常见产时并发症中西医结合妇产科学

临床表现
产后出血主要临床表现为阴道多量出血，血压பைடு நூலகம்降出现失血性休克，重 度贫血，易并发感染。根据病因不同，其表现亦不一样。 1．子宫收缩乏力 常有总产程延长或第一、第二产程延长，胎盘未剥离 前，可无阴道出血，胎盘排出后，阴道出血多，但常呈间歇性。有时 血液潴留于宫腔，按压宫底有大量血液涌出。出血多时，可因急性失 血出现面色苍白、心慌、胸闷、脉细速、血压下降的休克症状。 2．胎盘因素 胎盘未娩出前出血先考虑是否为胎盘因素所致。应行阴道 检查，当手进入宫腔觉胎盘部分粘连于宫壁，其间有空隙可逐步剥离 取出则为胎盘粘连；胎盘不全剥离或滞留宫腔可表现为胎盘未娩出， 阴道出血量多伴宫缩乏力，如宫颈口大部分关闭，开启部分被胎盘堵 塞，多为胎盘嵌顿。 3．软产道裂伤 胎儿娩出后阴道出血不止，色鲜红，有时表现为少量持 续出血。检查子宫收缩好，软产道见有裂伤。
西医治疗
㈠子宫收缩乏力 1．按摩子宫及应用子宫收缩剂 对产程较长，胎儿娩出后有可能子宫收缩乏力者 产后即协助按摩子宫，方法：①以一手放在子宫底部，拇指在前壁，另4指在 后壁作均匀有节律的按摩（图15-2）；②应用双手压迫法，即在外阴消毒后， 一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在腹壁按压子宫体背部，子宫在两手 压迫下，出血可明显减少（图15-3）。在按摩的同时经静脉推注缩产素10U， 对无心脏病患者可同时肌肉注射麦角新碱0.2mg。对出血多者在以上处理的 基础上以5%葡萄糖500ml作静脉滴注，加入缩产素20U，保持子宫持续处于 良好的收缩状态。
⑴会阴I度裂伤
⑵会阴II度裂伤 图15-1会阴裂伤
⑶会阴III度裂伤
4．凝血功能障碍 表现为子宫出血不易止血，除子宫出血外，常有全身 其他部位的出血。检查凝血因子如血小板计数，纤维蛋白原定量，凝血 酶原时间等可见异常。
诊断
⒈辨病要点 根据新产后24小时内阴道出血量超过500ml，诊断即可确立，其临 床表现根据病因不同而异。 ⒉辨证要点 本病是以产妇分娩后突然头晕目眩，或心胸满闷，恶心呕吐，重者 晕厥不知人，甚或昏迷不醒为临床特点。关键在于辨清虚实。如伴阴道流血 量多，面色苍白，心悸愦闷，眼闭口干，冷汗淋漓，舌淡，脉微欲绝为血虚 气脱；如产妇刚分娩后恶露不下或量少，少腹疼痛拒按，两手握拳，牙关紧 闭，面色紫黯，唇舌均紫，脉涩为瘀阻气闭。 ⒊失血量的测定及估计 ⑴称重法：将分娩后所用敷料的重量减去分娩前敷料的重量，为失血量（血液比 重为1.05g=1ml）。 ⑵容积法：用专用的产后接血容器，将收集的血用量杯测量。 ⑶面积法：将血液浸湿的面积按10cm×10cm为10ml，15cm×15cm为15ml计算。 【治疗】 本着“急者治其标，缓者治其本”的原则，采取中西医结合方法，针对产后出血 的原因迅速止血，纠正失血性休克，预防产后感染。
病因病理
一、西医病因病理 ㈠子宫收缩乏力 是引起产后出血最常见的原因。 1．全身因素 产妇精神紧张或胎位异常，致使产程延长，产妇体力衰竭；使用过 多镇静剂。 2．局部因素 羊水过多，双胎妊娠，巨大胎儿使子宫过度膨胀；子宫发育不良， 子宫肌瘤，影响子宫收缩；前置胎盘附着于子宫下段，血窦开放不易关闭。 3．产科因素 产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染 等均可引起子宫肌层水肿或渗血，使子宫不能有效收缩止血。 ㈡胎盘因素 1．胎盘滞留 产后30分钟胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭导致产后出 血。 ⑴胎盘剥离不全：宫缩乏力，胎盘剥离不全，因部分胎盘尚未剥离，影响子宫收 缩，剥离面血窦不能完全关闭而出血。 ⑵宫缩乏力：导致胎盘剥离后仍滞留在宫腔内未排出，血窦不能完全关闭而出血。 ⑶胎盘嵌顿：发生于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫，内口附近痉挛性收缩，导 致已完全剥离的胎盘嵌顿于收缩环之上，影响子宫收缩出血。 4．胎盘粘连或植入 多次刮宫或子宫内膜炎症，使某部位子宫内膜生长不良发生。 完全性粘连或植入因未剥离无阴道出血；部分胎盘粘连或植入因已剥离面血 窦开放引起致命性出血。
宫颈裂伤一般是纵形裂伤，撕裂常在3点、9点处，深时可达穹窿部； 阴道裂伤常发生在阴道侧壁、后壁、会阴部，有时数处裂口到达穹窿； 会阴撕裂根据裂伤的程度分为3度：I度裂伤指会阴皮肤及阴道入口粘 膜撕裂，但未达肌层。Ⅱ度裂伤累及会阴体肌层，阴道后壁粘膜。Ⅲ 度裂伤肛门扩约肌断裂，有时裂伤严重，撕裂继续向上累及阴道直肠 隔及部分直肠前壁（图15-1）。
图15-2 经腹壁按摩子宫
图15-3腹部阴道两手按摩子宫
2．宫腔纱布填塞 具体方法是用纱布条经子宫口送入宫底按次序紧密填塞，不要留下空隙， 以免未填塞到的部位继续出血，造成实际出血而又未见出血的假象。24小时后取出纱 布条，取出前先肌注宫缩剂。 3．子宫动脉结扎 ①经阴道：用两把长鼠齿夹住子宫颈前后唇，向下轻轻牵引，在两侧阴 道部宫颈上端缝合，深度约0.5cm，结扎子宫动脉上行走；②经腹部：如子宫动脉结扎 无效，立即经腹部在双侧子宫动脉上行支处，即子宫下段水平，缝过子宫肌层结扎， 注意输卵管走向，勿伤及。若子宫收缩即为有效。 4．髂内动脉结扎 先扪清髂总动脉，入骨盆向内下分为髂内动脉，分离，结扎。本法除立 即减少出血外，还可争取时间纠正休克。 5．子宫切除 经上述处理，子宫出血仍难以控制，为抢救患者生命，在积极纠正休克的同 时，及时作子宫次全切或子宫切除术。 ㈡胎盘因素 胎盘已剥离但未排出，用上述按摩子宫法按摩子宫，轻轻牵拉脐带娩出胎盘； 胎盘剥离不全、胎盘粘连，需探明宫腔情况，徒手剥离、取出胎盘；胎盘植入时多采 用手术切除子宫；胎盘部分残留者行钳刮出。 ㈢软产道损伤 1．宫颈裂伤 怀疑宫颈有裂伤，在严格消毒下充分暴露宫颈，用卵圆钳夹住宫颈前唇稍牵 拉，沿顺时针方向移动检查宫颈裂伤及出血的部位，如撕裂浅，无活动性出血不需缝 合；出血多裂伤深，须间断缝合：在撕裂两侧下端用卵圆钳夹住，从裂口顶端稍上方 开始缝合，最后一针距宫颈外口端0.5cm处，以避免以后宫颈口挛缩狭窄。 2．阴道裂伤 分娩后常规检查阴道有无裂伤，从裂伤顶部开始缝合，不需遗留死腔，也不 能穿透直肠。如发现阴道血肿，行切开血肿清除术，彻底止血，缝合后可置橡皮引流。 3．会阴裂伤 应仔细检查分度。正确辨认局部解剖关系，及时、正确进行修补缝合。 ㈣凝血功能障碍 针对病因治疗，如血小板减少可输血小板，再生障碍性贫血可输新鲜血等。 如发生弥漫性血管内凝血可参照相应章节处理。
胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产 后出血（postpartum hemorrhage）。是分 娩期严重并发症，居孕产妇死亡原因的首 位。产后出血的预后因失血的多少、失血 速度及产妇体质不同而有差异，如短时间 内快速、大量失血可迅速发生失血性休克， 危及产妇生命。根据本病临床特点属于中 医的“产后血晕”范畴
5．部分胎盘残留 影响子宫收缩而出血。 ㈢软产道损伤 因宫缩过强，急产、阴道助产操作不当，可引起会阴、阴 道、宫颈裂伤，严重阴道裂伤可达穹窿，宫颈裂伤延伸至子宫下段， 甚至形成阔韧带血肿。 ㈣凝血功能障碍 在排除了以上导致子宫出血的原因外，还需考虑全身疾 病，如血小板减少症、白血病、重症肝炎等导致的凝血功能障碍及产 科并发症如重度妊高征、羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留等影响凝血 功能。 二、中医病因病机 导致血晕的病因病机，有虚实二证。虚者属阴血晕亡，心神失守。实者 为瘀血上攻，扰乱心神。 1．血虚气脱 产妇素体气血虚弱，产时失血过多，以致营阴不夺，气失 依附，致血晕。 2．瘀阻气闭 产后胞脉空虚，感受风寒、寒邪乘虚而入胞中，寒凝瘀滞， 气血运行失度，扰乱心神，而致血晕。