮溢四肢。
– 病机：肺失通调，脾失健运。
• 支饮：饮停胸膈。
– 病机：水饮凌心射肺。
二、原文学 （一）病因病机
习
（二）辨证
• 2.辨留饮与伏饮
• [条文8]：饮留心下-痰饮。
• [条文9]：饮留胁下-悬饮。
• 治法：敛气平冲，通阳化饮，降逆缓急。
• 方药：苓桂味甘汤。
– 桂枝、炙甘草-辛甘助阳平冲。
– 茯苓-淡渗利水，引逆下行。 – 五味子-收敛浮散之气。
• [条文10]：饮留胸中-支饮。
•
饮溢四肢-溢饮。
• [条文11]：饮邪内伏，发作有时之症。
• 3.预后
• [条文34]：
二、原文学 （一）病因病机
习
（二）辨证
• (三)治则
• [条文15]：痰饮病总的治疗原则。
– 痰饮病为什么要用温药？ – 何谓“温药和之”？ – 本篇中痰饮病的具体治法有哪些？
不同
五苓散
苓桂术甘汤
茯苓、白术、桂枝
猪苓、泽泻 甘草
功效
重在化气利 重在健脾和胃
水兼健脾
兼利水
二、原文学 （一）病因病机
习
（二）辨证（三）治则 （四）证治-痰饮
• （2）饮留胃肠 • [条文18]：胃肠留饮有欲去之势证治。 • 病机：胃肠留饮，正气祛邪，水饮下行
欲去。
• 治则治法：因势利导，逐饮散结。 • 方药：甘遂半夏汤。
一、概 述
1.内容2.含义3.分类4.病机 5.治法6.痰饮水湿的概念
• 饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等 管腔之中。
《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二
《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
论一首脉二十一条方十八首问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。
脉沉者，有留饮。
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。
夫病人饮水多，必暴喘满。
凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。
肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍药五枚甘草如指大一枚（炙）（一本作无）右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。
脉浮而细滑，伤饮。
脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。
脉沉而弦者，悬饮内痛。
病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤方芫花（熬）甘遂大戟各等分右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
倪海厦金匮要略笔记（一八0）痰饮欬嗽病脉证并治第十二水
在五脏的症状
【原文】水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
这个条辨，如水在脏，如水在肝脏，水在心脏，水在脾脏，水在肺脏，水在肾脏，我们怎么去区分他。
“水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮”，就是水在心脏的下方，心下就是胃脘的地方，胃脘这个地方很硬。
为什么恶水不欲饮？因为里面已经有水在里面了，所以，不想喝水。
水在心，就是茯苓杏仁甘草汤证，一共三味药，就可以把水在心下去掉。
“水在肺，吐涎沫，欲饮水”水如果是肺里面，常常会吐一些白泡沫的痰出来，而且还口渴，又想喝水，这个就是肺里面有水。
这是按照症状来区分。
“水在脾，少气身重”如果水在脾脏，脾管的是少腹，脾脏如果有水饮的时候，这个水饮会渗到少腹来，就会感到呼吸很短，腹部都是水，吸气下去被水饮挡到了，这个气就会回逆。
脾主肌肉，所以水饮就会渗到肌肉里面去，就会感到身重。
“水在肝，胁下支满，嚏而痛”如果水在肝，胸胁苦满，打喷嚏而痛，就知道水在肝。
“水在肾，心下悸”如果水在肾，心下会产生悸动，心下就是胃脘的地方，也就是胃脘这个地方会产生动悸。
这是按照不同的部位，产生不同的症状，我们就可以判定水在什么地方。
例如象心下悸，就可以苓桂甘草汤或者是五苓散，如胁下支满，我们用小柴胡汤，知道水在那里，重用半夏，水在脾，身体重，我们可以用桂枝汤加点白术茯苓一点利水的药就可以了。