蜂蛰伤与血液净化

蜂蛰伤的学习 刻不容缓！
定义
蜂蜇伤是被蜂（蜜蜂，大黄蜂，马蜂）蜇
伤后出现局部和系统中毒症状，如不及时抢救，
常可危及生命，医护人员积极防范，悉心护理 是提高治愈率的重要因素。
蜂毒的构成
临床表现
1 2 过敏反应 溶血性贫血、肌溶解 急性肝衰竭 急性肾衰竭 神经系统并发症 心脏损害
3
4 5 6
蜂蜇伤的临床表现
对流 吸附
置换
大分子蛋白 （MW>50000）
不同溶质特性与血液净化模式选择
毒物特性 分布容积小、分子量小、水溶性 、蛋白结合率低 分布容积小，中等分子量、水溶 性、蛋白结合率低 分布容积小，分子量较大、脂溶 性、蛋白结合率较高 分布容积小、分子量很大、蛋白 结合率很高的毒物或引起明显血 管内溶血、高铁血红蛋白血症 血液净化方式 血液透析或血液滤过 血液滤过 血液灌流 血浆置换
胶体渗出 性溶血
细胞内渗透压降低
蜂蜇伤的临床表现
急性肝衰竭
※
百度文库
蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期
产生大量特异性抗体， 充斥门脉血
※
抗原抗体共价结合形成免疫复合物， 并在肝细胞血窦面大量沉积
※ 通过激活补体，在血小板、中性粒
细胞及其他免疫细胞参与下，导致
肝细胞出血性坏死，破坏大量肝细胞， 形成原发性损伤
蜂蜇伤的临床表现
有很强的溶血作用，参与炎症反应 引起变态反应、炎症反应；引起平滑肌、横纹肌紧张收缩，使皮肤 产生痛感；可直接扩张血管、血压下降等
是一种神经递质，在外周是强血管收缩剂和平滑肌收缩剂。
溶血后…
游离血红蛋白和高铁血红蛋白 ---分子量67KD
抗原抗体免疫复合物 ---大分子物质
※
急性肝衰竭
蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期
过敏反应
•发生在蜂蜇后数分 钟到几个小时内， 是死亡主要原因之 一
皮肤荨麻疹、 喉头水肿、 呼吸困难、 心率增速、 恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等
严重者出现 过敏性休克， 导致呼吸循 环衰竭
蜂蜇伤的临床表现
溶血性贫血
蜂 毒 溶 血 毒 肽
细胞内的胶体大量渗出
•蜂毒的主要成分，其溶血作用很强， •在极低的浓度(1／10 000)下，就能产生溶血作用
}
“ 大份子”
1,000
500
10 0 50 10 5 0
• Vitamin B12 (1,355) “ 中份子” • Aluminum/Desferoxamine Complex (700) • Glucose (180) Acid (168) • Uric • Creatinine (113) • Phosphate (80) • Urea (60) “ 小份子” • Potassium (35) • Phosphorus (31) • Sodium (23)
局部治疗
药物治疗
• 早期应静脉给予琥珀酸氢可的松100~200 mg或地塞 米松5~10 mg 共3~5 d，既可治疗毒蜂致人体产生 的变态反应，又可提高人体对各种毒素的耐受性， 减轻炎症反应。 • 早期碱化尿液，强化利尿治疗。
血液净化治疗
• 积极治疗溶血、肌溶解所致的急性肾功能衰竭，由于蜂蜇伤后严重的溶血、肌 溶解、少尿，血BUN、Cr急速上升，出现高钾、低钠等电解质紊乱。加之肝脏、 心肌急 性损伤，全身呈现急性炎症状态。患者心血管系统极不稳定。
Return
Effluent
低溶质浓度
高溶质浓度
血液滤过---大部分蜂毒及炎性介质
• 模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式 缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳 定
• 适合分子量小于40 000~50 000 D的物质，尤其 对中分子物质的清除
• 适用于休克或血压不稳定的中毒患者/重症感染 患者/肾衰患者等
治疗策略
血液透析一般用于： 生命体征平稳，仅存肾功能损害
前稀释血液滤过CVVH
The principle ( clearances ) is Convection
Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired
• 运用吸附剂(活性炭或树脂)的吸附作用吸附分子量 113～40 000D的物质；对多种化合物有强大的亲和力， 受蛋白结合率影响小
• 主要适用于中分子物质、小分子环状结构、与脂溶性 或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地 西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠 强、有机磷中毒 、地高辛等 • 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质
治疗策略
血液滤过或CRRT：
出现以下情况要施行该项治疗：
a. 明显循环功能障碍 b. 肾功和/或轻度肝功损害
c. 明显酸碱电解质平衡紊乱
血液滤过透析CVVHDF
(Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration)
The principle ( clearances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate + Replacement Solutions
物质分子量
100,000 50,000
• • •
白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000)
10,000 5,000
份子量 molecular weight, daltons 道尔敦
2 Inflammatory media
Beta Microglobulin (11,800) Inulin (5,200)
肌红蛋白---分子量 17.5KD
Outside
Chemokines 趋化因子 肿瘤坏死 因子---分 子量33KD Histamine 组胺
B细胞或 T细胞
肥大细胞
树突状细胞
Capillary endothelial cells 毛细血管内皮细胞
Vasodilation 血管舒张
血液灌流---毒素、炎性介质、抗原抗体复合物
管腔内压力增高 肾小球滤过受阻
分解为亚铁血红素和珠蛋白 诱发氧自由基形成 清除血管舒张因子NO 小管缺血性损伤
小管上皮细胞脂质过氧化损伤
低血容量或脱水 肾脏缺血 血液重新分布 酸性尿
急性肾衰竭
蜂蜇伤的临床表现
※ 蜂毒明肽、组胺、透明质酸酶都
具有潜在的神经毒性
※蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以诱发
神经系统损伤
八一 建军
陕西“杀人蜂”蛰伤1640人 42人不治 广东云浮也发生“蜂祸”：一名8岁的农村
男孩小文被野蜂蜇伤310针，生命垂危。
• 健康人1次遭10只蜂蜇只引起局部反应 • 受200—300只蜂蜇，可出现心血管紊乱症状 • 同时遭500只蜂蜇，则可因呼吸中枢麻痹及过 敏致死 • 通常把500一l000只蜜蜂蜇伤所注入人体的蜂 毒量当作致死量 • 对蜂毒高敏感的人，1只蜜蜂蜇刺即可引起死 亡
过敏性休克的处理
• 尽快拔除肉眼可见的毒刺，勿挤压毒囊。 • 局部冲洗：蜜蜂、土蜂等蛰伤可选择弱碱性液体， 如2% ~ 3% 碳酸氢钠水、氨水等；胡蜂科类蛰伤， 包括黄蜂、大黄蜂、虎头蜂、竹蜂等，可选择弱酸 性液体，如食醋等。也可直接用清水或生理盐水进 行冲洗。 • 可酌情使用蛇药片碾碎调成糊状外敷于伤处。 • 肿胀明显者可以抬高患肢，24-48小时内给予局部冰 敷。 • 疼痛明显者可考虑使用非甾体类抗炎药局部外用或 口服。
In pre-Dilution Fluids are returning before the
Filter through the pre –Dilution line
血液透析 CVVHD
Dialysate Access
Return
Effluent
Access
P R I S M A
S
Dialysate
急性肾衰竭
是蜂毒中毒的最常 见、最主要的损害
直接损伤肾小管
血管内溶血，横纹 肌溶解及凝血障碍， 破裂红细胞碎片及 肌溶蛋白对肾小管 阻塞和毒性作用可 致肾小管坏死、肾 衰竭
机制
大量红细胞或骨骼肌细胞破坏 游离血红蛋白、肌红蛋白入血 Hb、Myo经肾小球滤过，肾小管内浓度升高
尿液酸性环境下
形成管型阻塞肾小管
产生大量特异性抗体， 充斥门脉血
※
抗原抗体共价结合形成免疫复合物， 并在肝细胞血窦面大量沉积
※ 通过激活补体，在血小板、中性粒
细胞及其他免疫细胞参与下，导致
肝细胞出血性坏死，破坏大量肝细胞， 形成原发性损伤
横纹肌溶解
横纹肌溶解后释放大量的肌 红蛋白，虽然肌红蛋白单体 分子量并不大，但肌红蛋白 往往会多个聚集在一起，形 成大分子物质
蛋白质多肽类
蜂毒明肽
属于是神经毒，可通过血脑屏障，可阻断支配胃肠平滑肌神经抑制 性冲动传导，使胃肠平滑肌兴奋性增高，而呈收缩状态。大剂量可 导致惊厥、抽搐。 对肥大细胞脱颗粒作用很强，使机体组织释放组胺、5-羟色胺产生 炎症反应、过敏反应。 其作用是促进毒液在组织和体内的扩散和渗透
肥大细胞脱 颗粒肽 透明质酸酶 酶类 磷脂酶A2 组织胺 生物胺类 5-羟色胺
脑炎 ※磷脂酶A可以促使神经系统磷脂酶释放 出磷脂碱基蛋白及其他抗原，诱发免疫反
应，导致脑组织损伤
蜂蜇伤的临床表现
蜂毒素抑制心肌线粒体Na—K+ATP酶 活性，导致心肌缺血、缺氧及心律失常
蜂毒素诱发冠状动脉痉挛和继发性的 血栓形成导致急性心肌梗死
心 脏 损 伤
治疗
急诊评估 • 1、迅速评估患者的气道、呼吸、循环及意识状 况。 • 2、评估有无全身过敏反应的表现。 • 3、评估有无脏器受累的表现。 • 4、获取详细病史：包括既往过敏史，特殊病史， 服用药物情况等。
HA330
HA330-II
330
330
188
186
100-50000 D
100-700000 D
治疗策略
血液灌流： 蜂蜇伤后基本血液净化治疗 灌流器选择： 首选：HA330-Ⅱ 或者：HA-330、YTS-180 每日1~2次，持续3天 一次灌流时间：2~3小时
血液透析---蜂毒中的小分子物质
如生物胺类
谢
---LDL(不良胆
谢
欣
赏
细胞吸 附
双 重 免 血 疫吸附 浆 置 换
血液净化技术
是把患者血液
引至体外并通 过一种净化装 置，除去其中 某些致病物质 净化血液 达 到治疗疾病的
目的。它主要
包括血液透析、 血液滤过、血
液透析滤过、
血液灌流、血
蜂蜇伤患者，
需要清除
？
蜂毒的化学成分及致病机理
蜂毒成份分类 成份名称 蜂毒肽 化学结构 26个氨基酸组成的 多肽 分子量2840 18个氨基酸 分子量 1035 11个氨基酸 分子量 1940 结构尚未弄清 分子量 4200044000 分子量1300014000 活性胺化合物, 化学 式5H9N3，分子量 111 一种吲哚衍生物分子 式C10H12N2O5, 分子量292 致病机理 破坏和撕裂任何细胞膜，使细胞内容物泄露，细胞裂解。如溶血、 横纹肌溶解等；抗血小板聚集，延长凝血时间。
持续血液净化治疗
血液净化
血液滤过 （对流）
血液净化
血液透析 （弥散）
血液灌流 （吸附）
缓慢超滤 （超滤）
血浆置换 (高通透性膜)
各种溶质的清除机制
代表物质 小分子溶质 （MW<300） 中分子溶质 （MW500～5000） 小分子蛋白 （MW 5000～50000） 尿素氮、肌苷、氨基酸 VitB12、万古霉素 炎性介质 白蛋白 清除机制 扩散 对流 对流
}
}
前 言
血 细 胞
白细胞 --- 红细胞 ---血 小板
分 子 量 大
血 液
血 浆
分 子 量 小
固醇) 胆固醇 ---IDL ---HD L ( 良 性 -胆固醇) -IgM 单 免疫球蛋白 -重 蛋 -IgG 血 白 白蛋白 -浆 -IgA 内毒素细胞因子、炎 血 置 症介质 胆红素 液灌流 换 维生素 尿素氮 血 血 液滤 肌酸内酰胺 液透 过 糖 析 电解质 水
HA330-Ⅱ树脂血液灌流器的吸附范围
镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、 动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属 肝性脑病、高胆红 素血症，药物毒物 引起的肝损伤。
TNF-a、IL-1、IL-6等
酚类、硫醇、芳香族氨基酸、 假性神经递质，胆红素、胆汁酸等
柱 体 分子
HA330-Ⅱ树脂血液灌流器的吸 附范围
规格型号 HA130 HA230 HA280 树脂装量（ml） 130 230 280 血室容积（ml） 114 146 155 吸附分子量范围 1000-4000 D 500-5000 D 15-30000 D
• 主要通过弥散来清除毒物 • 适用于清除小分子量(<5000D,主要清除500D以下)、 分布容积小(<1 L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白 结合率低(<70~80%)的物质，如甲醇、乙二醇和锂 盐，以及乙酰水杨酸、酒精等
• 可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症
Chest, 2003; 123:577-592