紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理 PPT
宫颈环扎术
• 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、
巨大胎儿 —— 处理
• 孕期：
检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠36 周后择期终止 妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制 情况）。
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•分娩期：不宜试产过久
巨大胎儿 —— 处理
阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难 产和新生儿抢救准备。 剖宫产： ①正常骨盆，估计胎重>4500g（非糖尿病孕 妇），>4000g（糖尿病孕妇） ②产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停 滞在中骨盆者 37
主要通过B型超声检查确诊。
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• 妊娠期
多胎妊娠 —— 处理
1. 尽早确诊，定期产检：
不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和 绒毛膜进行评估）。 2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。 3. 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。 4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。 5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。
加迅速、压迫症状。
巨大胎儿 —— 诊断
• 腹部检查：
腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度>35cm， 子宫长度+腹围 > 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高
胎头跨耻征阳性
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巨大胎儿 —— 诊断
• B型超声：
胎头双顶径 > l0 cm 股骨长度 > 8.O cm 准确率达80％以上 胎儿腹围 > 33 cm 肩径及胸径>头径，肩难产几率增高 妊娠合并腹部肿物
一个受精卵分裂
不明 相同 按受精卵复制时间 的不同形成4种类型
宫颈环扎护理查房
第十页，课件共14页
第十一页，课件共14页
第十二页Байду номын сангаас课件共14页
病历介绍
• 患者谢某，年龄30岁。
• 诊断：宫颈机能不全。
• 2013年7月、2015年7月于5+月自然流产。
• 专科检查：宫颈内口松弛，宫颈口可容8号扩宫棒通 过。
• 手术史：2012年因不孕手术行宫腹腔镜下阴道纵膈， 子宫纵膈切除术
宫颈环扎护理查房
第一页，课件共14页
• 宫颈机能不全的介绍 • 宫颈环扎的适应症、禁忌症 • 手术步骤 • 病历介绍
第二页，课件共14页
宫颈机能不全
• 宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子 宫颈口松弛症。
• 临床表现为孕中、晚期的宫颈无痛性扩张， 伴有妊娠囊膨入阴道，导致反复发生流产。
• 病因：先天性宫颈发育不良和创伤所致宫颈 损伤。
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宫颈环扎的手术时间、方式
孕前、宜在妊娠14-16周进行，确定无先兆 流产及早产征象 经阴道、腹腔镜、开腹三种宫颈环扎方式
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腹腔镜宫颈环扎优势
• 创伤下，恢复快 • 准确定位环扎在子宫颈内口水平 • 阴道内没有伤口，避免感染
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手术步骤（一）
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手术情况介绍
• 2016年5月24号行腹腔镜下宫颈环扎术 • 术中输液：1500ml 尿量：100ml 手术时
间：50min • 手术顺利，术中生命体征平稳
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• 准备 取仰卧位，常规消毒、铺巾，全身麻醉
• 暴露宫颈 安置简易举宫器，推开膀胱、暴露宫颈 • 缝合宫颈左侧壁 将宫颈偏向左侧，在子宫内口水平，用
快速上手教程：十分钟搞定宫颈环扎术 (经阴篇)
快速上手教程:十分钟搞定宫颈环扎术(经阴篇)宫颈环扎术主要用于宫颈机能不全患者抗中期妊娠丢失与抗早产,根据手术入路不同,分为经腹与经阴环扎两大类,经阴宫颈环扎在临床上更为常见,经腹环扎(包括开腹与腹腔镜下)多用于患者宫颈解剖条件较差,难以实施经阴环扎或经阴环扎失败者、临床上常见到得经阴环扎术式有Macdｏnalｄ术与Shiroｄｋar 术。
对不同类型得宫颈机能患者,其术式与环扎时间以及环扎得技巧上面又有所差异。
本文根据近年来国内外有关宫颈环扎相关方面得循证医学得证据,为您呈现有关经阴宫颈环扎得精粹所在,以更好地指导临床,让您清清楚楚做环扎。
经阴宫颈环扎得适应证1。
有 3 次或３次以上不明原因中孕期流产及早产史者;２、孕前经宫颈检查确诊得宫颈机能不全者;３。
孕期体检时发现宫颈口开大、胎囊突出宫颈口外者;4、妊娠中期经阴道超声发现宫颈长度变短者。
经阴宫颈环扎得禁忌证1. 绝对禁忌证:胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿畸形、宫腔出血; 2。
相对禁忌证:前置胎盘、胎儿生长受限、环扎时机1。
孕前明确诊断为宫颈机能不全者,一般选在１4~２8 周,也可以选择在上次流产周数前 4 周,特殊情况可以放宽到36周前,在１３～1６周环扎成功率高,并发症相对低,2０周以后得成功率逐步降低;２。
紧急环扎:宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时行紧急环扎术,在入院2４小时内完成,成功率很低。
常用术式精析1、MacDoｎaｌｄ术(「麦当劳」术式)(1) 术式简介:用阴道拉钩暴露宫颈,用卵圆钳夹持宫颈前唇轻轻向下牵拉,在靠近阴道穹窿部宫颈内口水平自宫颈11 点处进针,在9~10 点处出针,环宫颈缝绕数针,在１点处出最后一针,将环宫颈得缝线拉紧,将宫颈管缩小到5～1０ｍm,在阴道前穹窿处打结。
缝线进出针位置(２)优点:易于操作;不切开宫颈阴道部得粘膜,创伤及出血少。
缝线进出针位置、(３)缺点:只能将宫颈管下段水平缩窄,当宫腔内压增加时,仍可将宫颈管上段膨胀导致流产。
宫颈内口环扎术
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注意事项1
• 宫颈组织缝合深度适当， 不能太深穿透粘膜。也 不能过浅，以免缝线滑 脱。 • 拉紧缝线两端，以一手 示指尖伸入颈管为度， 然后结扎，以防结扎后 颈管过松或闭锁。 • 孕期宫颈充血，易于出 血，子宫容易激惹，故 7 操作应轻柔。
术后处理
•卧床休息1-2周，继续安胎 治疗，有选择性应用抗生素 预防感染。 •定期检查随访。宫颈缝线于 孕38-39周拆除，预产期前一 周入院。
宫颈环扎术
赣南医学院第一附属 谢晓英
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目的
修复宫颈，并建立 正常宫颈内口的形 成和功能，使妊娠 维持至晚期。
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步骤1
阴道检查了解宫颈长度 及内口的部位。常规消 毒后暴露宫颈，用鼠齿 钳夹宫颈上唇，向下牵 拉。以阴道拉钩将阴道 粘膜及膀胱向上推开。
怎么多了一个？
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步骤2
三角针穿10号丝线子宫颈 周围近内口处自宫颈前壁 相当于10-11点，穿入宫颈 肌层出针后，继续于宫颈 7-8点，5-4点，2-1点处作 环形缝合，即绕宫颈一周 穿过4针。由宫颈1点出针， 拉紧缝线两端，缩紧缝线 两端，缩紧后于前穹窿打 结线尾保留3cm，便于拆线。
•如缝线后发生流产、早产的 症状，应及时拆除缝线，以 免造成宫颈撕裂伤。
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谢 谢
9Байду номын сангаас
宫颈环扎术
宫颈环扎术采用无创伤缝合术缩小宫颈管内口以防治晚期流产和早产，称为宫颈环扎术。
【适应症】1.宫颈因素：内口松弛症、陈旧性宫颈裂伤、阴道段宫颈短于0.5cm或有晚期流产、早产史。
2.双胎及多胎妊娠。
3.前置胎盘。
【施术时间】对宫颈内口松弛症者可根据一般早期妊娠末或中期妊娠开始，或在以往流产孕周提前1周时施行。
【操作方法及程序】1.麻醉 1%利多卡因8~20ml。
宫颈旁每侧注入4~5ml，深度为1+cm。
注射麻醉药前必须回抽空针，回抽无血方可注射，避免麻药注入血管内。
对心情紧张患者，因肌内注射50~100mg 哌替啶（杜冷丁）。
个别阴道狭窄、宫颈不易暴露者，可用骶管麻醉或静脉麻醉。
2.术式采用MacDonald手术或改进的采用MacDonald手术。
该手术方法简单，损伤小，易施行，效果好。
（1）自行排空小便（2）常规消毒外阴、阴道。
铺消毒洞巾。
（3）用单页阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇，轻轻向下牵拉，用大三角针或圆针、10号丝线或4号尼龙线，靠近阴道穹窿部宫颈内口，自宫颈11点处进针，在约9点处出针，深达宫颈部深处。
继而8点处进针，6点处出针，5点处进针，3点半处出针，最后3点处进针，1点处出针，将1+cm长橡皮管穿入线中，逐渐收紧缝线，在阴道前穹窿部打结环形将线扎紧。
术式最大特点是不需切开任何组织，而只是缝线穿入穿出阴道穹窿壁，环绕整个宫颈，使宫颈内口缩小。
如宫颈短时，则需上推膀胱以缝合内口。
明显陈旧性宫颈裂伤应全层进行缝合，分娩后再进行宫颈裂伤修补术。
宫颈内口处缩紧，以阻滞宫颈管内口随妊娠月份增加而扩张，胎囊锲入，以至发生晚期流产、早产。
也延迟子宫下段形成，制止部分性前置胎盘少出血或不出血。
【术后处理】术后密切观察有无流产或分娩发动征兆。
妊娠达37周后应剪除缝线。
任何妊娠期如发生流产或分娩发动时，应嘱产妇迅速来医院治疗。
无效制止时应拆除缝线，以免带缝线流产或分娩，可使宫颈甚至阴道穹窿、子宫撕裂。
宫颈环扎术在临床的应用
近年来，一些生物材料如胶原蛋白和聚合物被应用于宫颈环扎中，以提高手术 效果和减少并发症。这些新材料具有较好的生物相容性和力学性能，为宫颈环 扎术提供了新的选择。
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预防早产
宫颈环扎术可以有效预防早产，通过加固宫颈管，减少子宫下段的压力， 降低早产风险。
宫颈环扎术通常在孕早期进行，对于有早产高危因素的患者，如多胎妊娠、 既往早产史等，可考虑进行预防性宫颈环扎。
预防性宫颈环扎术可以有效延长孕周，提高新生儿存活率，改善母婴预后。
治疗宫颈机能不全
宫颈机能不全是指宫颈结构及功 能异常导致的早产或中、晚期流 产，宫颈环扎术是治疗宫颈机能
该手术通常在怀孕早期进行，目的是通过加固宫颈来延长孕周，提高胎儿的生存率。
宫颈环扎术适用于宫颈机能不全的孕妇，即那些因宫颈结构薄弱而导致早产或自然 流产的高风险孕妇。
宫颈环扎术的历史与发展
宫颈环扎术最早可追溯到 1950年代，当时该手术主要 采用经阴道缝合的方式进行。
随着医学技术的进步，宫颈 环扎术逐渐发展为经腹腔镜
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宫颈环扎术的争议与展 望
手术指征的争议
手术指征的明确
宫颈环扎术主要用于治疗宫颈机能不全，但对于手术指征的界定仍存在争议。部分学者认为应仅限于有明确宫颈 损伤或先天性发育异常的患者，而另一些学者则认为对于有多次早产史或胎儿体重偏轻的产妇也可考虑手术。
预防性环扎的争议
对于有高危因素的孕妇，是否应在孕早期进行预防性宫颈环扎也存在争议。支持者认为这样可以降低早产风险， 而反对者则担心手术可能增加感染和胎膜早破的风险。
多胎妊娠
对于多胎妊娠的孕妇，宫颈环扎 术可以加强宫颈支持，预防早产， 但手术风险相对较高。
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我们的经验
✓ 把握手术时机 ✓ 掌握手术技巧 ✓ 注意术后管理
3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术
我们总结：术前宫口≥3cm者其手术时间、可延长孕周时 间、新生儿成活率及胎体重等均差与3cm以下者
“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2）
紧急宫颈环扎术的手术指征 及术后管理
正常宫颈在妊娠期的作用
孕期正常宫颈的两大功能：
（1）括约功能（纤维结缔组织）阻止细菌进入子宫 还含有能抵抗感染的蛋白
宫颈机能不全
如能恢复宫颈的解剖结构可 有望延长孕周至最佳孕龄
紧急宫颈环扎术
紧急宫颈环扎术是 恢复宫颈解剖结构 一个重要的方法
紧急宫颈环扎术后容易引起宫缩、感染、破膜 —— Am J Obstet Gynecol .
1991 Sep;165(3):555-558.
紧急宫颈环扎术的争议
手术可成功延长孕周
参考
可显著降低流产早产率 文献
支持者的证据
• Insertion of a rescue cerclage may delay delivery by a further 5 weeks on average compared with expectant management/bed rest alone.
有感染时 如盲目环扎
➢ 母胎感染 ➢ 诱发宫缩 ➢ 宫颈撕裂 ➢ 宫颈离断
手术时机：
先使用抗生素抗感染治疗 排除临床感染后再考虑环扎
3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术
宫口开大多少后不 能实施宫颈环扎术？
目前尚未有临床诊 疗指南规定
我们认为：只要能暴露宫颈前后唇均有机会实施环扎术 但宫口开大程度与手术成功率有关
紧急宫颈环扎术的争议
解剖结构恢复不等于功能恢复
参考
紧急宫颈环扎术的结局受质疑
文献
不支持者的证据
• exposure of the fetal membranes to vaginal bacteria may increase the risk of chorioamnionitis, intraamniotic infection or even maternal death because severe infection
羊膜囊曾暴露，感染几率增加 —— J Obstet Gynaecol Can. 2014 Feb;36(2):116-122
• The mucus plug acts as a protective barrier by deterring the passage of bacteria into the uterus. Loss of the mucus plug by no means implies that delivery or labor is imminent.
紧急宫颈环扎术 可显著降低流产 早产率
把握手术时机
并非所有中孕宫口扩张都适宜做紧急环扎：
1、宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术
宫缩频密时 如盲目环扎
➢ 破膜 ➢ 宫口再次扩张 ➢ 宫颈撕裂 ➢ 宫颈离断
手术时机： 先使用宫缩抑制剂治疗 无宫缩后再评估是否环扎
2、有感染征象者不适宜立即行紧急宫颈环扎术
掌握术手技巧
1、 术前准备： ➢ 详细询问病史、了解宫缩情况：排除早产临产 ➢ 血象、阴道分泌物检查：排除感染 ➢ 窥器检查：宫颈长度、宫口开大程度 ➢ 超声：排除胎儿畸形 ➢ 因术后要用宫缩抑制剂：心肺功能检查 电解质检查 血糖检查
紧急宫颈环扎术比单独期待治疗/卧床休息可平均延迟5周分娩时间
• It may also be associated with a two-fold reduction in the chance of delivery before 34 weeks of gestation. 紧急宫颈环扎术可两倍地减少34周前的分娩
宫颈粘液栓异常增加感染机会，可致早产 —— Plos one . 2013V8N8：e69528.
• infections, uterine contractions, or rupture of the membranes often follows, leading to a poor outcome after emergency cerclage
—— Green-top Guideline No. 60 May 2011
我们的研究
1、2002年报道了4例紧急宫颈环扎术，手术取得良好效果:
2. 2003年1月～2008年6月22例紧急宫颈环扎术的患者 保胎成功率可达72.72%
3. 2009年《中华妇产科杂志》报道高难度紧急宫颈环扎术
4. 回顾近10年158例紧急宫颈环扎术的结局
RCOG 建议
≥3次晚期流产或早产者：择期宫颈环扎术
对以下高危孕妇，孕期应该严密监测宫颈长度及形态：
➢ 有晚期流产早产史 ➢ 多胎妊娠 ➢ 羊水过多 ➢ IVF-ET受孕 ➢ 有宫颈手术史
尽量在宫颈≤3cm时环扎
RCOG Green-top Guideline, No. 60 May 2011
3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术
我们总结：术前宫口越大，流产几率越大
“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2）