重精危险性评估表
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重性精神病人危险评估表
编号：
姓名：性别：年龄：职业：
家庭住址：
县（区）乡镇（社区）村（组）监护人姓名联系电话
诊断：
1、精神分裂症
2、分裂情感性障碍
3、偏执性精神病
4、双相障碍
5、癫痫所致精神障碍
6、精神发育迟滞伴精神障碍
自患病以来：
分类评估分级评估
轻度滋事0级
肇事1级
肇祸2级
自伤3级
自杀未遂4级
5级
是否有可能发生危险性行为：1、有可能2、无可能
危险性评估医生签名：评估时间：年月日