石排镇一般其他爆炸事故调查报告
事故案例分析范文

事故案例分析范文篇一:安全事故案例及分析山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告一、事故简介20xx年11月22日10时25分,位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠,在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸,造成62人死亡、136人受伤,直接经济损失75172万元。
二、事故发生经过及应急处置情况(一)原油泄漏处置情况企业处置情况11月22日2时12分,潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕,两次电话确认黄岛油库无操作因素后,判断管道泄漏;2时25分,东黄输油管道紧急停泵停输。
2时35分,潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀(洋河阀室距黄岛油库24.5公里,为下游距泄漏点最近的阀室);3时20分左右,截断阀关闭。
2时50分,潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏;2时57分,通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。
3时40分左右,青岛站人员到达泄漏事故现场,确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里,位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。
组织人员清理路面泄漏原油,并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。
4时左右,青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道,安排人员拉运物资清理海上溢油。
4时47分,运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。
5时07分,运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。
5时30分左右,潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。
6时左右,潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。
7时左右,潍坊输油处组织泄漏现场抢修,使用挖掘机实施开挖作业;7时40分,在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑,管道露出;8时20分左右,找到管道泄漏点,并向中石化管道分公司报告。
露天煤矿爆破事故案例分析

露天煤矿爆破事故案例分析这是2013年发生的一起爆破事故,某露天煤矿一采区1440岩石平台正常穿爆作业时,突然发生炮孔炸药非正常、非控制性急爆,碎石及爆炸冲击波将8号挖掘机和13号自卸翻斗车驾驶室损坏,导致挖掘机司机死亡,自卸车司机受伤,事故直接经济损失约壹佰陆拾万元。
事故发生后,该矿未在规定时间内上报安全生产事故,于2013年6月15日17时许向当地安监局报告,当地安监局随即报告上级监察分局(以下简称分局)。
接到报告后,分局立即派人赶赴事故现场,并于2013年4月16日会同当地安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会等有关部门组成事故调查组,并邀请当地人民检察院派员参加,展开事故调查工作。
同时,事故调查组邀请了市公安局、爆破专家和市防雷中心专家赴事故现场进行爆破原因调查分析。
(一)矿井概况该露天煤矿面积为1.8553km2。
0.6Mt/a的露天煤矿进行开采,属乡镇煤矿。
事故发生前,该矿六证齐全,均在有效期内,属正常生产露天煤矿。
(二)事故地点概况事故发生地点是某露天煤矿一采区山顶的第二作业平台,标高1425米,第二作业平台上方约15米处,有第一作业平台,第一作业平台为不规则平台,标高1440米,长度约为250米,宽度约为30米,事故发生前,该矿为降低第一台阶高度,在第一平台沿边缘走下,布置钻孔约100个,孔深8-9米,孔排距为4*4米,煤孔装药约50KG(公斤),本次共装药为5T,液压挖机和自卸车在第二平台进行装运扎实作业,距离爆破平台边缘倾斜距离约20米。
(三)事故发生及抢救经过2013年6月14日上午11时左右,某爆破公司张某将爆破物品拉倒该露天煤矿爆破现场,组织煤矿爆破小队开始卸车,在卸车过程中,张某因腰部扭伤,向某爆破公司项目部经理张建某请假后回家,张某离开前未对作业现场做出任何停止装药爆破等相关知识,张建某也未安排其它专业技术人员到现场监督指导,煤矿爆破班长黄某带领人员向炮眼装药,同时装入了导爆管,大约16时30分完成装药封孔工作,并对起爆电雷管进行了连线。
吉煤集“3.6”重大煤与瓦斯突出事故调查报告DOC 文档

吉林省吉煤集团通化矿业(集团)公司松树镇煤矿“3.6”重大煤与瓦斯突出事故调查报告2016年3月6日10时53分,吉林省吉煤集团通化矿业(集团)有限责任公司(简称通矿公司)松树镇煤矿+100m东一采区4112运输巷掘进工作面发生重大煤与瓦斯突出事故,造成12人死亡,1人受伤,直接经济损失1286万元。
事故发生后,国务院领导高度重视,国务委员杨晶、王勇分别作出重要批示。
国家安全监管总局局长杨焕宁,国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治立即做出批示指示,并委派国家煤矿安监局副局长桂来保率工作组连夜赶赴事故现场,指导事故抢险救援、善后处理、事故调查等工作。
按照吉林省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良批示指示要求,吉林省常务副省长高广滨、副省长李晋修立即带领吉林煤矿安监局、省安全监管局等有关部门负责同志赶赴现场,组织指导事故抢险救援和善后处理等工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法律法规,经省政府同意,3月9日,依法成立了由吉林煤矿安监局主要负责人李峰同志为组长,吉林煤矿安监局和吉林省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员参加的吉林省吉煤集团通矿公司松树镇煤矿“3•6”重大煤与瓦斯突出事故调查组(简称事故调查组),并邀请吉林省人民检察院派员参加,同时聘请了有关专家成立专家组参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料并综合分析抢险救援报告和专家鉴定报告,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和事故责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。
现将有关情况报告如下:一、矿井基本情况(一)矿井概况。
松树镇煤矿隶属于吉煤集团通矿公司,为省属国有煤矿,位于吉林省白山市江源区松树镇境内。
1965年12月建成投产,设计能力为45万吨/年。
2015年核定生产能力为120万吨/年,当年实际生产原煤55.5万吨。
衢州中天氟硅“11·9”火灾事故调查报告(摘登)

案例分析<匕£■矣会_4払此2021年第21期衢州中天氟硅“11 • 9”火灾事故调查报告(摘登)2020年11月9日11时23分许,位于衢州高新技术产业园区的中天氟硅材料有限公司(以下简称中天氟硅)发生一起火灾事故,过火面积 9820m2,直接经济损失498.9万元。
事故未造成人员伤亡,但引起社会广泛关注,造成重大负面影响。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法规的相关规定,11月9日,衢州市人民政府成立了由市政府等部门人员组成的中天氟硅“11 • 9”火灾事故调查组。
事故调查组围绕应急管理部、省委省政府领导同志批示指示要求,针对事故暴露出的问题,总结分析了事故主要教训,提出了防范整改的建议。
事故调查组认定,中天氟硅“11 *9”火灾 事故是一起作业人员对泄漏的有机硅高沸物处置不当导致起火燃烧进而引发流淌火、大面积着火的一般生产安全责任事故。
1事故有关情况1.1 事故发生经过和救援情况1.1.1 事故发生经过2020年11月9日8时11分许,中天氟硅操 作工万某良、朱某仕进入3号堆场第三通道中间位置进行倒桶作业时,发现一个浆液高沸吨桶底阀泄漏,泄漏量约20kg;8时17分,朱某仕 离开堆场赴五车间拉熟石灰(氢氧化钙),用于 中和处理泄漏在地面的浆液高沸;8时19分,储 运部班长钱某芬到堆场巡检,确认泄漏情况后,向储运部经理陈某通报告并经同意后,安 排叉车准备将泄漏的吨桶运送至六车间进行处理;8时31分,朱某仕带着熟石灰回到堆场;8 时32分,叉车进入堆场,将吨桶举高之后,钱 某芬等人发现泄漏更加严重,又重新放下,再 次报陈某通同意后,决定就地进行倒桶作业,万某良、朱某仕开始进行倒桶作业后,钱某芬随后离开:8时41分,倒桶作业完成后,朱某 仕、万某良用熟石灰中和地面上泄漏的有机硅高沸物,现场多次冒出白烟;8时45分,安全员 陈某斌巡检到现场,对现场作业人员使用熟石灰进行中和冒白烟现象,没有提出异议,对冒烟现场拍照后,将有关情况向安环部经理潘某华及钱某芬报告后离开,潘某华、钱某芬对现场使用熟石灰中和的处理方式未提出异议;9时03分,员工在铲、扫中和混合物过程中起火,朱 某仕取用干粉灭火器灭火后开始现场清理;9时08分,钱某芬接到安全员陈某斌钉钉通知后回到堆场,查看后离开;9时28分,万某良、朱某仕 将地面中和混合物铲扫到编织袋中,靠放在现场 浆液高沸吨桶边上;9时43分,储运部班长李某 峰接到钱某芬通知后到堆场,询问情况后离开,离开前未要求万某良、朱某仕将装有中和混合物的编织袋及时带离现场;10时23分,万某良、朱某仕完成现场作业后离开3号堆场,离开时未 将编织袋取走。
河北盛华化工公司气体爆炸事故调查报告

河北盛华化工公司气体爆炸事故调查报告集团企业公司编码:(LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-河北盛华化工有限公司“1.3”气体爆炸事故调查报告2013年1月3日1时30分,河北盛华化工有限公司望山产业区氯碱厂乙炔工段5号发生器维修作业现场,发生一起气体爆炸事故,造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失80万元。
依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,按照市政府领导批示,1月3日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加。
通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。
查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,并对事故责任者提出了处理建议。
现将调查情况报告如下:一、事故单位概况及死者情况河北盛华化工有限公司(以下简称盛华公司)隶属中国化工集团公司下属的中国昊华化工(集团)总公司,位于张家口市宣化县大仓盖镇梅家营村。
公司设生产运行、质量环保、安全等12个处(室)和工程研究院。
下设氯碱厂、电仪厂、热电一分厂、热电二分厂、新材料分厂、电石厂六个生产厂和安装公司。
氯碱厂下设乙炔、氯乙烯、聚合、盐水、电解、合成、蒸发、液氯、公用工程等9个工段,共有员工255人。
盛华搬迁项目(一期工程)于2012年11月7日开始试生产。
2010年11月4日,河北盛华化工有限公司与安徽省工力机械设备有限公司签订了皮带机销售合同及技术协议书,明确约定设备整机质量保证期壹年,其中皮带质保叁年,皮带生产厂家为青岛橡六。
2012年5-6月,皮带发至河北盛华化工有限公司,生产厂家为陕西橡六。
死者情况:李仁智,男,26岁,身份证号(略),张家口市万全县人,盛华公司氯碱厂厂长助理。
二、事故发生经过及抢救情况2013年1月2日22时40分,盛华公司氯碱厂乙炔工段交接班时,中班的人员交待说5号乙炔发生器下料不畅。
1月3日零点,加料工王宝民给5号乙炔发生器称重料斗加料。
重庆永川特大瓦斯报炸调查报告

重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告2016年10月31日,重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司(以下简称金山沟煤矿)发生特别重大瓦斯爆炸事故。
党中央、国务院高度重视,国务院总理李克强,国务院副总理刘延东、马凯,国务委员兼国务院秘书长杨晶,国务委员郭声琨、王勇等领导同志作出重要批示,要求千方百计搜救被困人员,科学制定施救方案,严防次生灾害,同时尽快查明事故原因,及时准确发布信息,依法依规严肃追责,督促地方切实加强煤矿安全各项工作,严防重特大事故发生。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经国务院批准,成立了国务院重庆市永川区金山沟煤矿“10〃31”特别重大瓦斯爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),由安全监管总局、监察部、全国总工会、国家煤矿安监局、国家能源局以及重庆市人民政府派员参加,全面负责事故调查工作。
同时,邀请最高人民检察院派员参加。
事故调查组下设技术、管理、责任追究和综合组,并聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,指出了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定,重庆市永川区金山沟煤矿“10〃31”特别重大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况(一)事故区域。
金山沟煤矿位于重庆市永川区来苏镇石牛寺村,行政隶属永川区五间镇。
该矿属低瓦斯矿井,采矿许可证载明开采煤层为大石炭煤层和二连子煤层,有主、副、回风三个平硐,主平硐口标高+375米,副平硐口标高+320米,回风平硐口标高+380米。
该矿井下有两套生产系统,一套布臵在大石炭煤层,是合法生产系统,2014年12月之后停止采掘活动;另一套布臵在超层越界开采的K13煤层(位于大石炭煤层下部),是违法生产系统。
(完整)火药爆炸 事故案例
1、一、事故概况及经过1983年5月26日16时35分,辽宁省抚顺某钢厂发生火药爆炸事故,死亡6人,受伤2人,直接经济损失21万元。
该厂北山库内存有1976年4月修人防工程剩下的炸药,保卫科提出要进行处理,并请示主管保卫工作的副厂长,副厂长表示同其他领导商量后再定。
5月23日,他将销毁炸药一事请示厂长和两位书记,都同意把炸药拉回厂内倒在水沟中销毁, 5月26日,厂保卫科长用电话进行了部署,吩咐将炸药拉到250和650车间旁边的两个泡子处,让工人5点下班后扔一半,另一半留待第二天早晨处理。
车到250车间泡子边时,将散装药扔进水里,然后又倒了10桶火药桶(330千克)。
事毕,汽车向前行42米在一水泥预制涵洞上停了车,又卸倒了5桶药,在倒第6桶时发生爆炸,造成6人死亡,2人受伤,炸毁解放牌汽车一辆,桥涵一座,炸断高压输电线,使车间局部停产5小时,波及范围达方圆300多米。
二、事故原因分析1.这次事故爆炸物为黑火药,爆炸点在汽车右侧地面,爆炸原因为撞击或磨擦。
据目击者证实,火药爆炸,是因为往水中倒火药时,火药桶撞击水泥管引起爆炸,然后导致其它火药殉爆。
2.这次销毁黑火药时,上下都采取个别商量,没专门开会研究,采取防范措施,亦未同安全部门和主管安全工作的副厂长商量,更没有向公安局报告,严重违反了国家有关部门对易燃易爆物品的装卸、运输、销毁的规定,而且从领导到具体执行销毁炸药的同志,均不了解。
2、一、事故概况及经过1958年4月4日14时20分,交通部川江航道整治工程处第一工区清炸工作发生炸药突然爆炸事故,造成死亡5人,伤4人,炸毁木船一只。
4月4日,为了争取当日完成工地扫床验收发现的浅点,虽然已下雨且有风雷,仍勉强继续施工.组织以18吨木船做为定位船,5.5吨木船担负放药船,两船相距48米,用竹缆系着.船上各有9人,有的负责掌舵,有的负责插药,有的负责联线,总负责人是组长张某。
起爆电源用B电池,在定位船上由放炮人负责掌握。
事故案例
美国杜邦公司化工厂甲硫醇泄漏中毒事故2014年11月15日大约4时,杜邦公司美国德克萨斯州La Porte化工厂甲硫醇储存容器的1只阀门破裂,导致甲硫醇持续泄漏约2小时,造成4名工人死亡和1人受伤。
杜邦公司美国德克萨斯州La Porte化工厂与休斯敦城区相距约42公里,占地约3.2平方公里,拥有员工320人。
La Porte 化工厂拥有1套33.5万吨/年醋酸乙烯酯单体装置,主要生产杀虫剂(农药)、含氟化学品以及聚乙烯醇树脂,也生产醋酸和硫酸等化工产品。
事故发生时,该厂储存有大约12.2万镑(约55.3吨)甲硫醇。
11月15日大约4时,杜邦公司美国德克萨斯州La Porte 化工厂1幢封闭构筑物内的甲硫醇储存容器上的1只阀门突然破裂,导致甲硫醇泄漏。
4名工人在试图制止泄漏时,因吸入高浓度甲硫醇而死亡,泄漏还导致1名工人轻度中毒。
据后来配备个人防护装备的首批应急处置人员称,“发现有员工不是应急响应人员,可能已经死亡”。
11月15日大约6时,破裂阀门被更换,持续约2小时的泄漏被制止。
事故发生的当天上午,La Porte 市地区刮西南风,甲硫醇扩散到周边半径40英里(约64公里)的地区,导致休斯顿地区充满了有毒异味,但并未影响公众安全。
湖北宜昌富升化工公司发生爆燃事故2015年2月19日,湖北宜昌富升化工有限公司(以下简称富升公司)硝基复合肥车间2#造粒塔发生爆炸燃烧事故,导致5人死亡,2人受伤。
富升公司系湖北三宁化工股份有限公司(原枝江化肥厂)全资子公司,2007年7月成立,现有职工人数680人,主要产品为尿基复合肥、硝基复合肥。
发生事故的硝基复合肥生产装置建于2014年,2015年1月20日开始试生产,事故发生在试生产过程中。
硝基复合肥生产装置的工艺流程是:99%的硝铵熔液经泵送至高度为109m层的熔融器,与粒度不合格的成品混合,用蒸汽夹套(180-190℃)加热熔融后自流至一混槽,在一混槽内与硫酸钾和磷酸二氢钾混合,经搅拌、加热成熔融态,然后溢流至二混槽,与磷酸一铵混合、搅拌、加热形成料浆,料浆溢流至造粒机造粒,粒子在高塔内自由下落过程中冷却、固化,形成最终产品。
连霍高速三门峡义昌大桥“”重大运输烟花爆竹爆炸事故调查报告
连霍高速三门峡义昌大桥“2·1”重大运输烟花爆竹爆炸事故调查报告2013年2月1日8时57分,连霍高速三门峡义昌大桥处发生一起运输烟花爆竹爆炸事故,导致义昌大桥部分坍塌,车辆坠落桥下,造成13人死亡,9人受伤,直接经济损失7632万元。
事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定,报经河南省政府同意,于2月1日当晚成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和三门峡市政府派员参加的连霍高速三门峡义昌大桥“2.1”重大运输烟花爆竹爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。
事故调查组邀请省检察院和河北、陕西两省相关部门派员参加,并邀请了国内公路桥梁、爆炸爆破、烟花爆竹和物证等方面的专家组成专家组,参加事故调查工作,对事故发生原因进行技术论证。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定事故性质和责任,提出了对有关事故责任单位及其责任人员的处理意见和事故防范及整改措施的建议。
一、基本情况(一)事故道路桥梁情况及现场状况。
1.道路情况:连霍高速三门峡段(748-901公里)全线采用高速标准建设,双向四车道,全封闭全立交,共有桥梁158座,包括主线桥90座,天桥68座,其中特大桥3座,大桥47座,中小桥108座。
桥涵设计车辆荷载采用汽车-超20级、挂车-120。
全线最大纵坡4%,最小纵坡0.3%,全线大弯道共有56个,其中南幅上下坡道共有33段,北幅23段。
事故现场位于连霍高速741公里900米义昌大桥南半幅(位于三门峡渑池境内,向东1公里为连霍高速渑池服务区)。
现场周围为丘陵地带,周边分布数个村(组)。
2.桥梁情况:义昌大桥位于连霍高速洛阳至三门峡段,桥梁中心桩号为741公里880米。
“11·22”黄岛特大爆炸事故安全经验分享
中国石油
四、企业管理方面
(三)管道疏于管理,管道保护不力 黄岛属沿海气候,排水暗渠随着朝夕变化海水倒灌,输油管道处于干湿交替 的海水及盐雾腐蚀环境,造成输油管道与排水暗渠交叉处涵洞墙内部底部防腐层 破损,导致腐蚀加剧。 (四)现场风险识别不到位,应急处置不当 对原油泄漏到排水暗渠可能引发的危害后果缺乏研判,对与管道交汇处的市 政排水暗渠情况不清楚,没有识别到油进入密闭空间形成爆炸油气混合物的危险 ,整个过程也没有对排水暗渠的可燃爆炸气体浓度进行详细监测,仍然采用一般 性的技术手段进行抢险,产生火花后导致爆炸。
中国石油
“11·22”黄岛特大爆炸事故
安全经验分享
大港油田公司第五采油厂 2015年3月31日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中国石油
导语
2013年11月22日10时25分,
位于山东省黄岛经济技术开发区的中 石化东黄输油管道发生泄漏爆炸特别 重大事故,造成62人死亡、136人受 伤,直接经济损失75172万元。
中国石油
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时跟进,一次未必能解决问题,要想些简易办法留有痕迹。
青岛“11.22”特别重大事故,给我们管道管理敲响了警钟,隐患无 时不在,安全生产一刻不能放松。
中国石油
危险离我们有多远?
百分之零点几的事故概率对个体来说 就是百分百的灾难 忽视危险才是 最大的危险
愚者用鲜血换取教训 智者用教训避免事故
承包商施工损伤管道的风险 较大,项目主管部门和属地单位 要及时发现严格监管。
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五、事故经验教训
(四)隐患治理要彻底
对于高后果区域内管道隐患治理,要下决心消除。 (五)管道走向、本体腐蚀情况及周边环境情况要清楚。
(六)发生事故后应急预案启动要迅速,风险识别要先行。
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石排镇一般其他爆炸事故调查报告
集团企业公司编码:(LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289- 石排镇“10·10”一般其他爆炸事故调查报告 2017年10月10日10时00分左右,位于东莞市石排镇庙边王村龙岗路23号一出租屋发生一起空调维修事故,造成一人死亡。 为调查事故经过、原因,明确事故性质及责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,2017年10月13日,东莞市人民政府成立了由石排安全监管分局、石排镇人民政府监察室、石排镇应急办、石排镇总工会、石排公安分局、石排镇质监站、石排社保分局、石排人力资源分局、石排镇新莞人中心等部门组成的石排镇“10·10”一般其他爆炸事故调查组,并邀请东莞市第一市区人民检察院参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)事故发生单位基本情况 事故发生单位为东莞市石排镇庙边王村一出租屋内,位于东莞市石排镇庙边王村龙岗路23号。事故地点是二层混凝土建筑的二楼出租屋阳台。 (二)事故相关单位及人员基本情况 4.谢建锋,男,汉族,40岁,身份证号码: ,湖南省茶陵县人,东莞市东城瑞锋家用电器维修部的负责人。 5.王小军,男,汉族,28岁,身份证号码: ,湖南省嘉禾县人,2017年7月份东莞市东城瑞锋家用电器维修部和王小军以合作关系开展空调安装维修工作,这次事故的死者。 6.黄婷婷,女,汉族,30岁,身份证号码: ,广东省廉江市人,东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司的售后负责人。 7.瞿定军,男,汉族,36岁,身份证号码: ,湖南省岳阳市人,出租屋的承租者。 8.杨凤,女,汉族,28岁,身份证号码: ,湖南省岳阳市人,瞿定军的妻子,事故发生的时候,她在现场。 9.王耀坤,男,汉族,50岁,身份证号码: ,广东省东莞市人,出租屋的房东。 (三)事故相关单位及人员之间的关系 东莞市石排镇庙边王村龙岗路23号一出租屋房东是王耀坤,出租给瞿定军作为宿舍。珠海格力电器股份有限公司为格力总公司,与各外聘的维修网点签定《格力电器产品安装维修承揽合同》,并授权东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司对东莞区的销售和售后维修网点进行日常工作管理与追究违约的责任,并负责将售后维修工作分派到各网点,此事故单位的空调维修工作被分派至东莞市东城瑞锋家用电器维修部负责,王小军和 东莞市东城瑞锋家用电器维修部是合作关系,王小军是这次事故空调的维修人员。 (四)涉事设备的基本情况
(五)事故伤亡情况和直接经济损失 石排镇“10·10”一般其他爆炸事故造成1人死亡。死者王小军(男,汉族,28岁,湖南省嘉禾县人),身份证号码: , 截至目前,事故共造成直接经济损失约110万元。 二、事故发生经过和事故救援、善后处理情况 (一)事故发生经过
2017年10月10日上午9时40分左右,瞿定军妻子杨凤领着维修人员王小军到二楼阳台事故空调安装处,瞿定军刚好从外面回来,发现维修人员与上两次相同,都是维修人员王小军。王小军带着人字梯、工具包,还有一个TOSHIBA牌定速压缩机(型号:PH135G1C-4FZDE,以下称TOSHIBA压缩机),于9时50分左右在房间开始对空调进行调试。此时,杨凤外出买早餐。据瞿定军反映,王小军说空调不制冷,应该是没有雪种。接着王小军用了一个仪表进行测试,随后拿着人字梯进入房间把空调插头拔掉,再取回人字梯去检查阳台空调压缩机。此时,杨凤回来,瞿定军就外出。杨凤在室内带小孩的过程中,听到阳台传来低沉的呜呜声。10时21分左右,阳台空调发生爆炸,爆炸发生后杨凤立即拔打120急救电话并通知瞿定军回来。瞿定军回来时看见王小军平躺在阳台, 左胸口沾满鲜血,衣服部分撕裂。10时28分,石排医院救护人员对王小军进行抢救。11时08分左右,王小军经救护人员抢救无效后死亡。 (二)应急救援情况 接到事故情况后,石排镇分管安全生产工作的镇领导,石排安监分局负责人及相关人员,镇应急办、石排公安分局及庙边王村有关人员立即到现场进行救援和协调。石排安监分局要求庙边王村委会保护好事故现场现状,确保事故调查顺利进行。 (三)应急救援评估 事故发生后,石排镇分管安全生产工作的镇领导,相关部门现场部署到位,过程中未造成二次事故,并积极做好相关善后处理工作,东莞市东城瑞锋家用电器维修部、东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司和租客积极配合相关单位调查,事故得到了妥善处理。 经评估,本次事故救援处置行动得当。 三、事故原因和事故性质 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了调查询问取证工作,对事故现场进行详细的反复勘查,基本查清了事故原因和性质。 (一)事故原因 1、直接原因 经现场勘察、相关人员的谈话笔录和专家技术鉴定的报告得知,死者自带的TOSHIBA压缩机已连接电源,排气口和进气口均焊有铜管,排气口铜管连接红色软管至四通阀,并通过黄色软管连接室外机(凌达)注氟 口。当TOSHIBA压缩机给空调加压时,空气携带冷冻机油进入空调冷媒循环回路。随着空气(含氧气)进入循环回路,凌达压缩机内油气混合物的浓度、温度及压力不断上升,当油雾浓度达到其在空气中的爆炸极限范围时,打压的空气在非金属管道中的流动产生静电引起化学爆炸。 2、间接原因 根据《中华人民共和国安全生产法》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》和《家用和类似用途空调器安装规范GB 17790-2008》文件要求,从事空调器安装工作的人员,必须经过专门培训,并获得由国家安全生产监督管理总局颁发的高处作业、制冷与空调作业和电工作业证后方可上岗。 东城瑞锋家用电器维修部对维修人员安全生产教育和培训不到位,未教育和督促维修人员严格执行本单位的安全操作规程,未如实记录安全生产教育和培训情况,并将维修项目发包给不具备相应资质的个人,更未按照承揽合同要求为维修人员购买相应保险。 东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司作为东莞区的维修网点管理者,虽然《承揽合同》对东莞市东城瑞锋家用电器维修部明确了各自的安全生产管理职责,但根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定:生产经营单位应当与承包单位签订专门的安全生产管理协议,生产经营单位对承包单位的安全生产统一协调、管理定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改;未督促东莞市东城瑞锋家用电器维修部对维修人员做好岗前培训的工作。 (二)事故性质 经调查认定,石排镇“10·10”一般其他爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故责任认定及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,建议对石排镇“10·10”一般其他爆炸事故有关责任人及责任单位作出如下处理: (一)事故责任认定 死者王小军:作为本次维修空调压缩机的作业人,由于死者使用自带的TOSHIBA压缩机工具向空调压缩机加压打入空气,空气含有21%的氧气。在检漏过程中,压缩机油与空气混合产生化学反应,达到其爆炸程度,打压的空气在非金属管道中流动产生的静电才发生爆炸,属于违规操作,从而导致事故的发生。正确方法应该不得使用空调自身压缩机或外接压缩机通过空气进行打压,必须在停机状态下使用氮气按规范进行,所以对此次事故负有责任。 东莞市东城瑞锋家用电器维修部:对维修人员安全生产教育和培训不到位,未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程,未如实记录安全生产教育和培训情况,并将维修项目发包给不具备相应资质的个人。所以对此次事故负有责任。 东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司作为东莞区的维修网点管理者,虽然《承揽合同》对东莞市东城瑞锋家用电器维修部明确了各自的安全生产管理职责,但根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定:生产经营单位应当与承包单位签订专门的安全生产管理协议,生产经营单位对承包单位的安全生产统一协调、管理定期进行安全检查,发现安全 问题的,应当及时督促整改;未督促东莞市东城瑞锋家用电器维修部对维修人员做好岗前培训的工作。 珠海格力电器股份有限公司:珠海格力电器股份有限公司与东莞市东城瑞锋家用电器维修部签定《格力电器产品安装维修承揽合同》,并且已授权给东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司负责网点管理,所以对事故不负有责任。 (二)对相关责任单位的处理建议 为吸取事故教训,教育和惩戒有关单位和责任人,根据事故调查情况,建议对此次事故责任人作如下处理: 死者王小军:使用自带的TOSHIBA压缩机工具向空调压缩机加压打入空气,打压的空气在非金属管道中流动产生的静电,导致事故发生。鉴于其已经死亡,建议不再追究其责任。 东莞市东城瑞锋家用电器维修部:对维修人员安全生产教育和培训不到位,未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程,未如实记录安全生产教育和培训情况,并将维修项目发包给不具备相应资质的个人。建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行行政处罚。 东莞市晟世欣兴格力贸易有限公司:未与东莞市东城瑞锋家用电器维修部签定专门的安全生产管理协议,和未对东莞市东城瑞锋家用电器维修部安全生产统一协调管理。建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行行政处罚。