股前外侧皮瓣ppt课件
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前臂皮瓣修复手部缺损外二科ppt课件
外二科
概述
皮瓣也称带蒂移植皮肤。皮瓣是由皮肤 和皮下组织构成的组织块，可以从身体的 一处向另一处转移。在转移过程中需有一 个或两个蒂部相连接，也可暂不连接，移 植后再进行血管吻合。皮瓣转移后，由于 带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，能覆盖 深大创面，保护深部组织。
我科室为创伤科室，机械化的现代社会
创伤更为复杂，很多创伤出现大面积的皮 肤及皮下组织的缺损，单纯的植皮已经不 能解决该类的创伤，因此我科开展此项新 技术，并取得较好的治疗效果。
该病例为我科室第三例成功的病例，皮 瓣成活率较高，患者对治疗效果的响应度 较高。该项技术的引进使我科室的整体实 力又跨上一个台阶，总体实力又得到提升。
我科室的下一个目标是远端带蒂皮瓣的 移植。
The end
Thank youFra bibliotek病人资料
程振山，男，53岁。左手后感染7天。 入院查体示：左手鱼际部及虎口区有约 5*3cm伤口，伤口内肌腱外露，呈白色条状， 伤口有坏死呈黑色组织，部分液化脓性液 渗出，无明显肉芽组织生长。左拇指屈指 功能障碍。末端血运良好。
完善各项检查后，于2014-10-13在臂丛 麻醉下行清创+VSD负压吸引术。术后持续 负压吸引并于2014-10-20给以拆除。观察创 面可见，拇指屈指肌腱外露，呈仓白色，
于轴点处向创口做一斜行切口，皮下潜 行游离，掀起皮瓣180°旋转后覆盖于创面 处，间断缝合皮瓣与创缘，松开止血带， 检查皮瓣血运良好，供区创面间断缝合， 放置引流条引流。
术后应用活血、扩张微血管及抗生素治
疗。并时常换药处理，给以酒精湿敷。引 流不畅时给以拆线引流。
治疗过程
最终患者手部缺损愈合良好，外观恢 复较好。对于治疗效果，病人较为满意。
概述
皮瓣也称带蒂移植皮肤。皮瓣是由皮肤 和皮下组织构成的组织块，可以从身体的 一处向另一处转移。在转移过程中需有一 个或两个蒂部相连接，也可暂不连接，移 植后再进行血管吻合。皮瓣转移后，由于 带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，能覆盖 深大创面，保护深部组织。
我科室为创伤科室，机械化的现代社会
创伤更为复杂，很多创伤出现大面积的皮 肤及皮下组织的缺损，单纯的植皮已经不 能解决该类的创伤，因此我科开展此项新 技术，并取得较好的治疗效果。
该病例为我科室第三例成功的病例，皮 瓣成活率较高，患者对治疗效果的响应度 较高。该项技术的引进使我科室的整体实 力又跨上一个台阶，总体实力又得到提升。
我科室的下一个目标是远端带蒂皮瓣的 移植。
The end
Thank youFra bibliotek病人资料
程振山，男，53岁。左手后感染7天。 入院查体示：左手鱼际部及虎口区有约 5*3cm伤口，伤口内肌腱外露，呈白色条状， 伤口有坏死呈黑色组织，部分液化脓性液 渗出，无明显肉芽组织生长。左拇指屈指 功能障碍。末端血运良好。
完善各项检查后，于2014-10-13在臂丛 麻醉下行清创+VSD负压吸引术。术后持续 负压吸引并于2014-10-20给以拆除。观察创 面可见，拇指屈指肌腱外露，呈仓白色，
于轴点处向创口做一斜行切口，皮下潜 行游离，掀起皮瓣180°旋转后覆盖于创面 处，间断缝合皮瓣与创缘，松开止血带， 检查皮瓣血运良好，供区创面间断缝合， 放置引流条引流。
术后应用活血、扩张微血管及抗生素治
疗。并时常换药处理，给以酒精湿敷。引 流不畅时给以拆线引流。
治疗过程
最终患者手部缺损愈合良好，外观恢 复较好。对于治疗效果，病人较为满意。
《皮瓣移植术》PPT课件
皮瓣移植术
（Suitable for teaching courseware and reports）
第一节 局部皮瓣移植术
局部旋转皮瓣移植术
对偶三角皮瓣（“Z”字成形）移植术 V-Y推进皮瓣
推进皮瓣移植术 矩形推进皮瓣 双蒂推进皮瓣
局部旋转皮瓣移植术
【手术操作关键】 1.皮瓣的顶边应高于创面上缘。 2.皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴
皮瓣解剖面在在小腿深筋膜深层，外侧肌间隙处， 沿肌皮支进入腓动静脉主干。皮瓣切取范围，前 缘至胫骨外缘；后缘至小腿后侧中线；上界为腓 骨小头平面；下界为外踝平面。
小腿外侧皮瓣移植术
2.首先切开皮瓣后缘皮肤，直达深筋膜下，在深筋 膜下向前游离皮瓣至腓骨后缘，比目鱼肌与腓骨 肌所形成的小腿外侧肌间隙，小心寻找由该间隙 穿出的皮支或由比目鱼肌穿出的肌皮血管，根据 皮支或肌皮穿支血管的位置重新调整皮瓣的远近 端切取的位置。
比可增大至3:1。
袋状皮瓣移植术
【适应证】手部脱套伤 【手术操作】 1.在腹部设计一个或多个切口，皮下游离成口袋状，
将伤手插入袋内。 2.正常皮肤的手指远端可穿出袋外。 3.6周后断蒂。
袋状皮瓣移植术
【注意事项】 1.彻底清创，可靠止血。 2.术后6周伤手从袋状皮瓣取出，争取一次分指。 3.早期功能锻炼。
趾腹皮瓣移植术
足背皮瓣移植术
【手术操作关键】 1. 以足背动脉为轴心线设计皮瓣。 2.在小腿前下方及足踝部作纵行切口，找到胫前动、
静脉及腓深神经，继而向下游离出足背动、静脉。
足背皮瓣移植术
【注意事项】 1.为保证植皮成活，切取足背皮瓣时应注意保护腱
周膜。 2.若大隐静脉不好，在游离足背血管时，切勿损伤
矩形推进皮瓣移植术
（Suitable for teaching courseware and reports）
第一节 局部皮瓣移植术
局部旋转皮瓣移植术
对偶三角皮瓣（“Z”字成形）移植术 V-Y推进皮瓣
推进皮瓣移植术 矩形推进皮瓣 双蒂推进皮瓣
局部旋转皮瓣移植术
【手术操作关键】 1.皮瓣的顶边应高于创面上缘。 2.皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴
皮瓣解剖面在在小腿深筋膜深层，外侧肌间隙处， 沿肌皮支进入腓动静脉主干。皮瓣切取范围，前 缘至胫骨外缘；后缘至小腿后侧中线；上界为腓 骨小头平面；下界为外踝平面。
小腿外侧皮瓣移植术
2.首先切开皮瓣后缘皮肤，直达深筋膜下，在深筋 膜下向前游离皮瓣至腓骨后缘，比目鱼肌与腓骨 肌所形成的小腿外侧肌间隙，小心寻找由该间隙 穿出的皮支或由比目鱼肌穿出的肌皮血管，根据 皮支或肌皮穿支血管的位置重新调整皮瓣的远近 端切取的位置。
比可增大至3:1。
袋状皮瓣移植术
【适应证】手部脱套伤 【手术操作】 1.在腹部设计一个或多个切口，皮下游离成口袋状，
将伤手插入袋内。 2.正常皮肤的手指远端可穿出袋外。 3.6周后断蒂。
袋状皮瓣移植术
【注意事项】 1.彻底清创，可靠止血。 2.术后6周伤手从袋状皮瓣取出，争取一次分指。 3.早期功能锻炼。
趾腹皮瓣移植术
足背皮瓣移植术
【手术操作关键】 1. 以足背动脉为轴心线设计皮瓣。 2.在小腿前下方及足踝部作纵行切口，找到胫前动、
静脉及腓深神经，继而向下游离出足背动、静脉。
足背皮瓣移植术
【注意事项】 1.为保证植皮成活，切取足背皮瓣时应注意保护腱
周膜。 2.若大隐静脉不好，在游离足背血管时，切勿损伤
矩形推进皮瓣移植术
《皮瓣一般知识》课件
神经外科皮瓣
神经外科领域常用皮瓣手术修复神经损伤 和脊髓缺损等问题。
乳腺皮瓣
乳腺修复手术中，常采用皮瓣手术实现乳 房组织的恢复和重建。
整形美容皮瓣
整形美容领域运用皮瓣手术进行面部重建 和身体曲线调整。
皮肤切除伤口皮瓣
创伤外科手术中，皮瓣经常被用于修复大 面积皮肤切除伤口。
皮瓣手术的发展现状
1
现状和趋势
应用
皮瓣手术广泛应用于神 经外科、整形美容、乳 腺修复以及皮肤创面修 复等领域。
皮瓣手术的步骤
1
切取皮瓣
2
选择合适的供皮区域，精确切取皮Biblioteka 瓣组织，注意保留供皮区的血管和
神经。
3
术后注意事项
4
进行术后护理，监测皮瓣组织的生 长情况，预防并发症的发生。
术前准备
进行手术前的评估、检查和准备工 作，确保患者适宜进行皮瓣手术。
《皮瓣一般知识》PPT课 件
欢迎来到《皮瓣一般知识》PPT课件！在这个演示中，我们将探讨皮瓣手术及 其在医学领域的应用。准备好了吗？让我们开始吧！
什么是皮瓣？
定义
皮瓣是一种手术技术， 将自体或异体皮肤组织 从一个部位移植到另一 个部位，用于修复受损 或缺失的组织。
分类
根据供血方式，皮瓣可 分为游离皮瓣和血管吻 合皮瓣。
移植皮瓣
将切取的皮瓣组织移植到缺损部位， 进行缝合和血管吻合，确保供血通 畅。
皮瓣手术的风险和并发症
风险
皮瓣手术存在手术风险，如感染、出血和血 管堵塞等。
并发症
皮瓣手术可能引发并发症，如皮瓣坏死、术 后水肿和感觉异常等。
术后护理和恢复
1 术后护理
对于术后皮瓣组织， 需要进行定期清洁、 更换敷料，并密切关 注感染和水肿情况。
皮瓣讲课幻灯PPT课件
• 在前臂下1/3位置表浅，仅被皮肤和筋膜覆 盖，行于肱挠肌腱和挠侧腕屈肌腱之间，称 为显露部
第28页/共36页
• 尺动脉—在前臂上1/3位置较深，居旋前圆肌尺侧头的深面。向下行于尺侧沟内，近 腕处较接近表面，位置变浅。
第29页/共36页
前臂皮瓣的回流静脉
• 头静脉—起于手背挠侧，沿挠A挠侧上行，多数通过肘正中静脉注入 通过臂头静脉回流
第35页/共36页
感谢您的观看！
第36页/共36页
要静脉（68.18%)；少数(18.18%)
• 挠静脉—有两条，起自手背深、浅静脉网与挠A伴行，上至肘窝与尺静脉汇合成上臂静脉
第30页/共36页
• 在两条挠静脉间有数量不等的吻合支，一般取好不切取窦要静脉；保留窦静脉及其表面的皮肤，可利于手 部静脉回流
第31页/共36页
• 由于挠动脉外侧肌肉（肱挠肌）受挠神经支本，内侧肌肉（旋前圆肌挠侧腕屈肌），受正中神经支配，因 此无一运动神经越过挠动脉，故选择以挠动脉为前臂皮瓣的供血动脉时，不会损伤任何运动神经而影响前 臂肌力
第12页/共36页
胸锁乳突肌肌（皮）瓣
优点 胸锁乳突肌的血供为多源性，故可利用该肌的不同部位（上半段或下半段）和不同组织 （皮肤或肌肉），以肌皮瓣或肌瓣的形式来修复口腔颌面部、喉部的组织缺损 该肌与胸骨和锁骨相连，前者为腱性附着，后者为肌性附着，故又可采用肌骨瓣来修复 下颌骨缺损，气管前壁缺损 该肌皮瓣位置表浅，与口腔颌面较近，取材简便，操作密切，是修复口，咽及颌面部缺 损较为常用的复合瓣
适应征
斜方肌上部肌皮瓣—主要用于修复咽及扁 桃体、颊、唇及颈分部的组织缺损 斜方肌下部肌皮瓣—主要用于修复后颈部， 腮腺区及下面的组织缺损
第22页/共36页
第28页/共36页
• 尺动脉—在前臂上1/3位置较深，居旋前圆肌尺侧头的深面。向下行于尺侧沟内，近 腕处较接近表面，位置变浅。
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前臂皮瓣的回流静脉
• 头静脉—起于手背挠侧，沿挠A挠侧上行，多数通过肘正中静脉注入 通过臂头静脉回流
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感谢您的观看！
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要静脉（68.18%)；少数(18.18%)
• 挠静脉—有两条，起自手背深、浅静脉网与挠A伴行，上至肘窝与尺静脉汇合成上臂静脉
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• 在两条挠静脉间有数量不等的吻合支，一般取好不切取窦要静脉；保留窦静脉及其表面的皮肤，可利于手 部静脉回流
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• 由于挠动脉外侧肌肉（肱挠肌）受挠神经支本，内侧肌肉（旋前圆肌挠侧腕屈肌），受正中神经支配，因 此无一运动神经越过挠动脉，故选择以挠动脉为前臂皮瓣的供血动脉时，不会损伤任何运动神经而影响前 臂肌力
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胸锁乳突肌肌（皮）瓣
优点 胸锁乳突肌的血供为多源性，故可利用该肌的不同部位（上半段或下半段）和不同组织 （皮肤或肌肉），以肌皮瓣或肌瓣的形式来修复口腔颌面部、喉部的组织缺损 该肌与胸骨和锁骨相连，前者为腱性附着，后者为肌性附着，故又可采用肌骨瓣来修复 下颌骨缺损，气管前壁缺损 该肌皮瓣位置表浅，与口腔颌面较近，取材简便，操作密切，是修复口，咽及颌面部缺 损较为常用的复合瓣
适应征
斜方肌上部肌皮瓣—主要用于修复咽及扁 桃体、颊、唇及颈分部的组织缺损 斜方肌下部肌皮瓣—主要用于修复后颈部， 腮腺区及下面的组织缺损
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股前侧区.ppt
（二）深层结构
1、深筋膜
阔筋膜—为大腿的深
筋膜，坚韧致密，为全 身最厚的深筋膜。
髂胫束—为大腿阔筋
膜外侧份增厚形成扁带 状结构。
隐静脉裂孔
镰状缘
2、前、内侧骨筋膜鞘
肌间隔 肌群
3、肌腔隙和血管腔隙 --为腹、盆腔与股前内侧区之间的重要通道
（１）肌腔隙:
由腹股沟韧带、髂耻弓和 髂骨围成，
内有髂腰肌、股神经和股 外侧皮神经通过。
腰椎结核
（２）血管腔隙:
由腹股沟韧带、髂耻弓、 腔隙韧带和耻骨梳韧带围 成，
内有股动脉、股静脉和股 鞘等通过。其最内侧为股 管的上口，称股环。
髂腰肌
髂耻弓
4、股三角
境界: 位于股前内侧 区上1/3部，由腹股 沟韧带、缝匠肌和 长收肌内侧缘围成。
内容：有股神经、股 动脉、股静脉、股 鞘和股管等结构。
股前内侧区
Front and Medial Side of Thigh
▪概 述
▪境 界
上方—腹股沟 上端内侧—会阴部 下端—髌骨上方两
横指处水平线
（一）浅层结构
• 皮肤
厚薄不均，内侧较薄而柔 软，外侧较厚。皮脂腺较 多。
• 浅筋膜
分为脂肪层和膜样层，分 别与腹前壁下部的脂肪层 （Camper筋膜）和膜样层 （Scarpa筋膜）相延续。 膜样层在腹股沟韧带下方 约1cm处与股部深筋膜融 合。
股内侧浅v
腰大肌
波动感
思考题
1.试述股三角的境界及内容。 2.试述收肌管的组成、经过结构
及其临床意义。
1、浅动脉
有旋髂浅动脉、腹壁浅动脉、阴部外动脉 和股外侧浅动脉。
2、大隐静脉
5条属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴 部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。
股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部组织缺损
股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部组织缺损摘要】目的观察游离股前外侧皮瓣移植修复足踝部组织缺损的临床效果。
方法应用游离股前外侧皮瓣移植治疗足踝部组织缺损27例，缺损面积12cm×7cm-25cm ×15cm。
术前、术中受区创面彻底清创，切取股前外侧皮瓣修复创面，术后常规三抗治疗，及时处理血管危象。
结果 27例均获随访，时间6-36个月。
出现血管危象2例，经及时处理后皮瓣恢复血液循环1例，1例探查失败，皮瓣修薄成游离全厚皮移植全部成活。
结论游离股前外侧皮瓣供区隐蔽，成活率高，皮瓣质地优良，特别适合足底、足跟及足踝部皮肤软组织缺损以及肌腱、骨外露患者，是修复足踝部皮肤软组织缺损的理想皮瓣。
【关键词】皮瓣移植软组织缺损股前外侧皮瓣显微外科手术股前外侧皮瓣，是以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为血管蒂的皮瓣。
该皮瓣部位隐蔽，供区面积较大，皮瓣切取较容易，血管蒂位置较恒定，口径较大。
旋股外侧动脉降支在股直肌与股中间肌之间行向外下方，在股外侧肌与股直肌之间分为内外两支。
外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙至股外侧皮肤。
多数为肌皮穿支，少数为肌间隙皮支。
以第1肌皮动脉穿支为最粗大，外径0.5-1.0mm，是皮瓣的主要血管［1］。
与动脉伴行的有1-2条静脉，其外径均大于动脉。
随着显微外科的发展，股前外侧皮瓣修复皮肤软组织缺损在临床上获得较好的疗效。
2008年3月～2011年10月，我科应用股前外侧皮瓣游离移植治疗足踝部组织缺损患者27例，效果满意，报道如下：1 临床资料1.1一般资料本组27例，车祸伤12例，工作伤15例；男24例，女3例，年龄12～55岁。
组织缺损部位：足跟部5例，足底部10例，踝部4例，足背部8例；缺损面积：12cm×7cm-25cm×15cm，均伴有不同程度的肌腱、骨或韧带裸露。
选用皮瓣血管蒂：均以降支为蒂，蒂长8cm-15cm。
穿支皮瓣的临床应用PPT幻灯片课件
（三）游离移植
☆2003年Geddes总结了6种最常用的肌皮穿血管皮瓣， 如下:
(1)腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）：由Kojima等于1989年首先 报道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是临床 研究和应用最多的穿支皮瓣。
(2)臀上动脉穿支皮瓣（SGAP）：穿支血管起自臀大肌，由 Kojima等于1993年首先报道，用于骶尾部压疮的修复，以 后Allen用于乳房再造。
15
穿支皮瓣临床应用
（一）穿支皮瓣的设计原则
皮肤穿支血管细小，解剖变异较多，出现部 位和口径并不恒定，因此，术前进行超声Doppler 探测或彩色Duplex扫描，为确定穿支血管的出现 部位和口径十分必要。但最重要的是术中根据血 管解剖学知识，进行有目的地仔细观察。穿支皮 瓣的分布，遵循典型的“压力平衡”规律，即： 某一特定区域的正常血供是基本稳定的，因此， 其供养血管在口径和间距方面互有代偿性。如果 一条血管的口径细小，那么相邻的另一条血管口 径则相应地代偿粗大，间距则相应的代偿缩短。
25
病例四
病例五、游离胸背动脉穿支皮瓣修复下肢缺损
27
病例六、转移臀上动脉穿支皮瓣修复腰骶部 缺损
28
病例七、转移腓动脉穿支+腓肠神经营养皮瓣 修复修复右小腿后侧缺损
29
病例八、转移接力腓动脉穿支皮瓣修复外踝 缺损
30
病例九、游离同侧腓浅动脉穿支皮瓣修复右 足腓侧缺损
37
Thanks
38
2
皮瓣
皮瓣的命名:蒂部的血供形式+皮瓣部位+皮瓣的组成 层次+皮瓣的移植方式（如：吻合足背动脉的股前外侧皮瓣游离移植术） 皮瓣移植的原则：
1，能用简单植皮修复的创面就不用皮瓣移植； 2，能用传统皮瓣移植修复的创面不复杂的皮瓣移植； 3，能用局部皮瓣修复的就不用游离移植； 4，用次要部位的组织做供区，修复重要受区部位。
2股前内侧区、小腿前外侧区和足背PPT课件
穿腓骨长肌深面→小腿前面。分支：
腓浅神经 superficial peroneal n.
行于腓骨长肌与腓骨短肌之间
主干至小腿中、下1/3交界处穿深筋膜
肌支：腓骨长、短肌
皮支：足背及趾背大部分皮肤
腓深神经 deep peroneal n.
穿腓骨长肌起端, 进入前肌群, 伴胫前血管
肌支：小腿前肌群和足背肌
外侧格-股动脉，中间格-股静脉，内侧格-股管
2021/3/10
6
观察股管femoral canal
股管是股静脉内侧漏斗形间隙， 上口为股环femoral ring，其境界:；
前 界：腹股沟韧带 后 界：耻骨肌及其筋膜 内侧界：陷窝韧带 外侧界：股静脉
股疝 股环的前、内、后三面均为坚
韧的韧带，不易延展，腹压增高 时，腹、盆腔内的脏器可经股环 至股管形成股疝，常容易嵌顿。
腓骨长肌腱在功能上与胫骨前肌腱共
同形成一环形腱弓，对维持足的横弓 及调节足内、外翻运动具有重要意义。
神经支配：腓浅神经
2021/3/10
13
解剖小腿前外侧区和足背
3.动脉
胫前动脉anterior tibial a.
腘动脉→小腿骨间膜上部→小腿前区，
与腓深神经伴行，→胫骨前肌与趾长伸 肌之间→胫骨前肌与拇长伸肌之间→拇 长伸肌与趾长伸肌之间→足背动脉。
小腿深筋膜在踝关节附近增厚形成的支持带
2021/3/10
2
观察股前内侧区的肌肉
1. 股前肌群
缝匠肌 sartorius： 起－髂前上棘 止－胫骨内侧面上部
作用：屈髋屈膝，膝关节旋内 神经支配：股神经
股四头肌 quadriceps femoris ：
股 直 肌：起—髂前下棘和髋臼上缘
皮瓣的基本知识PPT课件
皮肤 缝线：3-0，甚至5-0～7-0 彻底止血，预防血管危象
ppt精选版
17
皮瓣的基本知识
王仲锋 河南大学淮河医院骨科
ppt精选版
1
何谓皮瓣？
皮瓣（skin flap） 带有自身血液供应的 包含皮肤组织的 活的
组织块。
ppt精选版
2
皮瓣的血供解剖
一、皮瓣血管的分布与构筑 来源于深部动脉干 分支间吻合形成不同层次的血管 血管的构筑与皮瓣的层次密切相关
ppt精选版
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6
随意型皮瓣
血供：来源于肌皮动脉的肌皮穿支 皮瓣内仅有真皮层血管网、真皮下血管网，
有时带有皮下血管网。
ppt精选版
7
复主要，无 皮肤病损、无急慢性炎症、无严重瘢痕
2.逆行设计：以受区为样板设计供区，遵循 无张力无扭曲原则
ppt精选版
8
3.长宽比例：无轴心血管，灌注范围有限 一般1.5:1，四肢1:1，头面颈部3-4:1（如超
3
深筋膜下血管网 深筋膜血管网 皮下动脉网 真皮下血管网 乳头下血管网
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4
二、轴型皮瓣的血供类型
直接皮血管皮瓣 肌间隙（隔）皮血管皮瓣 主干带小分支血管皮瓣 肌皮血管皮瓣
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5
皮瓣的分类
轴型皮瓣 非轴型皮瓣（随意皮瓣） 预构皮瓣 静脉动脉化皮瓣 静脉皮瓣 皮神经营养血管皮瓣
遵循“点、线、面”设计原则
面积：一般皮瓣长、宽>创面2cm，如皮瓣 肥厚,>4-5cm。3-0丝线，为相对无张力缝合
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15
静脉回流
皮瓣失败原因：多数皮瓣是静脉回流不畅 而“涨死” 的，而不是动脉血供不足而 “饿死”的
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17
皮瓣的基本知识
王仲锋 河南大学淮河医院骨科
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1
何谓皮瓣？
皮瓣（skin flap） 带有自身血液供应的 包含皮肤组织的 活的
组织块。
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2
皮瓣的血供解剖
一、皮瓣血管的分布与构筑 来源于深部动脉干 分支间吻合形成不同层次的血管 血管的构筑与皮瓣的层次密切相关
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6
随意型皮瓣
血供：来源于肌皮动脉的肌皮穿支 皮瓣内仅有真皮层血管网、真皮下血管网，
有时带有皮下血管网。
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复主要，无 皮肤病损、无急慢性炎症、无严重瘢痕
2.逆行设计：以受区为样板设计供区，遵循 无张力无扭曲原则
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3.长宽比例：无轴心血管，灌注范围有限 一般1.5:1，四肢1:1，头面颈部3-4:1（如超
3
深筋膜下血管网 深筋膜血管网 皮下动脉网 真皮下血管网 乳头下血管网
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二、轴型皮瓣的血供类型
直接皮血管皮瓣 肌间隙（隔）皮血管皮瓣 主干带小分支血管皮瓣 肌皮血管皮瓣
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皮瓣的分类
轴型皮瓣 非轴型皮瓣（随意皮瓣） 预构皮瓣 静脉动脉化皮瓣 静脉皮瓣 皮神经营养血管皮瓣
遵循“点、线、面”设计原则
面积：一般皮瓣长、宽>创面2cm，如皮瓣 肥厚,>4-5cm。3-0丝线，为相对无张力缝合
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静脉回流
皮瓣失败原因：多数皮瓣是静脉回流不畅 而“涨死” 的，而不是动脉血供不足而 “饿死”的
股前外侧皮瓣临床
股前外侧皮瓣临床应用及 局部解剖
东城骨伤医院四病区刘明刚
股前外侧皮瓣的临床应用
目前股前外侧皮瓣的临床应用方式有超薄 皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、皮瓣与肌瓣的 并联或串联等，也可切取不带皮肤的脂肪 筋膜瓣，因此该皮瓣已成为头颈、口腔、 舌咽、食管及躯干四肢组织修复或器官再 造的重要的组织来源。通过大量的临床病 例和解剖研究发现该皮瓣的血供系统存在 较为复杂的变异，以旋股外侧动脉降支的 肌皮穿支或肌间隙穿支供血的皮瓣只是其 中较多见的一种情况。
皮瓣受区的准备
首先进行受区扩创，确定所需皮瓣的面积。 探查即将用于吻合的血管质量和确定所需 皮瓣血管蒂的长度
不同的形成方式、携带不同的组织成分广泛应用于临床。临床上对皮瓣的血供系统进行了反复的认证，从而扩展了皮瓣的应用范围， 提高了皮瓣的成活率。 【关键词】 皮瓣；解剖 目前股前外侧皮瓣的临床应用方式有超薄皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、皮瓣与肌瓣的并联或串联等，也可切取不带皮肤的脂肪筋膜瓣，因此该瓣已成为头颈、口腔、口低、 舌咽、食管及躯干四肢组织修复或器官再造的重要的组织来源［1］。通过大量的临床病例和解剖研究发现该皮瓣的血供系统存在较为复杂的变异，以旋股外侧动脉降支的肌 皮穿支或肌间隙穿支供血的皮瓣只是其中较多见的一种情况。因此，笔者现将该皮瓣近年来在解剖方面的研究和临床上多种形式的应用作一综述。 1 旋股外侧血管系统的解剖学研究 旋股外侧动脉是股深动脉的最大分支，它再发出升支、横支和降支。旋股外侧动脉的降支于股外侧肌和股中间肌之间向下走行，而通常情况下是在股内、外侧的肌间隔 内，在此间隔内不能直接发现该降支，其在血管的远端位于股外侧肌肌膜内，10％位于股外侧肌前方，90％位于肌内。该血管于股外侧肌内终止于膝关节，在终末端时仍发 出肌皮穿支至股外侧的下方。旋股外侧动脉降支在髂髌线（髂前上嵴与髌骨的连线）中点的外下方发出股外侧肌皮穿支或肌间隙皮支，大的穿支主要位于该中点5cm的范围 内。Valdatta等［2］发现穿支的位置34支为：髂髌线中1/3（19），上1/3（12），下1/3（3）。当然，上位穿支往往不是由旋股外侧动脉降支发出。以该穿支或皮支供 血即形成股前外侧皮瓣。股前外侧皮瓣供血的穿支有肌间隙穿支（直接穿支）和肌皮穿支（间接穿支）2种类型，在临床上意义较大，有许多文献报道了二者出现的比例。魏 富全等［3］总结504例皮瓣（或筋膜皮瓣）中肌皮穿支皮瓣439（87.1％)；肌间隔皮肤血管皮瓣65例（12.9％）。Kuo等［4］总结140例皮瓣中，肌穿支皮瓣占121例 （87.4%），肌间隔的穿支血管皮瓣19例（发自降支的12例，横支的4例，直接发自旋股外侧动脉的3例）（13.6%）。Kimata等［5］统计的74例患者中4例没有穿支， 总共171（70例）个穿支中, 肌间隔穿支31支 (18.1％)，肌穿支140 (81.9％)支。Valdatta等［2］统计的11具新鲜尸体，16个肢体，采用树脂灌注发现34支穿支中5支 （15%）为肌间隔穿支。张春等［6］总结了156 例股前外侧皮瓣，将股前外侧皮瓣皮血管分为5 种类型：Ⅰ型肌皮穿支型占55.1%,包括Ⅰa 36.5%、Ⅰb18.6%二个亚 型；Ⅱ型肌间隙或直接皮支型26.9%；Ⅲ型混合型17.9%；Ⅳ型无粗大皮支型3.8%；Ⅴ型高位皮肤血管型21.5%。可知不同来源的资料显示肌皮穿支与肌间隔穿支的比例 约为8:2。发出穿支的上级血管也有较多的变异，Kimata等［5］的研究发现：发自旋股外侧动脉降支的占84.3%（59/70），直接来自旋股外侧动脉的占12.9%，发自股 深动脉或股动脉的各占1.4%。Yildirim等［1］发现穿支发自降支的肌皮穿支 25支(89.3%)，肌间隔穿支3支 (10.7%)，发自横支的肌皮穿支占3.5%。Shieh等［7］将 穿支的类型结合其上级血管分为4型：Ⅰ型：典型的来自旋股外侧动脉降支的肌皮穿支；Ⅱ型：来自旋股外侧动脉横支的肌皮穿支；Ⅲ型：来自旋股外侧动脉降支的肌间隙穿 支；Ⅳ型：旋股外侧动脉横支的肌间隔穿支。显然，发自旋股外侧动脉、股深动脉或股动脉的穿支没有包括在内。Valdatta等［2］ 研究发现旋股外侧动脉及其穿支存在的 变异有：旋股外侧动脉的降支分成内侧支和外侧支，皮瓣的穿支来自外侧支；旋股外侧动脉的降支来自旋股外侧动脉的横支而非来自其本身；旋股外侧动脉来自髂外动脉而 非股深动脉。降支的内侧支直接来自旋股外侧动脉。股前外侧区穿支的数目也有明显的个体差异。Valdatta等［2］在11具新鲜尸体的研究中发现每个肢体的穿支数1~4支， 平均2.1支，未发现没有穿支的标本，穿支平均直径0.85mm。Kimata等［5］发现旋股外侧动脉的降支平均发出穿支0~4支，171个穿支直径均＞0.5 mm。旋股外动脉 的降支总有2根静脉伴行，但是在吻合移植时，必须选择回流量大的1支。因为可能2支静脉回流的范围不一致，也发现2条静脉中只有1支与穿支静脉相连。因此，建议先吻 合动脉，再选择吻合的静脉。综合上述资料可知，最多见的股前外侧皮瓣的血供方式是发自旋股外侧动脉的肌皮穿支型供血。其次是肌间隔穿支。少见的情况可能有来自旋 股外侧动脉横支，或旋股外侧动脉干，甚至直接发自股深动脉的穿支，而这种穿支往往是直接皮肤血管。另外旋股外侧动脉及其降支的起点均可能存在变异，旋股外侧动脉 降支可以来自横支，而旋股外侧动脉也可以直接发自股动脉。升支可来自横支而非来自旋股外侧动脉。如果游离穿支的上级血管，必须对这些可能的变异有充分的估计。皮 瓣的可切取面积从报道的资料来看尚无定论。早期宋业光认为该皮瓣的切取范围：上至大转子水平，下至髌骨上3cm，两侧至侧中线。Zhou等［8］认为穿支皮瓣的上界在 阔筋膜张肌的远端（髌骨上的7cm）。临床报道［1］切取面积较大的达26cm×20cm。Valdatta等［2］认为单个穿支的最大可切取面积23cm×15cm，但并不知道穿支 的直径。显然该皮瓣如果是肌穿支皮瓣，皮瓣存活的安全面积是与该皮瓣携带的穿支数和穿支的直径直接相关的，而不能笼统的对皮瓣的可切取面积进行定量。旋股外侧动 脉或其降支也发出至股外侧肌、股直肌、阔筋膜张肌的肌支，但血管的变异多，在切取盖美拉（chimerical flap或conjiont flap）皮瓣时必须对这种变异有充分的估计 ［8］。旋股外侧动脉降支发自股深动脉，终末端与膝外上动脉或膝关节周围的血管网交通，因此可以设计顺行或逆行的岛状瓣，逆行皮瓣的旋转点位于膝上的3~10cm ［9］。皮瓣携带腰丛发出的股外侧皮神经与受区的感觉吻合，因此可以重建皮瓣的感觉［5］。 2 皮瓣切取的多样性 深筋膜瓣下的解剖和保留该筋膜形成的筋膜皮瓣是该皮瓣早期基本应用方式。随着对皮肤穿支供血特点的认识，该皮瓣可修薄形成超薄皮瓣；旋股外侧血管发出分支至 股内、外侧肌和阔筋膜张肌，因此可行成多种形式的复合瓣（compound flap）；阔筋膜也可以与皮瓣同时切取（保留筋膜的血供）用于肌腱的重建或被造组织器官的悬吊 ［3］。下面介绍目前在临床上应用的以旋股外侧血管系统供血的各种组织瓣。 2.1 股前外侧超薄皮瓣 薄皮瓣的应用能大大改善被修复部位的功能和外形，主要应用于面、颈、手、足的修复或舌咽等器官的再造。由于皮瓣的超薄和柔软性，无须 二次手术修整。魏富全等将股前外侧皮瓣形成超薄的双叶皮瓣，或皮瓣的折叠修复面部的穿通性缺损（through and through defect），取得良好的效果。股前外侧皮瓣 供血的特点是可修薄的前提。皮瓣携带深筋膜与否并不影响皮瓣的血供，而深筋膜上的切取保留深筋膜于供瓣部位，更减少了供区的畸形［3，10］。修薄的皮瓣厚度可在 3~5mm，但穿支周围必须保留1cm的脂肪和部分深筋膜，另外应防止过分的修薄导致皮瓣边缘的坏死。修薄的具体操作应修、剪除较大的脂肪颗粒。而在去除较小的脂肪 颗粒和该层上面的浅筋膜时必须加以小心。此时真皮层下方清晰的静脉网清晰可见［3，10］。而Yang等［11］认为在显微镜下也可仔细地去除穿支及穿支分支周围1cm的 脂肪颗粒，保留表浅的、小的、紧的脂肪颗粒，须注意防止皮瓣就位时皮瓣的张力和去脂后的出血而导致的血肿。然而，有关穿支皮瓣修薄成超薄皮瓣的血流动力学改变， 目前很少有相关的研究，有作者［10，12］认为修薄了的皮瓣减轻了皮瓣负荷，但对此缺乏依据。 2.2 股前外侧肌肌皮瓣 旋股外侧动脉发出穿支至股外侧肌，因此，可以根据需要携带部分肌肉形成股外侧肌皮瓣（composite flap）重建动力或充填死腔［3］。如 果是皮瓣供血属肌皮穿支型，肌皮瓣的切取反而变得容易。但必须注意尽量减少对运动神经肌支的破坏，以减少对下肢运动功能的影响。另外股前外侧皮肤和股外侧肌的血 供存在变异，术前必须对此有充分的估计。术中也可考虑携带股内侧或阔筋膜张肌的复合瓣。 2.3 股前外侧阔筋膜皮瓣的应用 阔筋膜是重要的筋膜移植供区，股外侧皮瓣能方便的携带阔筋膜成分，阔筋膜有其独特的用途。在下唇重建中，皮瓣携带阔筋膜，将 阔筋膜固定在颧骨部位可防止再造的下唇重力性外翻［3］。携带筋膜的皮瓣重建腹壁的全层缺损，可预防肠管的黏连；前臂软组织缺损中重建缺损的肌腱成分，能获得较好 的肌腱滑行能力；厚实的筋膜成分在重建足底和足跟中能有效的抗压和抗剪切力；头皮颅骨缺损伴硬脑膜缺损的，筋膜成分可有效地防止脑脊液漏［13］。
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股前外侧皮瓣的临床应用
目前股前外侧皮瓣的临床应用方式有超薄 皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、皮瓣与肌瓣的 并联或串联等，也可切取不带皮肤的脂肪 筋膜瓣，因此该皮瓣已成为头颈、口腔、 舌咽、食管及躯干四肢组织修复或器官再 造的重要的组织来源。通过大量的临床病 例和解剖研究发现该皮瓣的血供系统存在 较为复杂的变异，以旋股外侧动脉降支的 肌皮穿支或肌间隙穿支供血的皮瓣只是其 中较多见的一种情况。
皮瓣受区的准备
首先进行受区扩创，确定所需皮瓣的面积。 探查即将用于吻合的血管质量和确定所需 皮瓣血管蒂的长度
不同的形成方式、携带不同的组织成分广泛应用于临床。临床上对皮瓣的血供系统进行了反复的认证，从而扩展了皮瓣的应用范围， 提高了皮瓣的成活率。 【关键词】 皮瓣；解剖 目前股前外侧皮瓣的临床应用方式有超薄皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、皮瓣与肌瓣的并联或串联等，也可切取不带皮肤的脂肪筋膜瓣，因此该瓣已成为头颈、口腔、口低、 舌咽、食管及躯干四肢组织修复或器官再造的重要的组织来源［1］。通过大量的临床病例和解剖研究发现该皮瓣的血供系统存在较为复杂的变异，以旋股外侧动脉降支的肌 皮穿支或肌间隙穿支供血的皮瓣只是其中较多见的一种情况。因此，笔者现将该皮瓣近年来在解剖方面的研究和临床上多种形式的应用作一综述。 1 旋股外侧血管系统的解剖学研究 旋股外侧动脉是股深动脉的最大分支，它再发出升支、横支和降支。旋股外侧动脉的降支于股外侧肌和股中间肌之间向下走行，而通常情况下是在股内、外侧的肌间隔 内，在此间隔内不能直接发现该降支，其在血管的远端位于股外侧肌肌膜内，10％位于股外侧肌前方，90％位于肌内。该血管于股外侧肌内终止于膝关节，在终末端时仍发 出肌皮穿支至股外侧的下方。旋股外侧动脉降支在髂髌线（髂前上嵴与髌骨的连线）中点的外下方发出股外侧肌皮穿支或肌间隙皮支，大的穿支主要位于该中点5cm的范围 内。Valdatta等［2］发现穿支的位置34支为：髂髌线中1/3（19），上1/3（12），下1/3（3）。当然，上位穿支往往不是由旋股外侧动脉降支发出。以该穿支或皮支供 血即形成股前外侧皮瓣。股前外侧皮瓣供血的穿支有肌间隙穿支（直接穿支）和肌皮穿支（间接穿支）2种类型，在临床上意义较大，有许多文献报道了二者出现的比例。魏 富全等［3］总结504例皮瓣（或筋膜皮瓣）中肌皮穿支皮瓣439（87.1％)；肌间隔皮肤血管皮瓣65例（12.9％）。Kuo等［4］总结140例皮瓣中，肌穿支皮瓣占121例 （87.4%），肌间隔的穿支血管皮瓣19例（发自降支的12例，横支的4例，直接发自旋股外侧动脉的3例）（13.6%）。Kimata等［5］统计的74例患者中4例没有穿支， 总共171（70例）个穿支中, 肌间隔穿支31支 (18.1％)，肌穿支140 (81.9％)支。Valdatta等［2］统计的11具新鲜尸体，16个肢体，采用树脂灌注发现34支穿支中5支 （15%）为肌间隔穿支。张春等［6］总结了156 例股前外侧皮瓣，将股前外侧皮瓣皮血管分为5 种类型：Ⅰ型肌皮穿支型占55.1%,包括Ⅰa 36.5%、Ⅰb18.6%二个亚 型；Ⅱ型肌间隙或直接皮支型26.9%；Ⅲ型混合型17.9%；Ⅳ型无粗大皮支型3.8%；Ⅴ型高位皮肤血管型21.5%。可知不同来源的资料显示肌皮穿支与肌间隔穿支的比例 约为8:2。发出穿支的上级血管也有较多的变异，Kimata等［5］的研究发现：发自旋股外侧动脉降支的占84.3%（59/70），直接来自旋股外侧动脉的占12.9%，发自股 深动脉或股动脉的各占1.4%。Yildirim等［1］发现穿支发自降支的肌皮穿支 25支(89.3%)，肌间隔穿支3支 (10.7%)，发自横支的肌皮穿支占3.5%。Shieh等［7］将 穿支的类型结合其上级血管分为4型：Ⅰ型：典型的来自旋股外侧动脉降支的肌皮穿支；Ⅱ型：来自旋股外侧动脉横支的肌皮穿支；Ⅲ型：来自旋股外侧动脉降支的肌间隙穿 支；Ⅳ型：旋股外侧动脉横支的肌间隔穿支。显然，发自旋股外侧动脉、股深动脉或股动脉的穿支没有包括在内。Valdatta等［2］ 研究发现旋股外侧动脉及其穿支存在的 变异有：旋股外侧动脉的降支分成内侧支和外侧支，皮瓣的穿支来自外侧支；旋股外侧动脉的降支来自旋股外侧动脉的横支而非来自其本身；旋股外侧动脉来自髂外动脉而 非股深动脉。降支的内侧支直接来自旋股外侧动脉。股前外侧区穿支的数目也有明显的个体差异。Valdatta等［2］在11具新鲜尸体的研究中发现每个肢体的穿支数1~4支， 平均2.1支，未发现没有穿支的标本，穿支平均直径0.85mm。Kimata等［5］发现旋股外侧动脉的降支平均发出穿支0~4支，171个穿支直径均＞0.5 mm。旋股外动脉 的降支总有2根静脉伴行，但是在吻合移植时，必须选择回流量大的1支。因为可能2支静脉回流的范围不一致，也发现2条静脉中只有1支与穿支静脉相连。因此，建议先吻 合动脉，再选择吻合的静脉。综合上述资料可知，最多见的股前外侧皮瓣的血供方式是发自旋股外侧动脉的肌皮穿支型供血。其次是肌间隔穿支。少见的情况可能有来自旋 股外侧动脉横支，或旋股外侧动脉干，甚至直接发自股深动脉的穿支，而这种穿支往往是直接皮肤血管。另外旋股外侧动脉及其降支的起点均可能存在变异，旋股外侧动脉 降支可以来自横支，而旋股外侧动脉也可以直接发自股动脉。升支可来自横支而非来自旋股外侧动脉。如果游离穿支的上级血管，必须对这些可能的变异有充分的估计。皮 瓣的可切取面积从报道的资料来看尚无定论。早期宋业光认为该皮瓣的切取范围：上至大转子水平，下至髌骨上3cm，两侧至侧中线。Zhou等［8］认为穿支皮瓣的上界在 阔筋膜张肌的远端（髌骨上的7cm）。临床报道［1］切取面积较大的达26cm×20cm。Valdatta等［2］认为单个穿支的最大可切取面积23cm×15cm，但并不知道穿支 的直径。显然该皮瓣如果是肌穿支皮瓣，皮瓣存活的安全面积是与该皮瓣携带的穿支数和穿支的直径直接相关的，而不能笼统的对皮瓣的可切取面积进行定量。旋股外侧动 脉或其降支也发出至股外侧肌、股直肌、阔筋膜张肌的肌支，但血管的变异多，在切取盖美拉（chimerical flap或conjiont flap）皮瓣时必须对这种变异有充分的估计 ［8］。旋股外侧动脉降支发自股深动脉，终末端与膝外上动脉或膝关节周围的血管网交通，因此可以设计顺行或逆行的岛状瓣，逆行皮瓣的旋转点位于膝上的3~10cm ［9］。皮瓣携带腰丛发出的股外侧皮神经与受区的感觉吻合，因此可以重建皮瓣的感觉［5］。 2 皮瓣切取的多样性 深筋膜瓣下的解剖和保留该筋膜形成的筋膜皮瓣是该皮瓣早期基本应用方式。随着对皮肤穿支供血特点的认识，该皮瓣可修薄形成超薄皮瓣；旋股外侧血管发出分支至 股内、外侧肌和阔筋膜张肌，因此可行成多种形式的复合瓣（compound flap）；阔筋膜也可以与皮瓣同时切取（保留筋膜的血供）用于肌腱的重建或被造组织器官的悬吊 ［3］。下面介绍目前在临床上应用的以旋股外侧血管系统供血的各种组织瓣。 2.1 股前外侧超薄皮瓣 薄皮瓣的应用能大大改善被修复部位的功能和外形，主要应用于面、颈、手、足的修复或舌咽等器官的再造。由于皮瓣的超薄和柔软性，无须 二次手术修整。魏富全等将股前外侧皮瓣形成超薄的双叶皮瓣，或皮瓣的折叠修复面部的穿通性缺损（through and through defect），取得良好的效果。股前外侧皮瓣 供血的特点是可修薄的前提。皮瓣携带深筋膜与否并不影响皮瓣的血供，而深筋膜上的切取保留深筋膜于供瓣部位，更减少了供区的畸形［3，10］。修薄的皮瓣厚度可在 3~5mm，但穿支周围必须保留1cm的脂肪和部分深筋膜，另外应防止过分的修薄导致皮瓣边缘的坏死。修薄的具体操作应修、剪除较大的脂肪颗粒。而在去除较小的脂肪 颗粒和该层上面的浅筋膜时必须加以小心。此时真皮层下方清晰的静脉网清晰可见［3，10］。而Yang等［11］认为在显微镜下也可仔细地去除穿支及穿支分支周围1cm的 脂肪颗粒，保留表浅的、小的、紧的脂肪颗粒，须注意防止皮瓣就位时皮瓣的张力和去脂后的出血而导致的血肿。然而，有关穿支皮瓣修薄成超薄皮瓣的血流动力学改变， 目前很少有相关的研究，有作者［10，12］认为修薄了的皮瓣减轻了皮瓣负荷，但对此缺乏依据。 2.2 股前外侧肌肌皮瓣 旋股外侧动脉发出穿支至股外侧肌，因此，可以根据需要携带部分肌肉形成股外侧肌皮瓣（composite flap）重建动力或充填死腔［3］。如 果是皮瓣供血属肌皮穿支型，肌皮瓣的切取反而变得容易。但必须注意尽量减少对运动神经肌支的破坏，以减少对下肢运动功能的影响。另外股前外侧皮肤和股外侧肌的血 供存在变异，术前必须对此有充分的估计。术中也可考虑携带股内侧或阔筋膜张肌的复合瓣。 2.3 股前外侧阔筋膜皮瓣的应用 阔筋膜是重要的筋膜移植供区，股外侧皮瓣能方便的携带阔筋膜成分，阔筋膜有其独特的用途。在下唇重建中，皮瓣携带阔筋膜，将 阔筋膜固定在颧骨部位可防止再造的下唇重力性外翻［3］。携带筋膜的皮瓣重建腹壁的全层缺损，可预防肠管的黏连；前臂软组织缺损中重建缺损的肌腱成分，能获得较好 的肌腱滑行能力；厚实的筋膜成分在重建足底和足跟中能有效的抗压和抗剪切力；头皮颅骨缺损伴硬脑膜缺损的，筋膜成分可有效地防止脑脊液漏［13］。