封闭负压引流技术联合股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部组织缺损的临床研究

Ｄｏｉ：１０．１３６２１／ｊ．１００１—５９４９．２０１８．０６．０５４４　宁夏医学杂志２０１８年６月第４０卷第６期ＮｉｎｇｘｉａＭｅａｌ　Ｊ，Ｊｕｎ．２０１８，￣ｏｌ　４０，Ｎｏ．６　封闭负压引流技术联合股前外侧皮瓣游离　移植修复足踝部组织缺损的临床研究　

梁志军，岳学锋，王伟，吕国栋　

·经验交流·　

［摘要］　目的　观察封闭负压引流（ＶＳＤ）技术联合股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部组织缺损的临床疗　效。方法采用ＶＳＤ技术联合游离股前外侧皮瓣移植修复１３例足踝部皮肤软组织缺损患者。术后观察患者一般　状况、皮瓣外观及功能。记录术后皮瓣血供稳定时间、皮瓣成活率、术后并发症、皮瓣二次整形率；术后６个月踝关　节功能按Ｂａｉｒｄ—Ｊａｃｋｓｏｎ评分系统进行评价。结果　１３例患者均获得随访，平均随访时间（１８．２０±４．２７）个月。　其中３例患者术后７　ｄ左右皮瓣边缘出现部分坏死，经换药后成活；其余皮瓣均顺利一期愈合。皮瓣色泽接近正　常，质地柔软，有弹性，外形良好，皮瓣耐磨，无局部溃烂，外形满意。术后皮瓣血供稳定时间（６．５±１．１）ｄ。术后踝　关节功能优９例，良２例，优良率为８４．６２％。结论采用ＶＳＤ技术联合游离股前外侧皮瓣移植修复足踝部皮肤及　软组织缺损，具有皮瓣易切取、易成活、并发症少、再次整形率低、关节功能恢复好等特点，是修复足踝部软组织缺　损的理想方法。　［关键词］　封闭负压引流技术；股前外侧皮瓣；足踝部组织缺损　［中图分类号］　Ｒ６４１　［文献标识码］　Ｂ　

随着现代社会的快速发展，高能量损伤导致的　足踝部组织缺损在临床上较为多见，不及时处理会　并发感染，严重时导致截¨　肢。足踝部周围软组　织由于缺乏移动度，往往较小的缺损也需要手术皮　瓣覆盖。封闭负压引流（ＶＳＤ）技术可以覆盖创面、　促进引流、刺激肉芽组织再生，结合植皮效果良　好　Ｉ４ｊ，但是对于创面较大的组织缺损患者，负压引　流后肉芽组织再生能力较差，尚不足以支撑植皮，因　此需结合皮瓣移植来修复创面。对于足踝部大面积　软组织缺损，用局部皮瓣修复非常困难，往往需要游　离皮瓣移植。我科采用ＶＳＤ技术联合游离股前外侧　皮瓣移植修复ｌ３例足踝部皮肤软组织缺损患者，临　床效果满意，报告如下。　ｌ资料与方法　１．１　一般资料：２０１３年１月一２０１７年１月对收住　的ｌ３例足踝部皮肤软组织缺损患者，采用ＶＳＤ技术　联合股前外侧皮瓣游离移植修复创面。其中：男８　例，女５例；平均年龄（３５．２３　４－１０．５０）岁。致伤原　因：交通事故伤５例、高处坠落伤１例、碾压伤２例、　机器绞伤３例、慢性感染创面２例。缺损部位：小腿　中下段及跟腱部损伤６例，足背及足底损伤４例，前　足毁损伤２例，全足脱套伤１例。所有创面均伴有　不同程度血管、骨、肌腱及内固定物外露。创面缺损　范围５　ｅｍ×７　ｅｍ～１５　ｃｍ×１８　ｃｍ。术前ＭＥＳＳ肢体　损伤严重程度评分为（５．２３　４－０．３４）分。１３例患者　创面均伴有不同程度软组织坏死或脓性分泌物。创　［作者单位］宁夏银川市第一人民医院骨科，宁夏银川７５０００１　面分泌物细菌培养示金黄色葡萄球菌４例，大肠埃　希菌２例，表皮葡萄球菌１例，余６例单次培养未培　养出细菌。　１．２　方法　１．２．１　１期清创、ＶＳＤ装置植入：彻底清创，选择合　适规格ＶＳＤ敷料覆盖创面并固定，贴膜封闭后负压　引流。连接负压吸引装置压力０．０１７—０．０６０　ＭＰａ，　持续吸引７～１０　ｄ后拆除。创面清洁新鲜、肉芽生长　满意者，行皮瓣移植修复创面，否则再次行ＶＳＤ装置　植人直至创面新鲜。　１．２．２　２期股前外侧皮瓣移植修复：术前通过Ｂ超　及ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）了解下肢血管情况并定位穿　支血管的位置。术前常规用超声多普勒探测，根据　探测结果设计皮瓣。切取皮瓣周缘要比创面宽１　ｍｉｌｌ　左右，以免皮瓣覆盖创面时覆盖不足。显微镜下将　皮瓣携带的旋股外侧动、静脉降支与受区相应部位　动、静脉吻合（动静脉比例为１：２）。皮瓣下常规放　置引流管。供区直接缝合（６例）或游离植皮（７例）　修复。皮瓣切取范围为７　ａｍ×９　ａｍ～１７　ａｍ×　２０　ｃｍ。　１．２．３术后处理：术后患肢抬高，石膏制动，烤灯照　射，常规应用抗生素、抗凝及抗痉挛药物，必要时悬　吊患肢，防止足跟皮瓣受压。术后４８～７２　ｈ拔除引　流管，注意保持创面清洁，定时换药。　１．３观察指标：记录术后皮瓣血供稳定时间、皮瓣　成活率、术后并发症、皮瓣再次整形率。术后踝关节　功能按Ｂａｉｒｄ—Ｊａｃｋｓｏｎ评分系统进行评价，从疼痛、　踝关节稳定性、行走能力、踝关节活动范围、影像学　宁夏医学杂志２０１８年６月第４０卷第６期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ　Ｊ，Ｊｕｎ．２０１８，Ｖｏｌ　４０，Ｎｏ．６　结果等方面进行评分，９６～１００分为优，９１—９５分为　良，８ｌ一９０分为可，０～８０分为差。　１．４统计学方法：应用ＳＰＳＳ　１７０统计软件，计量资　料以元±ｓ表示，术前术后比较采用ｔ检验，以Ｐ＜　０．０５为差异有统计学意义。　２结果　１３例患者均获得随访，平均随访时间（１８．２０±　４．２７）个月。其中３例患者术后７　ｄ左右皮瓣边缘出　现部分坏死，经换药后成活；其余皮瓣均顺利一期愈　合。皮瓣色泽接近正常，质地柔软，弹性、外形良好，　皮瓣耐磨，无局部溃烂，外形满意。术后皮瓣血供稳　定时间（６．５±１．１）ｄ。术后踝关节功能按Ｂａｉｒｄ—　Ｊａｃｋｏｎ评分系统评分：优９例，良２例，可２例，优良　率为８４．６２％。　３讨论　足踝部皮肤与软组织局部皮肤有限，缺乏活动　度，一旦发生缺损很容易导致骨骼、肌腱、神经、血管　外露，往往较小的软组织缺损也需要皮瓣覆盖。股　前外侧皮瓣游离移植是临床常采用的手术治疗方　案，具有解剖关系相对恒定等诸多优点。创面新鲜　是皮瓣移植成功的前提。本组１３例足踝部组织缺　损患者，均采用ＶＳＤ技术联合游离股前外侧皮瓣移　植，皮瓣成活率高，并发症少，无皮瓣行二次整形术，　关节功能恢复好。　３．１创面的处理及ＶＳＤ装置使用的注意事项：创面　清创时需要彻底清创，将坏死物质、炎性肉芽、分泌　物等一并清除，对于创面大、炎性组织多不能一期彻　底清创的创面可使用ＶＳＤ装置植人持续负压吸引以　缩短病程。在第一阶段彻底清创后应用ＶＳＤ技术可　以覆盖创面、控制感染、促进引流、刺激肉芽组织再　生，使创面短时间内变成清洁、新鲜创面，为皮瓣移　植提供优良条件　Ｊ。手术操作要点及注意事项：　＠ＶＳＤ装置植入前，创面止血需充分，以免造成大量　失血。②连接负压吸引装置压力０．０１７—０．０６０　ＭＰａ，持续吸引７—１０　ｄ后拆除，创面清洁新鲜、肉芽　生长满意者，行皮瓣移植修复创面，否则再次行ＶＳＤ　装置植入直至创面新鲜。本研究结果表明，创面应　用ＶＳＤ确实比传统换药方法有优势，它能够促进创　面肉芽生长，防止创面交叉感染，减轻医护人员日常　工作量。但需注意：①保持ＶＳＤ装置妥善固定并密　闭，保证装置通畅，为防止引流液堵塞管道，可用生　理盐水常规冲洗。②保持相对恒定的负压，即　０．０１７～０．０６０　ＭＰａ，负压值过小，不能保证引流，过　大不利于创面的愈合。③动态观察创面敷料隆起情　况，若敷料隆起，提示ＶＳＤ装置密闭欠佳，应立即处　理。④连续负压封闭７—１０　ｄ应更换１次，延迟更　换，ＶＳＤ因堵塞等原因已不能起到引流的作用。④　观察并记录引流量、引流性质的变化，发现异常及时　处理。　３．２游离股前外侧皮瓣移植的优点和不足之处：本　研究中，３例患者术后７　ｄ左右皮瓣边缘出现部分坏　死，经换药后成活，其余皮瓣均顺利一期愈合。所有　患者皮瓣色泽均接近正常，质地柔软，弹性、外形良　好，皮瓣耐磨，无局部溃烂，外形满意。术后踝关节　功能优良率达８０％以上。本研究结果表明，游离股　前外侧皮瓣移植可较为满意地修复足踝部缺损，具　有以下优点－６］：①股前外侧穿支皮瓣切取方便。　②股前外侧穿支皮瓣延展性强，而且只需分离出１　根较大的穿支血管，皮瓣就有充足的血供。③供区　隐蔽，供区组织损伤小。④股前外侧皮瓣质地厚，血　管解剖关系相对恒定。⑤股前外侧皮瓣毛细血管分　布较为丰富，使得皮瓣可切取的面积相对较大，抗感　染能力增强ｌ７］。股前外侧皮瓣的缺点：①血管蒂管　径较小，静脉较薄，技术要求高。②穿支血管解剖变　异相对多见，易受到其他血管的肌皮支干扰，术中需　仔细辨认血管的隶属关系。术前通过Ｂ超及ＣＴ血　管造影（ＣＴＡ）了解下肢血管情况并定位穿支血管　的位置。术前常规用超声多普勒探测，根据探测结　果设计皮瓣可增加手术成功率，但仍不可绝对排除　损伤主血管导致手术失败的可能。　３．３　ＶＳＤ技术联合游离股前外侧皮瓣移植修复足　踝部皮肤软组织缺损的注意事项：股前外侧穿支皮　瓣移植术在四肢软组织缺损中的优势明显，但游离　股前外侧穿支皮瓣的存活受诸多因素的影响　ｊ，因　此需注意：①股前外侧皮瓣的血管蒂为旋股外侧动　脉降支及其肌皮动脉穿支，解剖相对恒定，但是仍存　在一定程度上的血管变异，所以术前采用血管Ｂ超、　双下肢血管ＣＴＡ检查、彩色多普勒超声对股前外侧　皮瓣穿支血管评估是非常必要的。②选择术者熟悉　的皮瓣，切取皮瓣的面积应较缺损创面较大，争取一　次手术成功。③术前消除患者的紧张、恐惧、焦虑等　情绪，对于非急诊手术的患者应尽量控制血糖达标。　④减轻患者的疼痛，避免疼痛诱发交感神经兴奋引　起血管痉挛。⑤术后清淡饮食，禁烟、禁辛辣，室温　２５℃，皮瓣局部烤灯照射。⑥应在术后积极行“三　抗”治疗（抗感染、抗凝和抗痉挛）。⑦已有研究表　明，急诊皮瓣修复术失败率高于二期皮瓣修复，但　是，二期修复的创面有感染的风险，创面的慢性炎症　会对受区的血管造成侵犯，易导致血管痉挛吻合口　栓塞，因此一期手术时清创要彻底并严格止血，二期