危险工作安全同意书

危险工作安全同意书 Document number：WTWYT-

13.危险工作安全同意书

填表日期：年月日编号：

注本表一式三联，送劳工安全管理部门审批后，分别交存劳工安全管理部门、工作承担部门、填表部门。

心理实验知情同意书

心理学实验知情同意书研究背景介绍: 您即将参加一项由xｘx机构组织的研究，这是为了证明……而进行的研究，它将历时x小时,由于您符合被试的条件，特邀请您参加此项实验。此份知情同意书将会提供一些信息将会帮助您决定是否参与此项研究。您参与此项研究是本着自愿原则,本项研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果那您同意加入此项研究，请详细阅读下列说明: 1.研究目的：(背景意义—相当与于研究的引言) 2.研究过程和方法：（可简写）（包括主要的研究内容，预期的参与人数,过程与期限,后期随访的次数,需要何种操作,告知被试可能分配到实验的不同组别等）３.研究可能的受益：（说明受益是对个人有益还是间接地对社会有益) 通过对您的xxｘx研究,将会得到您的某些心理信息,您也可以……。得出的最终结论将会推动……研究，对社会产生……影响。 4.研究风险与不适(如果该实验对被试会产生身体、心理、社会或者其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险）如:参与该实验，您可能会产生轻度的头晕,您将会得到

与您相关的某方面数据，或者暴露您的敏感信息及情绪，当然我们会对此严格保密。 5．隐私问题：（实验过程中和论文发表的隐私保护) 如果你您决定参与此项研究，您参加实验及实验中的个人资料我们将会严格保密，除非得到您的允许，否则我们不会泄露给第三方。所以为确保实验的真实性,请您务必提供您真实的资料。您的研究资料也会被存放在xxｘ里，仅供研究人员查阅。必要时，政府管理部门或者伦理审查委员会的成员按规定可以在本研究机构查阅您的个人资料。对于本实验的相关机密信息,您也必须遵守保密原则，不能将某些信息泄露给第三方。 6.费用和补偿如果您参与此项研究，将会获得xx元的报酬。如果因为参与研究而受到伤害，您可以获得相应的补偿，我们也会提供免费的治疗。 7.自由退出：作为被试，您可以随时了解与本研究相关的信息资料和研究进展,自愿决定是否继续参与实验。参加过程中，无论是否发生伤害，或是否严重,您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的权益也不会因此受到影响。参与实验期间,如果因为您没有遵守研究计划，或者发

生物安全知情同意书

生物安全知情同意书同志: 为加强临床实验室生物安全管理,保护实验室工作人员和公众健康,根据《江苏省临床实验室生物安全管理规范（试行）》的要求，在您决定是否参加这项工作之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项工作可能给您带来的风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请该科室负责人给予解释，帮助您做出决定。一、您要从事的工作可能会有如下风险： ①、由于玻璃器皿的破裂、喷溅等原因导致感染性物质泄漏、针刺伤，可能会感染：艾滋病病毒、梅毒、乙肝病毒、丙肝病毒、结核杆菌、炭疽杆菌等传染性致病微生物； ②、由于实验操作、离心机离心过程中产生的气溶胶，可能会感染：结核杆菌、嗜血杆菌、布氏杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯菌等及各种呼吸道病毒； ③、您所在的实验室有可能接触强酸、强碱、化工原料等，操作不慎会导致皮肤、眼睛等部位的伤害或对人身有一定的致癌性； ④、由于实验室使用高压锅等压力容器，操作不当可能会导致压力容器爆炸造成人身的伤亡； ⑤、由于实验室拥有众多的电器设备，使用不当会发生触电事故；二、哪些人不宜参加此项工作： ①、基础体质太弱、患有免疫系统疾病或先天性免疫缺陷的人员。 ②、患有结核、肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病的人员。 ③、患有精神系统疾病或有心理障碍者。 ④、妊娠期的工作人员。三、如果您愿意从事此项工作，必须遵守如下规定，否则后果自负 ①、严格遵守国家有关实验室生物安全的法律、法规； ②、遵守本医院制定的各项规章制度； ③、遵守并严格执行微生物实验室制定的生物安全手册； ④、严格按照本实验室制定的SOP文件进行相关的实验和操作； ⑤、按照医院生物安全委员会的要求进行相关的体检和计划免疫；可以自愿选择是否从事此项工作或中途退出是否从事此项工作完全取决于您的自愿。您可以拒绝从事此项工作，或在工作过程中的任何时间退出。四、同意声明我已经阅读了上述有关此项工作的性质和可能存在的风险介绍，我提出的所

知情同意书

知情同意书模板知情同意书分为两部分。第一部分患者须知内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中

途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。受试者签字(印刷体) (手写体) 日期受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；

心理辅导知情同意书

心理辅导知情同意书为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访学生和心理辅导老师的利益，保证心理辅导的顺利进行，就心理辅导基本原则、来访学生和心理辅导老师的责任和义务做如下说明：一、咨询说明 1. 咨询保密原则：保密是心理辅导的工作原则之一。来访学生的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访学生的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访学生是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。但下述几种情况除外：（1）来访学生出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访学生的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访学生，心理辅导老师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访学生的个人化信息。 2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访学生的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理辅导中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3. 如果心理辅导中心或心理心理辅导老师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访学生同意。 4. 每次会谈时间一般为40分钟。会谈次数由来访学生和心理辅导老师协商，双方严格遵守。 5.心理辅导不能代替药物治疗，请来访学生严格按照医嘱进行药物使用。 6.心理辅导机构及心理辅导老师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家长的告知义务，不承担其他责任。对由于来访学生及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。二、来访学生的权利和义务 1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向心理辅导老师表露自己，不掩饰或伪装。 2. 自愿。来访学生有权决定中止或结束咨询，可以自主选择心理辅导老师，与心理辅导老师协商修正咨询的方向及方法。 3. 自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待心理辅导老师帮你做决定。 4. 尊重心理辅导老师。 5. 坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就解决所有问题。

住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

住院患者知情同意书范例尊敬的XX患者欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。二患者义务遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四风险共担疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。六您的委员托书我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。七生活护理责任您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。

心理咨询知情同意书(简约版)

心理咨询知情同意书（简约版）尊敬的来访者：您好！欢迎您来到**心理咨询中心接受心理咨询服务。心理咨询是心理咨询师与来访者之间建立的一种专业助人关系，其目的是使来访者从咨询师提供的专业服务中获益。我们希望通过知情同意的过程，让您对心理咨询有更好的理解、更顺利地进入心理咨询的过程。为保证心理咨询顺利进行，维护来访者和心理咨询师的权利与义务。 1. 关于保密和保密例外情况 1.1保密心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开。 1.2保密例外 1）经过来访者同意可以泄露的2）来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全3）来访者自身正在遭受虐待4）来访者具有违反我国法律法规行为，咨询师作为公民不举报则可能被判定为违法犯罪时 5）若来访者患有精神分裂症、精神障碍等严重精神疾病，导致自知力不完整需要住院治疗时，咨询师会告知监护人有关来访者的评估信息和严重程度信息。 2. 收费 2.1咨询收费是根据咨询师的资历有所不同，个人咨询的一般面谈时间是每次50分钟，每星期1-2次。 2.2咨询效果是咨询双方共同努力的结果，付费是来访者对本次咨询的重视以及咨询师专业工作投入的体现。 3. 时间 3.1咨询会准点开始，准点结束；弹性波动时间不会超过5分钟。 3.2如果来访者/咨询师因故取消预约的，至少在咨询前12个小时通知对方。 4. 咨询关系 4.1咨询关系是促进咨询工作有效开展的主要条件，如果对咨询师产生对咨询进程有影响的情感，请主动告知公司工作人员介入处理。 4.2某些咨询过程中有可能会让来访者感受到种种痛苦，就如医生对伤口的治疗，需要把伤口消毒一样，自然会带来某些疼痛，这需要得到来访者的配合、谅解、支持和授权。 4.3咨询师将会在自己专业能力范围内，尽最大努力为来访者提供咨询服务。若来访者或心理咨询师感觉咨询效果不佳，可协商转介给上级咨询师或者其他适合的心理咨询和治疗机构。来访者若想转介至其他心理咨询师，应先结束与当前心理咨询师的咨询关系。 4.4 为保证咨询顺利有效的进行，根据心理咨询的专业设置，非咨询时间咨询师和来访者是不联系的。

新生儿安全知情同意书

渝北区妇幼保健院新生儿安全知情同意书尊敬的产妇及家属：真诚地欢迎您们来到我院产科病房！我们全体医护人员将尽心尽力地为您们服务。在您住院过程中，为了保障您们宝贝（新生儿）的安全，特告知如下： 1、您们的宝贝（新生儿）在住院期间需24 小时留陪护人员，且每名婴儿至少需留一名陪护人员。 2、您们的宝贝（新生儿）在早上洗澡和/或游泳的时候，我们的工作人员需抱走您们的宝贝（新生儿），期间必须由您们的一名陪护人员全程陪同宝贝（新生儿）进入婴儿洗澡间。 3、当您们的宝贝（新生儿）需要进行检查、治疗时，我们医务人员必须首先向您们证明医务人员身份，并说明抱走宝贝（新生儿）原因后方可将婴儿抱走，请您们积极配合，并由一名您们的陪护人员全程陪同。 4、为保障您们的宝贝（新生儿）的安全，除宝贝（新生儿）喂养时可与母亲同床外，其余时间应睡在专用的婴儿床上，以免发生宝贝（新生儿）坠床、受压或窒息等意外。 5、为了避免交叉感染的发生，在母婴同室区拒绝亲属（特别是儿童）探视宝贝（新生儿）。 6、冬天请不要使用热水袋或热水瓶给宝贝（新生儿）保暖，以免发生烫伤。 7、新生儿喂养后给予侧卧位，（面朝家长）防止吐奶、窒息。医务人员签名_______________ _______年_______月_____日______时_____分医务人员已详细向我（们）告知以上宝贝（新生儿）安全保障措施，我（们）已充分理解，并愿意配合医务人员保障宝贝（新生儿）的安全。若因我们违反上述安全注意义务，导致宝贝（新生儿）人身伤害或其它一切不良后果，由我（们）承担全部责任。产妇或家属签名：_________________ ______年_____月______日______时_______分

知情同意书范本

请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改（范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分）知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。一. 医疗新技术项目情况介绍（1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于新技术的临床推广或应用或证实）（2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍（3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。研究概况（）（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。（本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。）主要研究内容（）过程与期限（）如果参加研究将需要做以下工作：

A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。治疗后第天：您应治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。关于饮食、生活起居有如下规定：您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。（4）列出排除（不宜参加）标准（5）参加研究可能的风险和不适、不方便所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。）如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。）您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。（6）有关费用（说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担费

(完整word版)线雕知情同意书

线雕术知情同意书尊敬的顾客朋友：您好！请您在接受治疗前认真阅读以下内容： 1.项目介绍：线雕术采用的是一种可吸收的高分子蛋白线，根据人体医学的立体架构原理，运用4D交错植入方式，采用多方位、多点将蛋白线植入皮下筋膜层，能够牢牢支撑皮肤组织，提升松弛的面部组织，同进能够增强皮肤弹性，促进皮肤真皮层的胶原及弹性蛋白合成，并瞬间大量建立肌肤中的心血管通道，促进血液及淋巴循环,稳定、恒定细胞整体代谢，紧致、美白、减少斑点、色素沉积、改善肤质，让老化下垂的肌肤瞬间达到拉提、紧致、嫩肤的效果。 2.适应人群：适应于皮肤松弛下垂、凹陷、皮肤暗淡等任何年龄人群。注：不适合用于重度皮肤松弛下垂患者。 3.治疗周期：效果维持时间因个体差异会稍有不同，平均可达到2年以上的成效。如果想效果保持的更持久，可于8-12个月后，局部加强一次，也可根据不同皮肤情况，按医生交代的时间进行治疗。 4.治疗前应排除以上禁忌症: 1）孕期、哺乳期 2）有严重的糖尿病，高血压，及心血管、血液、免疫系统疾病 3）特殊过敏体质及特殊家族遗传疾病者 4）白癜风及怀疑有皮肤癌者

5）治疗区有严重的皮肤感染者 6）治疗区曾注射过不明药物者 7）有心理障碍和精神异常，对治疗效果存有不现实期望者 5.治疗时有轻微痛感，需外敷麻药膏或局麻后治疗。治疗后可能有红肿、皮下出血、淤青等症状，通知时间短暂，不需要治疗可自行缓解消退。极少数人可能会出现紫癜、水肿或色素改变，如有发生，请及时配合医生做相应治疗。 6.治疗后注意事项： 1）治疗后24小时皮肤不沾水，一周内宜用低温水柔和清洁皮肤，建议平时使用保湿及防晒护肤品，不用刺激性化妆品，不做皮肤按摩，不蒸桑拿，热敷等，谨防感染。 2）一周内不吃辛辣刺激性食物，不喝酒。 3）三周之后方可进行激光或其他注射性材料治疗等。 7.治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，照片属于图片类病历，供存档用，医院将保护患者隐私，如果院方选作学术交流或刊用时必须征得本人同意。 8.补充内容：患者签字：医师签字：年月日年月日

安全告知书(范本)

=-外委工程安全告知记录告知时间：年月日时分至月日时分 NO：工程名称项目所在部门专业人员告知地址现场承包单位一、整体安全告知 1.所有施工人员必须进行现场安全知识和本次交底内容的培训并考试合格，佩戴安全培训合格证件才能工作。 2.只能在允许的工作地点和范围内工作，未经允许不得进入其他场所和进行其他工作，严禁跨越现场的安全围栏、警示绳等，未经允许严禁进入警示区域。 3.在现场设置安全监护人员，现场工作必须在监护人员的监护下工作，工作人员必须服从监护人员的监护。 4.在接到公司发出的安全、质量、文明检查整改通知后，应立即组织整改，并将整改情况及时反馈。 5.进入现场应着工装，严禁穿拖鞋、凉鞋、短裤、背心、T恤等衣物。 6.进入施工现场必须正确佩戴安全帽，高处作业（距下面垂直作业面两米）扎好安全带，并悬挂在上方牢固可靠处。高空作业使用的工器具必须系好安全绳，工具和螺栓必须放到工具包内。 7.特种作业人员必须持证上岗，严禁非电工接拆电源，每次作业前应对电动工具及电源线进行检查； 8.现场搭设的脚手架符合安全规定，严禁使用单板，所有架板必须绑扎牢固，经管理人员验收合格后挂牌使用。 9.现场使用的各种电动工具必须经检验合格，绝缘完整无损，电线无破损，保护设施完好，不合格的工具不允许带进现场。 10.使用角向磨光机、无齿锯、电钻和火焊等操作人员必须戴保护眼镜；使用转动工具严禁戴手套 11.使用电气焊时，电焊机外壳应按规定接地线，氧气、乙炔瓶应按有关规定存放，氧气瓶与乙炔瓶放置安全距离不得小于8m。 12.使用磨光机等电动工具应戴好绝缘手套、防护眼镜等必要物品； 13.连接电动机械及电动工具的电气回路应单独设开关或插座，装设漏保，金属外壳应接地； 14.夜间工作必须有充足照明。 15.每次下班时检查工器具，停电后方可离开。 16.施工现场的安全施工设施、文明施工设施及消防设施严禁乱拆乱动；施工人员应有成品保护意识，严禁乱拆、乱拿和乱涂乱抹。 17.现场使用的易燃、易爆物品要遵循有关管理规定，严禁随意放于施工现场。 18.现场动火作业区配备足够的消防器材，并请保卫人员现场监督。 19.进入现场不得吸烟，不得随意停放车辆。 20.工作现场应随时保持清洁，物品、工具摆放整齐，做到三无（无垃圾、无积水、无油迹）、三齐（材料摆放整齐、施工机械存放整齐、管线电缆布置整齐）、三不乱（电线不乱拉、管材不乱放、杂物不乱丢），工完、料净、场地清。 21.现场材料堆放不得妨碍交通和施工，标志清晰齐全。 22.成品与半成品应分别放置，放置应有顺序，严格按照定置管理规定进行。 23.违反上述规定，每发现一人次考核50-500元。

临床试验知情同意书的设计规程及范例

临床试验知情同意书的设计规范及范例临床试验知情同意书分“知情告知”与“同意签字”两部分，其设计应符合完全告知、充分理解、自主选择的原则，必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料。临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。临床试验中保证受试者权益的主要措施之一就是知情同意。知情同意书（in formed con se nt form ）是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。 1、设计依据根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS的“人体生物医学研究国际伦理指南”，国家食品药品监督管理局（SFDA “药物临床试验质量管理规范”以及临床试验方案进行设计。 2、设计原则符合“完全告知”的原则。采用受试者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”，“自主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示受试者放弃他们获得赔偿权利的文字，或必须举证研究者的疏忽或技术缺陷才能索取免费医疗或赔偿的说明。 3、知情同意书格式页眉和页脚：页眉左侧为试验项目名称，右侧为知情同意书版本日期；页脚为当前页码和总页码。知情同意书分“知情”与“同意”两部分，前者为“知情告知”（必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料），后者为“同意签字”。临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。筛选时发现不合格（医学方面的原因）的研究对象，应给予有帮助的参考意见、任何必要的和有用的治疗或推荐到其它部门就诊。知情同意书一式两份，受试者保存其副本

家长知情同意书

知情同意书的撰写要求总体要求： 1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；语句短小精炼，避免长句。 2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。 3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。 4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂，且保持与原文内容的一致性。 5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。 6.避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言。 7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。 8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。 9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。

知情同意书模板受试者（家长）须知尊敬的女士/先生：我们将要开展一项XXX临床试验（研究题目），您可能符合该项试验的入组条件，因此，我们邀请您参加该项试验，该试验的申办方是××，主要研究者是××，本中心的主要研究者是××。本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项，同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。本份知情同意书可能包含一些您不理解的词语或信息，请一定咨询您的研究医生，您将得到回答直到您满意。做决定前，您可以将未签字的知情同意书带回家考虑或与您的家人、朋友或任何您选择的对象商量。如果您决定参加本研究，请您在这份知情同意书上签名和签署日期。您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。 1.试验背景说明：（1）. 简要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法，试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。（2）. 对于本试验使用的（包括对照）药物或医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是试验性的，并对“试验性”进行说明，例如，“试验性”指本试验的药物、器械仍处于试验阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。（3）. 对试验用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“试验药物”、“试验步骤”、“试验过程”等。 2.试验目的评价/探索××药物治疗××疾病的安全性及有效性说明：试验目的的表述应与方案中的试验目的相一致，尽可能用通俗易懂的语言表达。 3.参加研究/试验所要满足的条件简要描述本项试验受试人群的特点。说明：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准，避免照搬方案。4.研究/试验的人数

病原微生物实验室生物安全知情同意书

XXXXXX医院检验科生物安全知情同意书同志: 为加强临床实验室生物安全管理,保护实验室工作人员和公众健康,根据《临床实验室生物安全管理规范（试行）》的要求，在您决定是否参加这项工作之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项工作可能给您带来的风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请该科室负责人给予解释，帮助您做出决定。一、您要从事的工作可能会有如下风险： ①、由于玻璃器皿的破裂、喷溅等原因导致感染性物质泄漏、针刺伤，可能会感染：艾滋病病毒、梅毒、乙肝病毒、丙肝病毒、结核杆菌、炭疽杆菌等传染性致病微生物； ②、由于实验操作、离心机离心过程中产生的气溶胶，可能会感染：结核杆菌、嗜血杆菌、布氏杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯菌等及各种呼吸道病毒； ③、您所在的实验室有可能接触强酸、强碱、化工原料等，操作不慎会导致皮肤、眼睛等部位的伤害或对人身有一定的致癌性； ④、由于实验室使用高压锅等压力容器，操作不当可能会导致压力容器爆炸造成人身的伤亡； ⑤、由于实验室拥有众多的电器设备，使用不当会发生触电事故；二、哪些人不宜参加此项工作： ①、基础体质太弱、患有免疫系统疾病或先天性免疫缺陷的人员。 ②、患有结核、肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病的人员。 ③、患有精神系统疾病或有心理障碍者。 ④、妊娠期的工作人员。三、如果您愿意从事此项工作，必须遵守如下规定，否则后果自负 ①、严格遵守国家有关实验室生物安全的法律、法规； ②、遵守本医院制定的各项规章制度； ③、遵守并严格执行微生物实验室制定的生物安全手册；

④、严格按照本实验室制定的SOP文件进行相关的实验和操作； ⑤、按照医院生物安全委员会的要求进行相关的体检和计划免疫；可以自愿选择是否从事此项工作或中途退出是否从事此项工作完全取决于您的自愿。您可以拒绝从事此项工作，或在工作过程中的任何时间退出。四、同意声明我已经阅读了上述有关此项工作的性质和可能存在的风险介绍，我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道从事此项工作可能产生的风险。我从事此项工作是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。最后，我决定同意从事此项工作。知情同意签名：知情同意者联系电话：日期：年月日五、科室负责人声明：我确认已向该工作人员介绍了此项工作的详细情况，包括其权力以及可能存在的风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。科室负责人签名：科室负责人电话：日期：年月日

心理咨询知情同意书(上传)

心理咨询知情同意书为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：一、咨询说明 1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。 2.为了方便后续的跟踪咨询服务，如需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案时，希望来访者配合。这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。 4.每次会谈时间一般为1小时，首次1.5小时。会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。二、来访者的权利和义务 1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。 2.自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。 3.自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。 4.尊重咨询师。

5.坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。 6. 遵守约定的咨询时间。三、咨询师的权利和义务 1. 真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。 2. 保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3.尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。 4.当咨询师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。 5.避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且不在咨询之外与来访者进行咨询性质的面谈。四、咨询费用网络或电话咨询每1小时元，面询每1小时元，或者可以根据师的建议，一次预付一个阶段的咨询费用，逐次扣减。咨询费用原则上是预先付费，可以是现金，也可以通过银行汇款。五、预约取消政策若咨询师失约或未能在24小时前通知取消预约，咨询师须根据来访者的意愿退还本次咨询的全部费用或增加1次咨询时间；如果来访者失约或未能在24小时前通知取消预约，来访者需要同样支付本次咨询的全部费用。六、双方承诺我已经读完本《心理咨询知情同意书》，愿意与咨询师∕来访者建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。在紧急情况下，可拨打24小时希望热线：4001619995。或前住当地最近的医院或咨询机构。来访者委托的紧急联系人：联系方式：与来访者的关系：来访者：日期：咨询师：日期：

知情同意书

知情同意书为增进员工风险意识，现将岗位风险做如下说明，请知悉，参照执行。微生物岗位风险： HIV存在于感染人的血液、精液、唾液、泪液、尿液、脑脊液、羊水、乳汁、宫颈分泌物和组织中，处理任何污染有血液的标本时都要采用有关血液和体液的预防措施。检测人员感染HIV的危险主要是通过接触感染者的血液，在处理其他体液如粪便、唾液、尿液、泪液、呕吐物及人乳汁时，也应小心谨慎，要戴上手套。在实验室中，皮肤（尤其是有擦伤、割伤、剥脱、皮炎或其他损伤存在时）和眼晴、鼻子、口腔的粘膜被认为是入侵的可能通道。是否通过呼吸道感染尚不清楚。应当考虑在实验室中是否有必要使用锐利器材。应当小心使用和恰当丢弃针头、锐利的器具、碎玻璃及其他锐利物品。对来自所有人的血液的临床标本、体液和组织的操作都严格遵循BSL-2标准，采用规范的操作，安全控制设备和设施。结核杆菌可出现在痰液、胃灌洗液、脑脊液、小便和一系列组织的破伤部位。暴露于实验中产生的传染性气溶胶是主要的危险。结核杆菌在热固定的涂片上仍能生存，在准备冻存和进行液体培养操作时，容易产生气溶胶。因为很小剂量（如ID50<10细菌）的结核杆菌就能引起人的感染，所以从已知或可疑病例中收集的痰液和其他临床标本应被视为潜在的感染危险，并采取相应的预防措施。生物安全 2级操作规程，安全控制装置和设施。对临床标本进行操作时，如准备抗酸染色涂片，要防止产生气溶胶。所有能引起气溶胶产生的操作必须在1级或2级生物安全柜中进行。

霍乱弧菌主要来自霍乱弧菌提取液的摄入和胃肠道外意外接种对培养物或有潜在传染性的标本进行操作时，要执行生物安全2级操作，使用安全控制装置和设施。虽然已经有了霍乱疫苗，但是不推荐在实验人员中常规接种。理化岗位： 1.急性中毒急性中毒是指短时间内受到大剂量的有毒物质的侵蚀而对身体造成损害。窒息窒息是指人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧而引起的组织细胞功能紊乱和形态结构损伤的病理状态。麻醉作用由于接触高浓度的某些化学药品导致中枢神经抑制而引起头昏，头晕，头痛或昏迷的症状。全身中毒全身中毒是化学药品直接破坏肌体组织而引起。过敏和刺激作用重复接触某一化学药品引起过敏，化学药品对皮肤、眼睛及呼吸系统刺激后发生化学反应，引起炎症。 2. 慢性中毒慢性中毒慢性中毒是指毒物在不引起急性中毒的剂量条件下，长期反复进入机体而出现的中毒状态或疾病状态，这种伤害通常是难以治愈的。致癌作用致癌性指慢性毒性导致癌症，如砷、石棉、氯甲醚可导致肺癌；苯引起再生障碍性贫血；氯乙烯单体引起肝癌。

住院患者知情同意书范例

(完整版)心理实验知情同意书

心理学实验知情同意书研究背景介绍：您即将参加一项由xxx机构组织的研究，这是为了证明……而进行的研究，它将历时x小时，由于您符合被试的条件，特邀请您参加此项实验。此份知情同意书将会提供一些信息将会帮助您决定是否参与此项研究。您参与此项研究是本着自愿原则，本项研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果那您同意加入此项研究，请详细阅读下列说明： 1.研究目的：（背景意义—相当与于研究的引言） 2．研究过程和方法：（可简写）（包括主要的研究内容，预期的参与人数，过程与期限，后期随访的次数，需要何种操作，告知被试可能分配到实验的不同组别等） 3.研究可能的受益：（说明受益是对个人有益还是间接地对社会有益）通过对您的xxxx研究，将会得到您的某些心理信息，您也可以……。得出的最终结论将会推动……研究，对社会产生……影响。 4.研究风险与不适（如果该实验对被试会产生身体、心理、社会或者其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险）

如：参与该实验，您可能会产生轻度的头晕，您将会得到与您相关的某方面数据，或者暴露您的敏感信息及情绪，当然我们会对此严格保密。 5．隐私问题：（实验过程中和论文发表的隐私保护）如果你您决定参与此项研究，您参加实验及实验中的个人资料我们将会严格保密，除非得到您的允许，否则我们不会泄露给第三方。所以为确保实验的真实性，请您务必提供您真实的资料。您的研究资料也会被存放在xxx里，仅供研究人员查阅。必要时，政府管理部门或者伦理审查委员会的成员按规定可以在本研究机构查阅您的个人资料。对于本实验的相关机密信息，您也必须遵守保密原则，不能将某些信息泄露给第三方。 6.费用和补偿如果您参与此项研究，将会获得xx元的报酬。如果因为参与研究而受到伤害，您可以获得相应的补偿，我们也会提供免费的治疗。 7.自由退出：作为被试，您可以随时了解与本研究相关的信息资料和研究进展，自愿决定是否继续参与实验。参加过程中，无论是否发生伤害，或是否严重，您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的权益也不会因此受到影响。

2018年春节节前安全告知书

2018年春节节前安全告知书春节是我国人民的传统节日。俗话说：“有钱没钱回家过年。”如何过一个欢乐、祥和、文明的春节，是社会关注的焦点。对于企业来说，人员流动性大，节前员工的心理躁动容易滋生各种安全隐患，因此，我分厂安委会要求各部门做好以下几点部署：一、各部门提前做好值班安排。节假日值班必须配备值班人员，值班人员以及相关管理人员在放假期间电话保持24小时畅通，提前做好预防紧急事故评估与交流。二、各部门放假前必须对所负责的工作区域进行安全隐患排查。主管、班长、EHS专员联合排查，发现安全隐患立即整改，保证节前各环节安全无隐患。三、各部门根据生产安排必须召开全员节前安全教育培训会。根据生产安排，及时召开节前安全教育培训会，加强管控生产安全，做好人员流动性摸底，充分尊重员工诉求并做好相应安排。以下是春节期间安全注意事项：（1）交通安全春节期间出行多，无论选择什么方式出行，都必须把安全放在首位。如果乘车，则要严格遵守乘车秩序，远离带病行驶的危车，不坐没有正规营运手续的黑车、不上超员的车辆；上车不挤不抢不起哄，乘车不携带违禁物品，不干扰司乘人员的正常工作。如果驾车出行，则要认真遵守行车纪律和交通规则，不酒驾：做到“喝酒不开车，开车不喝酒”，不违章驾驶，不开"英雄"车、斗气车。如果不乘坐机动车辆，则要注意交通信号和警示标志，注意路况，观察过往车辆，保证自身安全。（2）饮食安全春节期间，"吃"比任何时候都显得重要。不仅开销大、档次高、花样多，而且频度高、名目杂、说道。此时，要特别注意吃得要科学，饭菜要认真调剂，营养要合理搭配，防止出现偏食，造成浪费或导致营养不良；吃得要文明，不毫无节制、不暴饮暴食，不食用国家明令保护的动物食品；吃得要卫生，不采购假冒伪劣食品，不食用过期食品，少吃生冷食品，不到卫生条件不好的餐馆就餐。（3）娱乐安全春节假期长，不仅可供玩的时间充裕，而且名目繁多。特别是此时的人们极易放松警惕，所以，春节期间，"玩"的安全工作尤为重要。玩要有"节"。不去不该去的场所，不沾不该玩的东西，保证玩的内容合法、健康。玩要有"度"。燃放烟花爆竹要遵守当地政府的规定，不违规、少扰民、控规模、减污染；玩牌不参赌，上网、玩游戏不影响他人休息，不影响自我健康。到大型娱乐场所去玩，更要保证人、财、物安全，做到万无一失。