省级三甲医院入院记录格式大全

附件11 云南省统一住院病历

入院记录

姓名: 科室：床号：住院号：

姓名：______________ 工作单位：_____________________ 性别：______________ 住址：_____________________ 年龄：______________ 入院日期：___年__月__日__时分职业：病历采集日期：__年__月_日_ 时_ 分籍贯：______________ 病历供诉者：____________________ 民族：______________ 病史可靠程度：__________________ 婚姻：______________

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：出生于，职业______，地方病地区居住情况，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其它

月经婚姻生育史：

入院记录

姓名: 科室：床号：住院号：

家族史：

体格检查

体温__ _℃，脉搏_ __bpm，呼吸__ __bpm，血压_ _ mmHg。体重__ _Kg 一般情况：发育________，营养______，意识_____，对答_____，体位______，查体________，__________病容，__________步态。表情________皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽__________，____发绀，____黄染，皮疹,__________出血点，__________瘀斑，_________蜘蛛痣，

____________皮下结节，___________环型红斑，皮肤弹性___________。

_________水肿，温度及湿度___________

淋巴结：___________________________________________________________ 头部五官：头颅五官_______，眼睑________，结膜______，瞳孔（左__/右___mm），对光反射____，眼球______耳听力_________，外耳道_______，异常

分泌物______，乳突__________，____鼻翼煽动，鼻___阻塞，___出

血，副鼻窦压痛，口唇_______，口腔粘膜__________，

牙龈_______。咽_________，扁桃体__________，舌___________，声

音___________。

颈部：颈______，颈静脉______，___ 颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征气管，甲状腺。

胸部：胸廓______，_______压痛，胸式呼吸______，胸壁静脉____________，乳房_________________。

肺脏：视诊: 呼吸动度，肋间隙。

触诊：语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。

叩诊：___________________________________________肺下

界，肺下界移动度cm。

听诊：，胸膜摩擦音，语音传导。

入院记录

姓名: 科室：床号：住院号：

心脏：视诊：心前区___________。心尖搏动位于左第__肋间锁骨中线_______，搏动范围______cm，剑下______见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于左第___肋间锁骨中线_____，抬举感，震颤_______心包摩擦感。

叩诊：心浊音界扩大。

听诊：心率次/分，节律_____。杂音心包摩擦音。周围血管征：水冲脉，____毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。____脉搏短绌，____交替脉

腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他________ 触诊：腹______，_______压痛，_______反跳痛, 包块,肝脏:剑下____cm，右肋下_____cm，边缘_____ ，质地

___________，表面___________，____压痛，胆囊_____触及，莫

菲氏征________，脾脏__________触及，双肾_____触及，季肋点

_____________压痛，输尿管点压痛。

叩诊：肝浊音界________,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。

听诊：肠鸣音，血管杂音。

肛门直肠外生殖器：。脊柱四肢: 脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。

杵状指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。

水肿。

神经系统：生理反射：________________ ，病理反射：，

脑膜刺激征：