糖皮质激素合理使用
糖皮质激素的合理使用
糖皮质激素的合理使用糖皮质激素是临床应用最广的药物之一，其具有调节代谢作用，允许作用，抗炎，抗休克，免疫抑制和抗过敏等作用。
糖皮质激素类药物的广泛应用挽救了无数的病人，但与其有关的各种不良作用亦造成不少问题，而且目前滥用严重，因此合理应用糖皮质激素类药物迫在眉睫。
一、糖皮质激素的常见用药误区（1）把糖皮质激素用作退热药发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5℃)可提高机体的防御功能。
糖皮质激素能抑制下丘脑对致热源的反应并能抑制白细胞致热源的生成和释放，有一定的退热作用，医生为了尽快使患者体温明显降低，多选用激素(多为地塞米松肌肉注射或静脉注射)。
然而这种退热作用并不持久，因为绝大部分情况下发热是由于病原体引起的，使用糖皮质激素能削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程。
在发热原因未明前，不可滥用，以免掩盖症状使诊断发生困难。
（2）用于预防输液反应输液反应主要是由致热源引起，糖皮质激素可抑制PEG的合成与释放，从而防止体温升高，可以有效缓解发冷、寒战、发热、出汗等输液反应。
有些医生为了预防输液反应，经常加入地塞米松、氢化可的松等，如此使用不合理，因为激素本身也有致过敏的可能，并不是对因治疗。
（3）把糖皮质激素用作止痛剂因为激素能降低局部毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并使细胞间质的水肿消退，缓解红、肿、热、痛等症状，所以有些因风湿病引起腰痛、关节痛的患者，就长期将糖皮质激素当成止痛药，且盲目加量，这是不妥的，因为激素抑制机体防御机能，使自身正常免疫能力降低，易于加重感染，且长期大剂量应用不良反应较多。
（4）其它不合理比如把激素当作抗生素使用、局部滥用、用法不当、配伍不合理、制剂和给药途径不合理、用药剂量不准确等方面。
二、糖皮质激素的合理应用(一) 严格掌握适应证1.严重感染与休克。
2.自身免疫性疾病如风湿性疾病，肾病综合征等。
3.过敏性疾病如呼吸系统疾病等。
糖皮质激素类药物使用管理办法
糖皮质激素类药物临床应用管理办法为了加强对糖皮质激素类药物临床应用的管理，遏制此类药物日趋严重滥用的现象，特制定本办法。
一、糖皮质激素类药物使用原则1.严格掌握糖皮质激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。
2. 糖皮质激素类药物在可用可不用时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。
不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。
3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。
4. 注重药物经济学，降低病人药物费用支出。
二、糖皮质激素类药物使用细则1. 对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。
2. 对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。
3. 使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。
原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。
4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。
5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：(1)因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。
(2)患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。
(3)服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。
(4)对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。
在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。
(5)防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。
⑹为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。
三、下列情况禁用糖皮质激素：1、肾上腺皮质功能亢进症；2、当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等；3、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等；4、消化性溃疡；5、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；6、糖尿病；7、高血压病；8、妊娠初期和产褥期；9、癫痫、精神病的患者。
糖皮质激素合理应用1
【抗炎作用机制】
糖皮质激素抗炎作用的基本机制是基因
效应。糖皮质激素（GCS）与靶细胞胞浆
内的糖皮质激素受体（GR ）相结合后影
响了参与炎症的一些基因转录而产生抗
炎效应。
糖皮质激素受体示意图
C 端：与GCs结合后活化受体 中央锌指：与靶基因DNA结合部位 N 端：活化或抑制基因转录
激素ADR的预防与控制
① 根据患者所患疾病特点选择适当的激 素品种和剂型，因为不同种类的激素的 ADR存在差异。 ②激素顿服的患者服药时问应定在早晨8 时前，饭后服用，以尽可能符合皮质激 素的生理分泌规律并减少对肠道的刺激。 在撤药时，应采取逐渐减量的方式， 以 使自身的皮质功能得以逐渐恢复。
激素ADR的预防与控制
相互作用
（6）与抗胆碱能药如阿托品长期合用，可致 眼压增高。 （7）与肝药酶抑制剂西米替丁、大环内酯类 抗生素、环孢素、酮康唑、雌激素及含雌激素 的避孕药合用，可加强糖皮质激素的药理作用 和不良反应；与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯 妥因钠、利福平等合用，会加快糖皮质激素的 代谢，应适当增加剂量。 （8）与口服抗凝药合用时可使抗凝药效果降 低，因此可适当增加抗凝药的剂量。
【药理作用】
1. 抗炎作用：
作用强大，对各种原因引起的炎症，对炎症的各个
时期均有明显抑制作用
早期：红肿热痛 晚期：肉芽组织，疤痕„„ ※注意：在减轻症状的同时，也降低了防御功能， 也使炎症后期组织的修复功能降低。
【药理作用】
抗炎机理： (1) 抑制炎症介质产生与释放： (2) 抑制炎症细胞产生相关细胞因子：IL1-8、 11-13，TNF (3) 抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走 (4) 降低炎症的血管反应 （5）抑制NOS活性→NO↓，渗出、损伤减轻。 (6) 抑制炎症后期肉芽组织的增生。
糖皮质激素的临床应用
2、成人每日起始用量，任选其一： 氢化可的松20~30mg 可的松5-10mg 甲泼尼松龙4~6mg 3、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂量 4、血压偏低者，可加用氟氢可的松1.05~0.2mg/日
临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素
中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙 （美卓乐）。
其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼 松龙才能发挥其生物活性。
因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严 重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓 乐） 。
结论
对于过敏性休克，可选择地塞米 松或氢化可的松
尚无资料支持临床需要选择甲强龙。
甲强龙可以选择，但不容易获取， 一般科室无常备
有关临床问题的问答
1、肾上腺性Cushing术后激素替代如何使用？ 术后常规用氢化可的松100-200 mg/ d 静脉
滴注5-7 天,剂量逐渐减量 改为口服氢化可的松或泼尼松至维持剂量,一般
当晨间血皮质醇水平或皮质醇对ACTH 124 的反应>18ug/dl(500nmol/L)时,则可 停药。
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2．风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种， 多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫 参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、 多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质 激素是最基本的治疗药物之一。
糖皮质激素的作用及合理使用
注意事项
01 ➢ 可的松
可的松经过肝脏活化为氢化可的松
02 ➢ 泼尼松
泼尼松经过肝脏活化为泼尼松龙
肝功能不全者不建议使用 可的松和泼尼松！
药物 名称
抗炎 强度
水钠潴 留强度
短效糖皮质激素（t1/2<12h）
可的松
0.8
0.8
氢化可的松
1
1
中效糖皮质激素（t1/2=12-36h）
泼尼松
4
0.8
泼尼松龙
糖皮质激素的来源
皮质调节系统
正负反馈调节
正反馈调节
CRH(促肾上腺皮质激素释放激素) ：促进垂体前叶分泌ACTH。 ACTH(促肾上腺皮质激素)：促进 肾上腺合成、分泌糖皮质激素，维 持肾上腺的正常形态和功能。
调节机制
负反馈调节
长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑 分泌CRH、垂体前叶分泌ACTH。 短负反馈：ACTH可抑制自身与 CRH的释放。
糖皮质激素的生理作用
四大生理作用
升糖 解蛋 保钠 分脂
第二章
02 糖皮质激素的药理作用
糖皮质激素药理作用
抗炎作用
免疫抑制作用 抗休克作用
1
2
6
药理作用
3
5
4
其他作用 抗过敏作用
抗毒素作用
炎症反应
炎症：人体组织器官对有害刺激或损伤所产生的一种防御反应。
局部临床特征：
红、热 是由于炎症局部血管扩张、血流加速所致。
4
0.8
甲强龙
5
0.5
长效糖皮质激素（t1/2>36h）
地塞米松
20-30
0
等效剂量(mg)
25 20
5 5 4
糖皮质激素使用管理规范
糖皮质激素临床应用管理规范第一糖皮质激素临床应用管理1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。
先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于 3 天内用量，并严格记录救治过程。
1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”(简称“实施细则”)。
建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。
依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。
对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
我院根据国家卫生部 2022 年 2 月 16 日颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》及医院实际情况制定了临床合理使用评价方案(详见附件一)。
1. 肾病综合征2. 自身免疫性疾病(SLE，类风湿性关节炎，皮肌炎/肌炎)3. 系统性血管炎4. 过敏性紫癜性肾炎5. 各种肾小球肾炎6. 部份间质性肾炎7.器官移植抗排斥反应(如类风湿性关节炎、狼疮性肾炎、原发性肾脏疾病)、器官移植的维持治疗，泼尼松剂量不大于 10mg/d。
30-45mg/d (0.5-0.75mg/kg.d)，治疗4-8 周后逐渐减量，长期使用易浮现糖皮质激素的不良反应。
糖皮质激素的合理使用
短效
氢化可的松 可的松 泼尼松
1.0 0.8 4.0 4.0
1.0 0.8 3.5 4.0
20.00 25.00 5.00 5.00
90 30 60 200
中效
泼尼松龙
甲泼尼龙
曲安西龙
11.90
1.90
0.5
0
5.0
5.0
5.0
5.0
4.00
4.00
180
＞200
12～36
12～36
地塞米松
长效 倍他米松
终身替代治疗
适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于 各种应激情况下适当增加剂量。
糖皮质激素临床应用基本原则
合理制订糖皮质激素治疗方案 ——给药途径
全身用药
-口服
-肌内注射 -静脉注射
局部用药
-吸入 -局部注射 -点滴 -涂抹
-静脉滴注
糖皮质激素临床应用基本原则
重视疾病的综合治疗
许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗 的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗 手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和 各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可
抗炎
01
02
抗毒素
03
其他：提高
04
骨髓造血功能； 提高中枢神经系 统兴奋性… …
抗休克
免疫抑制 抗过敏
05
糖皮质激素的分类
按来源分
—内源性：可的松、氢化可的松
—人工合成：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼
龙、地塞米松、倍他米松
按作用时间分
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
—短效：作用时间多在8-12小时 —中效：作用时间多在12-36小时 —长效：作用时间多在36-54小时
糖皮质激素的合理应用
糖皮质激素的合理应用糖皮质激素由于药理作用广，已经逐渐成为了维持患者生命的必用药品，但是长期的大剂量的不适当使用将会导致患者出现不同程度的不良反应及并发症，严重者会出现生命危险。
本研究将对糖皮质激素的不良反应进行总结，旨在为该药物的合理应用提供可靠的理论依据。
【关键字】糖皮质激素；合理应用研究证实，糖皮质激素具有抗过敏、抑制免疫反应、抗炎等多种药理作用，因此被广泛地运用在了治疗各类炎症、免疫性疾病和应激反应当中[1]。
但是长期的大量的不适当应用将会对患者的生命安全造成一定的威胁，本研究将对糖皮质激素的不良反应进行总结，旨在为该药物的合理应用提供可靠的理论依据。
1 糖皮质激素的使用现状目前，大量的文献报道，由于糖皮质激素的不当使用、滥用，已经造成了患者出现严重感染、消化道出血、结核播散、股骨头坏死、糖尿病以及骨质疏松等并发症[2]。
部分患者由于长期服用强的松或地塞米松后，出现了对糖皮质激素的依赖。
也有的患者由于过于信服糖皮质激素的治疗效果，擅自购药后，并无医生的指导自行服药，从而造成不良的后果。
而有的患者由于过于顾忌糖皮质激素的副作用，导致用药的剂量不足或者用药不及时，从而导致病情的加重。
临床研究发现，部分医生对于发热或各种感染性的疾病都过分依赖激素的作用，这样不但会降低治疗的效果，而且容易延误患者的病情。
目前在临床上，糖皮质激素类的药物种类越来越多，比如倍他米松、地塞米松、泼尼松、可的松等，在剂型上包括了片剂、针剂、喷雾剂、眼药水、软膏剂等，必须在应用时根据患者的病情以及病程的不同对药物的剂量和剂型进行严格选择。
2 患者在过度使用糖皮质激素后可能出现的不良反应2.1 病毒扩散。
部分患者由于长期使用糖皮质激素，容易导致抵抗力的降低，使病毒容易在其体内进行繁殖和扩散。
例如患者出现由病毒感染引发的水痘时，如果过度使用糖皮质激素将可能导致患者出现继发性的细菌感染或血性水痘，严重者将会死亡。
申昆玲等人[3]在研究中发现，72例出现病毒性出血热的患儿当中，有49例使用了糖皮质激素，死亡患者为32例（65.3%），23例患儿没有使用糖皮质激素，死亡1例（4.3%），因此对于病毒性感染引发的疾病来说，应慎用或者禁用糖皮质激素。
糖皮质激素的合理使用
糖皮质激素的合理使用摘要】糖皮质激素为维持生命所必需，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解代谢及多种组织器官的功能有重要影响。
具有抗炎、抗休克、抗过敏等重要药理作用。
由于具有多方面的治疗作用，目前已成为临床上广泛应用的一类药物。
但在实际应用中还存在一些不合理的现象，若用到好处，受益非浅，若滥用，则为临床治疗带来困难。
如果对糖皮质激素的作用认识不够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发疾病本身。
而长期、大剂量使用糖皮质激素后引起的并发症也成为主要的死亡原因之一。
因此(合理应用糖皮质激素是临床医师的重要学习内容。
【关键词】糖皮质激素药理作用不良反应合理使用1 糖皮质激素药理作用糖皮质激素有强大的抗炎作用，在各种急性炎症的早期，应用糖皮质激素可减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，从而改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状；在炎症后期，应用糖皮质激素可防止炎症后期的粘连和瘢痕形成，但必须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。
糖皮质激素对免疫反应有多方面的抑制作用，能缓解许多过敏性疾病的症状。
休克：超大剂量的糖皮质激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。
糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，大剂量可使血小板增多，并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；糖皮质激素可以抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而导致骨质疏松症。
大量糖皮质激素还可促进钙自尿中排泄，使骨盐进一步减少，这也是糖皮质激素导致骨质疏松的原因之一。
骨质疏松是应用糖皮质激素必须停药的重要指征之一。
糖皮质激素能影响认知能力及精神行为，并能提高中枢神经系统兴奋性，可出现欣快、不安、失眠甚至产生焦虑、抑郁及不同程度的躁狂等异常行为，甚至诱发癫痫发作或精神失常。
糖皮质激素可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化。
临床慢性阻塞性肺疾病急性加重临床常用糖皮质激素应用及注意事项
临床慢性阻塞性肺疾病急性加重临床常用糖皮质激素应用及注意事项慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）患者疾病进展与死亡的主要原因，严重影响患者的生活质量和预期寿命。
糖皮质激素（激素）作为目前AECOPD 治疗中的主要药物之一，其合理选择和应用仍然是许多临床医生十分关注和深感棘手的问题。
临床常用的糖皮质激素目前，糖皮质激素主要分为全身性应用（口服、注射）和局部应用（吸入、外用）两类剂型（表 1）。
pMDI = 压力定量气雾剂；DPI = 粉雾吸人剂；a 布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除，重度肝损害患者应用时需密切监测。
全身性糖皮质激素按生物半衰期可分为短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效（地塞米松、倍他米松）三类，为 AECOPD 激素治疗的主要药物。
吸入糖皮质激素（ICS）在国内上市的主要有丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松和环索奈德等，而以前三者应用最广。
三者的主要差别在于亲水/亲脂性和糖皮质激素受体亲和力，其中丙酸倍氯米松和糠酸氟替卡松均以亲脂性为主，肺部组织摄取与停留的时间长，且糠酸氟替卡松对于受体的亲和力强于丙酸倍氯米松；而布地奈德水溶性强，易穿过黏液层，起效迅速，亲和力介于丙酸倍氯米松与糠酸氟替卡松之间。
用于 AECOPD 治疗的 ICS 主要为丙酸倍氯米松和布地奈德雾化溶液。
AECOPD 时糖皮质激素应用1. 雾化吸入，口服还是静脉，如何选择？1）AECOPD 患者全身性应用糖皮质激素（口服或静脉给药）可以抑制气道及全身炎症反应，明确缩短康复或住院时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症，有助于控制临床症状并抑制某些并发症的进展，减少早期病情反复和治疗失败的风险，是中重度 AECOPD 激素治疗时的主要用药方法。
2）AECOPD 患者全身性应用糖皮质激素时，口服与静脉给药的疗效相当，可根据患者的病情严重程度及胃肠状况，酌情选用。