多发性骨髓瘤的诊断和治疗
多发性骨髓瘤的诊断和治疗
导读近年来，我国多发性骨髓瘤的发病率出现了逐年上升的趋势，其发病年龄也较之前有所提，所以需要对此疾病进行一定的认识，对临床工作有一定的知道帮助。
多发性骨髓瘤(MM)是血液系统中常见的恶性肿瘤，中老年人多发，有些患者的骨质被异常增生的骨髓瘤细胞破坏，从而使患者出现骨痛的情况，严重的甚至会导致患者骨折，所以在骨科临床工作中也是常有遇到，需要明确予以诊断。其主要特征就是患者的血清或者尿液中出现了过量的单克隆免疫球蛋白或者单克隆免疫球蛋白的片段，导致患者的相关器官或者组织发生严重的损伤。
近年来，我国多发性骨髓瘤的发病率出现了逐年上升的趋势，其发病年龄也较之前有所提，所以需要对此疾病进行一定的认识，对临床工作有一定的知道帮助。
发病机理及临床表现
本病的病因尚不完全清楚，流行病学调查显示，可能与电离辐射、遗传因素、基因突变、病毒感染、环境变化等有关。有关MM的发病机制或机理存在多种假设和学说，而核心基本为骨髓中浆细胞恶变为原始浆细胞，恶变的浆细胞克隆性倍增，同时分泌异常球蛋白，最终发展为骨髓瘤。多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。其主要临床症状多表现有骨痛、骨骼变形和病理骨折、贫血及皮肤、肾功能损害、反复细菌病毒感染、高尿酸血症、高粘滞血症、高钙血症、神经系统损害如肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退等、舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位淀粉样变性、肝脾淋巴结肿大等。
诊断依据标准
最初诊断MM主要根据临床表现及细胞组织等形态学检查。随着检测方法进步，免疫组化、流式细胞检查、细胞遗传学及基因学方法，逐步应用于MM的诊断。根据世界卫生组织的诊断标准，符合主要指标当中的1条和（或）次要当中的1条即可明确诊断。
主要指标：
（1）骨髓中原始浆细胞在骨髓中明显增多（＞30%）。
（2）取骨髓组织进行活检及病理确诊有浆细胞浸润证据。
（3）单克隆的异常免疫球蛋白蛋白（M蛋白）检出。
次要指标：
（1）骨髓中原始浆细胞增多，在10%～30%。
（2）血清中检出异常免疫球蛋白，但异常球蛋白量低于主要指标。
（3）出现相关性骨骼病变。
（4）血清中正常免疫球蛋白含量降低，免疫球蛋白G＜6000mg/L；免疫球蛋白M＜500mg/L；免疫球蛋白A＜1000mg/L。而骨髓活检病理是最主要的诊断依据。
治疗方法
多发性骨髓瘤属难治性恶性肿瘤，目前尚无完全治愈的方法，需进行全身化疗/放疗和支持治疗，主要治疗方法如下。
（1）药物治疗
目前临床上主要仍以化学治疗为主。主要有蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、烷化剂、其他新药及中药应用等治疗方案。
蛋白酶抑制剂常用的有：
1）Ninlaro是一类蛋白酶体抑制剂抗癌药物，常与来那度胺及地塞米松合用，用于其它药物失败的MM患者，可能存在呕吐.、腹泻、血小板减少、周围神经病变等不良反应。
2）Darzalex(daratumumah)注射剂是FDA批准的首个用于治疗MM的单克隆抗体，能抑制肿瘤细胞生长，适用于接受过至少3种药物治疗的MM患者，可能存在疲劳、恶心、背痛、上呼吸道感染等不良反应。
3）Emplioiti(elotuzumah)是FDA批准的第2个用于治疗MM的单克隆抗体，通过激活NK细胞杀死瘤细胞，该药与来那度胺和地塞米松联用治疗接受过13种药物治疗的MM患者，可能存在疲劳、腹泻、发热.、周围神经病变等不良反应。免疫调节剂，有泊玛度胺等，其是第3代免疫调节剂，具有免疫调节、抗血管生成和杀伤肿瘤细胞活性，适合于MM进展期和平台期的治疗，存在胃肠道反应、皮疹.、神经病变等不良反应；烷化剂，有苯达莫司汀等，为治疗MM的一线和二线用药，其常联合泼尼松治疗MM；
4）其他新药，如抗CS-1、HDAC抑制剂.、Pi3K/AKT/mT0R抑制剂、BTK抑制剂等一系列新药目前均在进行不同阶段的临床试验，有良好的疗效，当然副作用也是比较明显的；
5）中药治疗，多发性骨髓瘤属中医“骨痹”、“骨蚀、“虚劳”等范畴，病机关键在于虚、瘀、痰、热，以肾虚为本，中医治疗根据化疗阶段实行分期治疗，即化疗前期予解毒化痰止痛，化疗期予健脾益气、和胃止吐、益肾护髓，化疗间歇期予健脾益肾补髓兼清毒邪等。
（2）减症或姑息治疗
在临床治疗中，当患者出现不同症状并发症时，应当对症及紧急处理治疗，若出现高钙血症症可选用唑来膦酸、泼尼松等治疗；如贫血严重时，输入同型红细胞悬液或注射促红细胞生
成素，以纠正贫血；若出现高尿酸血症可口服别嘌呤醇、碳酸氢钠等疗法。若有脊髓或神经根挤压时可予骨水泥、糖皮质激素、椎板切除减压术、局部放疗等。若有骨痛出现可用镇痛药物（如曲马多、芬太尼、布洛芬等）或局部放射治疗。对于病理性骨折者，根据情况予以内固定手术等。
（3）放射疗法
MM一般对放疗较为敏感，但此种治疗仅限于孤立性病灶，局部射线照射可以明显减轻患者症状，但对骨髓瘤整体预后没有较大作用。
（4）自体外周血造血干细胞移植治疗
目前，自体骨髓移植支持下的大剂量化疗作为对年轻患者的主要治疗，若年龄小于50岁的病患应及早准备进行外周血自体造血干细胞移植疗法；若为大于60岁的老年患者则不宜采用此种方法治疗。已经有相关数据证明了序贯自体移植能够提高患者的完全缓解率，并且患者的中位无病生存期也得到了延长。其治疗效果强于普通化疗或对症治疗，操作相对简便，造血功能恢复较快。
总结
多发性骨髓瘤（MM）的发病原因及发病机制，以及临床特征多样和细胞遗传学等生物学特征，使得MM无法治愈，现在仍然是不能攻克的难治性疾病。但随着科学技术的进步，其在诊断和治疗上进展和研究前景是可喜的，新型药的运用和新评价体系不断完善，以及治疗方案不断创新尝试，积累大量的临床经验，都将在本病治疗上的突破提供帮助。
最新【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)汇编
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。三、
分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。 鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的 异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。 MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中， Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主
最新多发性骨髓瘤诊治指南
多发性骨髓瘤诊治指 南2008
中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国多发性骨髓瘤工作组 多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。 一、定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。 二、临床表现 多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有： 1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。 4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。
7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。 表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL] 肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL] 贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值 20g/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性 骨折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、 反复细菌感染（≥2次/年） 三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断 1、诊断标准 主要标准： ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L， IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准： ①骨髓检查：浆细胞10%～30%。 ②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。 凡满足下列任一条件者可诊断为MM：
多发性骨髓瘤骨病诊疗指南
多发性骨髓瘤骨病诊治指南 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。 一、多发性骨髓瘤骨病概述 多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。 二、多发性骨髓瘤骨病临床表现 多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 通信作者：马军，Email：mjun@https://www.360docs.net/doc/a918118736.html,；邱录贵，Email：drqiu99@https://www.360docs.net/doc/a918118736.html,
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订完整版)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订完整版） 摘要 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1,2]，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现
MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1[3]） 对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准 综合参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的指南[4]，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条）
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)要点
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）要点 随着新药的不断涌入，多发性骨髓瘤也迎来越来越多治疗方案，但目前多发性骨髓瘤仍不可治愈，多发性骨髓瘤的治疗仍面临诸多挑战。面对多种多样的治疗方案，少有治疗方案被直接比较，临床医生该如何选择呢？ Network Meta-Analysis（NMA）可以通过直接和间接比较同时评估不同治疗方案的疗效，是一种非常有效的统计学方法。本文汇总了最新发表的四篇NMA，分析的结果可以帮助医生基于临床证据来选择最合适的治疗方案。 1不适合移植的新诊断的多发性骨髓瘤 2019年5月发表《Haematologica》的一篇网状分析1，该研究检索1999年1月1日至2016年3月1日来自EMBASE、MEDLINE、MEDLINE-in-Process等数据库相关研究（图1）。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。
图1. 纳入分析的随机对照研究 图2. 不同方案较地塞米松单药PFS的对比
从无进展生存期（PFS）来看（图2），20个治疗方案均优于对照方案（单药地塞米松）。DVMP以及VMPT-VT为最好疗效的治疗方案，PFS风险率（HR）分别为0.19和0.22。目前临床常用的方案VRD、VMP、Rd方案相较于单药地塞米松方案HR值分别为0.31 、0.39 及0.44 。 2020年3月在《Leukemia & Lymphoma》发表一篇最新的NMA2，并涵盖了最新的达雷妥尤单抗关键研究——MAIA及ALCYONE研究数据。从MEDLINE、Embase、Cochrane协作数据库、血液肿瘤国际会议数据（ASH、ESMO、ASCO、IMW等）以及之前发表的指南与系统综述检索。最终分析纳入8项研究（ALCYONE、MAIA、VISTA、IFM01/01、IFM9906、MM03、FIRST、SWOG S0777）（图3）。 本研究以Rd研究作为参照；主要评价指标为：总生存期（OS）与PFS。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断 1、诊断标准 主要标准： ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，Ig E>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准： ①骨髓检查：浆细胞10%～30%。 ②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。 凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。 2、最低诊断标准（符合下列二项） ①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤 ②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断] 3、有症状MM诊断标准： ①符合MM的诊断标准。 ②出现任何ROTI。 4、无症状MM诊断标准： ①符合MM的诊断标准。 ②没有任何ROTI的症状与体征。 （二）、分型 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型： IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。 （三）、分期 Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。
多发性骨髓瘤的鉴别诊断
本课件介绍了多发性骨髓瘤的鉴别诊断，从多发性骨髓瘤的各种临床症状出发，分别阐述了各种症状的鉴别诊断要点和注意事项，并附有临床病例。通过本课件的学习，可以很好地掌握多发性骨髓瘤的鉴别诊断。 一、概述 多发性骨髓瘤临床表现多种多样，因此误诊率很高。国对2547例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达69.1%。 多发性骨髓瘤不同的临床表现均应有相应的鉴别诊断。如不明原因贫血、反应性浆细胞增多症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（Waldenstr?m）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、POEMS综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。 多发性骨髓瘤的变异型有两种： ■ 孤立性浆细胞瘤(Solitary plasmacytoma)ν 影像上呈现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。 ■ 髓外浆细胞瘤(Extramedullary plasmacytoma)ν 髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证实是浆细胞瘤。骨髓象正常，骨骼经X 线和／或MRI检查正常（髓外浆细胞瘤晚期发生广泛播散者除外）。 男性多发骨质损害患者应考虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何 鉴别？ 二、多发性骨髓瘤的鉴别诊断 1. 骨痛和病理性骨折
骨质损害是MM 特征性的临床表现之一，大约75%的MM患者在诊断时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病变，弥漫性骨质疏松或病理性骨折，几乎所有的患者在临床病程中都会出现骨损害的表现。 许多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出现骨质损害。 ■ 病例资料 患者半年前出现腰痛，为持续性酸痛，3个月前出现下肢无力，站立困难。ESR 90mm/h，?2微球蛋白3.6ug/ml。 6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞, 粒红两系受抑,巨核细胞未见,血小板不少, 浆细胞占78.5％。 腰椎MRI：T12、腰椎多发异常信号，L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。 入院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占88％，均为幼浆。血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。腹部B超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。胸腔穿刺黄色清亮液体450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。 下图为入院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核偏向一侧，胞浆量多。 用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（CD38、138阳性细胞群）。结果见下图。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》要点
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》要点 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞（CART）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 临床表现 MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renainsufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1） 二、诊断标准
综合参考美国国家综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条） 1.血清单克隆M蛋白≥30g/L，24h尿轻链≥0.5g 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%～59% 3.无相关器官及组织的损害（无SLiMCRAB等终末器官损害表现） （二）有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准（需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项） 1. 骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2. 血清和/或尿出现单克隆M蛋白 3. 骨髓瘤引起的相关表现
（1）靶器官损害表现（CRAB） ?［C］校正血清钙>2.75mmol/L ?［R］肾功能损害（肌酐清除率<40ml/min 或血清肌酐>177μmol/L） ?［A］贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L） ?［B］溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PETCT）显示1处或多处溶骨性病变 （2）无靶器官损害表现，但出现以下1 项或多项指标异常（SLiM） ?［S］骨髓单克隆浆细胞比例≥60% ?［Li］受累/非受累血清游离轻链比≥100 ?［M］MRI检查出现>1处5mm以上局灶性骨质破坏 三、分型 依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻
多发性骨髓瘤的鉴别诊断
本课件介绍了，从多发性骨髓瘤的各种临床症状出发，分别阐述了各种症状的鉴别诊断要点和注意事项，并附有临床病例。通过本课件的学习，可以很好地掌握。 一、概述 多发性骨髓瘤临床表现多种多样，因此误诊率很高。国内对2547例多发性骨髓瘤的统计发现误诊率高达%。 多发性骨髓瘤不同的临床表现均应有相应的鉴别诊断。如不明原因贫血、反应性浆细胞增多症：多克隆，浆细胞少、MGUS、肾病、原发性巨球蛋白血症（Waldenstr?m）：骨质、原发性系统性淀粉样变性、POEMS综合征、重链病、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨转移癌等。 多发性骨髓瘤的变异型有两种： ■孤立性浆细胞瘤(Solitary plasmacytoma)? 影像上呈现单个溶骨性肿瘤，组织活检为浆细胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多。 ■髓外浆细胞瘤(Extramedullary plasmacytoma)? 髓外浆细胞瘤是肿瘤发生于骨髓之外的组织器官，组织活检证实是浆细胞瘤。骨髓象正常，骨骼经X线和／或MRI检查正常（髓外浆细胞瘤晚期发生广泛播散者除外）。 男性多发骨质损害患者应考虑哪些疾病？与多发性骨髓瘤如何鉴别？ 二、多发性骨髓瘤的鉴别诊断 1.骨痛和病理性骨折 骨质损害是MM 特征性的临床表现之一，大约75%的MM患者在诊断时即有骨骼浸润，如骨痛，溶骨病变，弥漫性骨质疏松或病理性骨折，几乎所有的患者在临床病程中都会出现骨损害的表现。
许多骨转移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出现骨质损害。 ■病例资料 患者半年前出现腰痛，为持续性酸痛，3个月前出现下肢无力，站立困难。ESR 90mm/h，?2微球蛋白ml。 6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤细胞,粒红两系受抑,巨核细胞未见,血小板不少,浆细胞占％。 腰椎MRI：T12、腰椎多发异常信号，L4-5，L5-S1锥间盘变性，腰骶部皮下软组织异常信号。 入院前门诊骨髓形态学复查：骨髓增生Ⅲ级，浆细胞占88％，均为幼浆。血、尿固定电泳均未见单克隆免疫球蛋白区带。腹部B超:肝脏多发实性占位，胰头占位，右侧胸水。胸腔穿刺黄色清亮液体450ml，蛋白l，糖l。 下图为入院时骨髓图片，很像浆细胞瘤，核偏向一侧，胞浆量多。 用流式细胞仪进行免疫分型，没有发现克隆性浆细胞，（CD38、138阳性细胞群）。结果见下图。 典型的多发性骨髓瘤的流式表现为CD138、38双阳性，CD19阴性，CD 17阳性，CD 56明显阳性，见下图。 再次进行穿刺病理，证实为肺腺癌骨转移。 因此，临床上遇见多发骨质损害患者时，女性患者应注意有无乳腺癌，男性患者应注意有无肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，此外还要注意有无甲状旁腺功能亢进。 2.贫血及出血倾向 贫血是本病的常见临床表现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，故以贫血为首发症状就诊者仅占10%-30%，但其发生率在初诊病人达70%以上。邱录贵等报告432例中贫血患者占322例（%）。
多发性骨髓瘤住院诊疗规范
多发性骨髓瘤住院诊疗规范
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
多发性骨髓瘤患者住院管理规范 1．病史［A,I］ 注意骨痛、骨折出血、高钙血症、贫血、肾功能损害、感染、高粘滞综合征和髓外浆细胞瘤浸润、淀粉样变性的表现。 化学物质(如苯、二甲苯等)、放射性物质接触史,病毒感染史,家族史(包括B淋巴细胞增殖性疾病） 2．体征 [Ａ,I] 生命体征：体温,脉搏，呼吸，血压 骨骼症状：累及骨骼的局部压痛、骨骼局部肿块（浆细胞瘤）,病理性骨折,可合并截瘫出现神经及肌肉症状体征。 感染:好发于呼吸道和皮肤、粘膜交界处,如肺部感染，牙龈炎，扁桃体炎、肛周炎和肛周脓肿（骨髓瘤患者由于免疫功能低下可以在没有症状患者中出现肺部特殊菌感染）。髓外浸润可出现胸腔积液。 贫血：皮肤粘膜苍白。重度贫血患者伴有心率增快、二尖瓣收缩期出现功能性杂音。 出血:较少见。合并血小板减少以及凝血因子异常的患者可出现出血,以粘膜出血多见。出现高粘滞患者眼底出血可与血小板水平不相符。合并淀粉样变性患者出血与血小板水平不相符，在皮肤出现特征性紫癜。 肾功能损害:出现双下肢水肿，颜面水肿。 淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大,心脏扩大,腹泻或便秘,肝、脾肿大及外周神经病等。 周围神经损伤：出现感觉减退，针刺或麻木。 3．辅助检查 血常规及白细胞分类[A,I]：最多见的是正细胞正色素性贫血,晚期患者出现血小板的下降,合并浆细胞白血病患者分类检查可见幼稚浆细胞在20%以上。
ABO及Rh血型，乙肝2,抗ＨCV,抗HIV,梅毒抗体[Ａ,I]:完善输血前准备，在骨髓瘤患者容易出现自身免疫性溶血性贫血,应常规筛查抗人球蛋白试验(Coomb’ｓ试验） 生化肝肾功能及白蛋白、乳酸脱氢酶、血钙、血磷、尿酸,血及尿免疫球蛋白定量检查、血及尿单克隆免疫球蛋白免疫固定电泳（M蛋白鉴定,在单纯轻链型患者加作IｇD、IgE的免疫固定电泳)、β2微球蛋白、C反应蛋白、血钾、钠、钙、磷等离子,骨代谢、DIC全套,胸片,心电图，腹部B超［A,I]:全面评估患者状态,进行分型以及分期，准备下一步化疗 自身抗体筛查［Ａ,I] 骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学（包括G显带以及间期原位荧光杂交）和分子学检查[A,Ｉ],进一步明确骨髓瘤诊断和分型，并进行预后判断。合并骨髓纤维化以及穿刺涂片无法确诊的患者可行骨髓活检。 骨骼检查[A,I]：包括头颅、骨盆、腰椎、胸椎的平片检查。有髓外浆细胞瘤者可在相应部位进行ＭRＩ检查。 4．诊断与鉴别诊断 参照20０8年中国多发性骨髓瘤诊治指南进行诊断及分型 （一）诊断 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 ０．25mmol/Ｌ[1mg/dL］以上 或>2.8 mmol/L［11.5mｇ/ｄL］肾功能损害血肌酐>176．8μmｏｌ/L[２ mg/dL] 贫血血红蛋白<100g/L或低于正常值2 ０ｇ/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩 性骨折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、 反复细菌感染（≥2次/年) 1、诊断标准 主要标准: ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%,常伴有形态改变。
CAR-T在多发性骨髓瘤上的治疗实例
CD19嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗多发性骨髓瘤获得 完全缓解 原创编译：爱康得生物医学技术（苏州）有限公司医学转化部高级经理Paul Hsu 摘要： 1例难治性多发性骨髓瘤患者，在接受清髓性化疗（马法兰，140mg/m2体表面积）和自体干细胞移植后，进行自体抗CD19嵌合抗原受体T细胞（CTL019）治疗。4年前，这例患者曾接受更高剂量的马法兰（200mg/m2）和自体干细胞移植，获得了短暂的缓解。在自体移植后接受CTL019治疗获得完全缓解，治疗后12个月的最近的一次评估中，没有发现疾病进展的证据，在血清和尿液中没有发现蛋白克隆。尽管患者恶性浆细胞99.95%不表达CD19，但仍然获得了这一响应。（诺华等资助，https://www.360docs.net/doc/a918118736.html,编号：NCT02135406） 重组自体T细胞特异性表达CD19嵌合抗原受体在B细胞肿瘤的治疗中拥有广阔的前景。之前我们报道了，利用慢病毒载体转染自体T淋巴细胞构建的CD3-ζ/CD137抗CD19嵌合抗原受体自体T细胞（CTL019）可使难治性慢性淋巴细胞性白血病和B-细胞急性淋巴细胞白血病获得持续缓解。据报道，多发性骨髓瘤作为B细胞系肿瘤通常不表达CD19，因此CD19不作为多发性骨髓瘤免疫治疗的靶标。然而有一些报告指出，微量的具有耐药性，疾病复发特性的多发性骨髓瘤克隆，具有B细胞表型（即CD19阳性）。此外，在我们尚未公布的观察结果表明，恶性浆细胞表达低水平CD19比之前的报道更加常见，并且在体外，CTL019对CD19表达水平极低的细胞具有细胞毒性。基于这些观察，我们推测CTL019细胞对多发骨髓瘤具有疗效。由于多发性骨髓瘤中仅有小部分表达CD19，我们进一步推测，CTL019仅对进行了CD19阴性浆细胞清除治疗的患者有效。因此我们进行了一项对难治性多发性骨髓瘤患者的临床试验，以检测安全性和可行性，并初步评估输注CTL019联合标准疗法（包括高剂量马法兰和自体干细胞移植）治疗多发性骨髓瘤的疗效。在此，我们报告第一例按照该方案治疗的患者的结果。 病例报告 患者，女性，在2009年，43岁时出现脊椎压缩性骨折后经IgA kappa诊断为多发性骨髓瘤。接受来那度胺，硼替佐米，地塞米松治疗后获得初步缓解，但在暂停用药为自体干细胞移植采集造血干细胞时病情进展。随后接受了顺铂，阿霉素，环磷酰胺和依托泊苷的96小时输注疗法。其后用非格司亭动员并采集造血干细胞。2010年5月14日，患者接受高剂量马法
多发性骨髓瘤.doc
多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤（ MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致 骨质破坏和骨髓衰竭。据美国癌症协会估计，在2012 年美国预计有 21,700 例新诊断的多发性骨髓瘤病例，预计有 10,710 例患者死亡。男性患病的平均年龄为62 岁（ 75%年龄高于 70 岁），女性患病的平均年龄为61 岁（ 79%年龄高于 70 岁）。美国国家监测、流行病学和最终结果（ SEER）注册数据库中的数据报告称 : 随着更新、更有效的治疗方案问世，该病的五年生存率已由1975 年的 25%提高至 2003 年的 34%。多发性骨髓瘤通常对很多细胞毒性药物敏感，初始治疗或复发时治疗均是 如此。不幸的是疗效常是短暂的，当前尚无可以治愈 MM的方法。然而，由于新药的 引入（如沙利度胺、来那度胺、硼替佐米），关于 MM的治疗发展迅速。此外， 随着对骨髓微环境越来越深的理解，为新的联合治疗方案和新药研发奠定了基础。 细胞遗传学异常的相关研究表明：MM为异质性疾病，建议采用风险等级调整的方 法和个体化治疗，以改善患者的治疗。 一、多发性骨髓瘤的发生 多发性骨髓瘤与其他恶性肿瘤一样，发病原因还不太清楚，但造成的结果和恶 性肿瘤相似。人体的许多部位都有浆细胞，如骨髓、肝、脾扁桃体、胃肠粘膜下组织 中均有浆细胞，故这种病可发生在有浆细胞的任何部位，但常发生在骨髓中。几乎人 体所有组织中均含可造血的骨髓组织，但这种病好发于颅内、脊椎骨和骨盆的骨髓组 织中。病变早期常发生在一个部位称为骨髓瘤；也可同时发生在多个部位，称为多发 性骨髓瘤。晚期这种细胞可转移至全身。如果在外周血液中也发现骨髓瘤细胞就称为 浆细胞性白血病。这几种情况只是说明病变的不同状态或所处的不同时期，实际是一 种病，而不是三种病。由于浆细胞是合成免疫球蛋白的专有，骨常有免疫球蛋白的增 多，但这种免疫球蛋白是由瘤细胞合成的异常免疫球蛋白，因此没有正常免疫球蛋白 的功能。也就是说，这种免疫球蛋白没有抗病能力。该病患者极易发生感染，因为这 种瘤细胞主要在骨髓中生长、分化，数量不断增殖，可发
多发性骨髓瘤一线治疗方案
多发性骨髓瘤一线治疗方案（综述） 法国南特大学中心医院血液科Moreau P 等对多发性骨髓瘤（MM）患者一线治疗方案的进展进行了综述，并于近期发表于BLOOD 上。 MM 占所有肿瘤发病的1%，约占血液系统肿瘤的3%。全世界每年新发病例约有86000 例，中位发病年龄约70 岁。在出现临床症状或终末器官损害前，由于肿瘤负荷持续增加，故一直认为意义未明的丙种球蛋白病（MGUS）和冒烟型MM（SMM）是活动性MM 的前期状态。 目前关于SMM 的基本原则是「观察等待」策略，疾病进展到有症状期才开始治疗。年龄是制定治疗方案的重要依据，治疗前根据患者的年龄、体能状态及并发症初步评估是否适合大剂量药物治疗（HDT）及自体干细胞移植（ASCT）。 沙利度胺、硼替佐米和来那度胺的产生更改了多发性骨髓瘤治疗方案。本文重点讲述老年患者、不适于大剂量化疗及不符合异基因造血干细胞移植（ASCT）标准患者的一线治疗方案。年轻患者符合ASCT 应早期移植。 年轻患者一线治疗方案：移植患者同时应用新药 上世纪90 年代，新诊断的MM（NDMM）年轻患者（＜65 岁）随机对照研究和病例对照研究结果表明，强化方案联合ASCT 的生存率较常规化疗高，使这一联合方案成为标准治疗方法。过去十年中，已将沙利度胺、硼替佐米和来那度胺应用于ASCT 前期和后期的治疗中。 ASCT 前诱导治疗 诱导治疗中包含新药可提高效应：长春新碱- 多柔比星- 地塞米松（VAD）诱导化疗，非常好的部分缓解（VGPR）为15%，而在硼替佐米- 地塞米松基础上联用VAD 的VGPR 达70%，这一联合方案优于早期ASCT 前应用马法兰（200 mg/m2）预处理方案。 硼替佐米- 地塞米松加用另一药物（如：沙利度胺-VTD，多柔比星-PAD，来那度胺-RVD 或环磷酰胺-VCD）缓解率高于单一应用硼替佐米- 地塞米松。三项前瞻性试验结果表明VTD 方案优于TD（沙利度胺- 地塞米松）或硼替佐米- 地塞米松。 虽然尚无3 期临床试验比较这些化疗方案的疗效，但最近的EVOLUTION 研究表明RVD 与VCD 方案疗效相似。根据缓解率、缓解深度和PFS 等指标，2014 年将包含硼替佐米和地塞米松在内的三药联合作为移植前ASCT 的标准治疗方案，患者在造血干细胞移植前需接受3-6 个疗程的诱导治疗。 移植前预处理方案 目前，ASCT 前的预处理方案标准是马法兰200 mg/m2(mel200）。现已有几项研究尝试着完善这一方案，如大剂量马法兰联合硼替佐米、苯达莫司汀或是白消安。mel 200 与这些方案疗效比较的三期临床试验正在进行中。 连续性ASCT 新药问世前，MM 患者第一次HDT 后ASCT 很少达到VGPR，常需要连续ASCT。最新的数据显示高危组患者应以新药为基础的诱导治疗可达到较好的预后，这需要前瞻性随机对照研究进一步证实。 ASCT 后巩固治疗 HDT 及ASCT 后短期巩固治疗的目的是加深缓解深度，巩固治疗应该是在一定期限内，给予高效联合的最小毒性药物。以新药为基础的巩固治疗第2 和3 阶段研究的初步结果显示，该方案能够达深度分子学或流式细胞学定义的完全缓解，伴微小存留病灶（MRD）阴性的一些患者可长期及无病生存，同时也提高了PFS。 大量的试验正在研究该巩固方案对OS 的影响，以及最佳的巩固治疗方案。
2020版中国多发性骨髓瘤诊治指南正式发布
2020版中国多发性骨髓瘤诊治指南正式发布 5月15日，2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》新闻发布会在线成功举行。黄晓军、刘开彦、路瑾、侯健、傅卫军、蔡真、邱录贵、傅琤琤、陈丽娟、李娟、王鲁群、陈文明、牛挺、孙春艳以及房佰俊等多位国内权威血液疾病治疗方向的专家教授参与了线上的发布会，针对新版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》的更新内容进行解答，并探讨了我国多发性骨髓瘤在临床表现、诊断、鉴别、分型、治疗、评估等方面的进展和突破。 多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是血液系统的第二大常见恶性肿瘤，约占血液系统恶性肿瘤的10%1。我国MM发病率呈逐年增高状态，且发病年龄呈年轻化趋势1,2。据最新数据统计，中国MM发病率为1.6/10万3，死亡人数为146554 。虽然目前我国MM诊治水平取得了长足进步，逐渐与国际水平接轨，但MM仍属于非根治性疾病，大部分患者最终都会复发，其治疗仍然面临很大挑战。值得欣喜的是，新药的不断涌现使得MM 疗效得到不断的提升，MM治疗已进入慢病管理时代。 《中国多发性骨髓瘤诊治指南》由中国医师协会血液科医师分会、中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会共同制定，是国内MM诊治的权威指南，自2011年至今，已修订五次。2020年5月15日，《中国多发性骨髓瘤诊治指南》（2020年修订，第六版）正式发布。
2020修订版指南是继2017版后时隔3年的重大更新，共由6部分组成，修订的核心内容主要有以下四点5： 其一，增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项 新诊断MM的治疗中，加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效，但目前中国尚未批准为初诊MM患者的一线治疗。 首次复发患者可耐受的情况下，可选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗进行3-4药联合化疗。如达雷妥尤单抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）、达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（DRD）、达雷妥尤单抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）。 需要注意的是，选择达雷妥尤单抗治疗时，用药前需要完成血型检测并于输血科进行备案，如患者需要输血，需要使用专用试剂配血。 其二，难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫疗法
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)
标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017 年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma ，MM) 是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM 诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency),贫血(anemia),骨病(bone disease),详见诊断标准] ，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2] 对于临床疑似MM 的患者,针对MM 疾病要完成基本检查项目的检测,有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN) 及国际骨髓瘤工作组(IMWG) 的指南[3],诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2,表3。三、 分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一
步可根据轻链类型分为K型和入型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS) 分期体系[4] 和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4,表5)。 鉴别诊断MM 需与可出现M 蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS) 、华氏巨球蛋白血症(WM) 、冒烟型WM 及IgM 型MGUS、AL 型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS 综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6] ，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS 是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS ，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M 蛋白沉积等病变所致。MM 的预后评估与危险分层MM 在生物学及临床上都具有明显的异质性，建议进行预后分层。MM 的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8] 。 MM 的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3 个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessmen，t GA) 评分可用于评估预后。肿瘤因素中，Durie-Salmon 分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS 主要用于预后判断(表5)。此外，Mayo 骨髓瘤分层及风险调整治疗(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART) 分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗(表6)。
中医治疗多发性骨髓瘤偏方
中医治疗多发性骨髓瘤偏方 多发性骨髓瘤给患者的生活带来了十分严重的影响，使患者身体机能下降，易使患者出现贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、等症状，多发性骨髓瘤往往有多处转移，这给治疗带来了很大困难，有很多人会考虑中医治疗，那么中医治疗多发性骨髓瘤偏方是什么? 著名肿瘤专家袁希福介绍，中医治疗骨髓瘤主要讲究一个辩证治疗，通过对患者的的不同情况开出不同的药方进行治疗，能帮助患者改善生活质量，使患者恢复正常的生活，中医治疗多发性骨髓瘤偏方主要有以下几种。 热毒炽盛证的辨证施治 主证：高热不解，口干气促，鼻衄齿衄，骨骼疼痛，舌绛起刺，脉象细数。 治法：中医治多发性骨髓瘤的方法都有哪些?清营泄热、凉血解毒。 瘀热阻络证的辨证施治
主证：胸胁疼痛，腰痛尤甚，轻则俯仰不便，重则痛剧而活动受限，面色黧黑，或萎黄无泽，发热口干。舌质紫暗，舌苔黄腻或薄苔，脉象细数或弦。 治法：中医治多发性骨髓瘤的方法都有哪些?补益肝肾、活血通络。 气阴两虚证的辨证施治 主证：面色少华，头晕乏力，心悸气短，自汗盗汗，口干而渴，或有潮热，骨痛酸软，腰酸肢肿，舌质淡红，苔少乏津，或舌胖苔薄，脉象细弦。 治法：中医治多发性骨髓瘤的方法都有哪些?益气养阴，补益肝肾。 中医治疗多发性骨髓瘤偏方?袁希福教授在临床实践中发现几乎所有的癌症患者都存在元气亏虚、痰凝血瘀、癌毒结聚三种基本病因病机，三个关键因素，即一为虚，二为淤，三为毒。这三种因素相互关联，在人体内相互影响恶性循环，最终导致癌细胞扩散转移，人体生命衰竭，从而他独创出三联平衡疗法，通过扶正补虚，疏导化瘀，
攻毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药，从而达到调节人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡的根本目的。为患者的康复带来了新的希望! 中医治疗多发性骨髓瘤偏方?中医治疗在临床上发挥了重要的作用，帮助无数患者恢复了健康，希望患者朋友能应用正确的中医治疗，帮助患者恢复健康生活，希望患者能有一个好的心态，积极治疗，早日过上健康生活。
多发性骨髓瘤的诊断标准
多发性骨髓瘤的诊断标准 1、骨髓中浆细胞大于15%并有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。 2、血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；IgE大于2g/L；尿中单克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h. 3、广泛骨质疏松和/或溶骨病变。 符合第1和第2项即可诊断MM.符合上述所有三项者为进展性MM.诊断IgM型MM 时，要求符合上述所有三项并有其他MM相关临床表现。符合第1和第3项而缺少第2项者，属不分泌型MM，应注意除外骨髓转移癌，若有可能，应进一步鉴别属不合成亚型抑或合成而不分泌亚型。 （1）多发性骨髓瘤的诊断需具备下列1项重要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有，的相关临床表现。 （2）多发性骨髓瘤主要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：>30% 2）活检证实为浆细胞瘤。 3） M成分：血清IgG>35% g/L,IgA>20%g/L;尿本周蛋白>1g/24h. （3）多发性骨髓瘤次要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：10%--30% 2）M成分中存在但水平低于主要诊断指标。 3）有溶骨性病变。 4）正常免疫球蛋白减少（正常<50%）；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L. 多发性骨髓瘤化疗方案 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM，也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS的发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐艸物。也可以选择大剂量化疗(HDT)±ASCT，此外，值得