急性心肌梗死的再灌注治疗培训课件
合集下载
急性心肌梗死再灌注治疗PPT课件
急性心肌梗死再灌注治疗
(第二部分)
北京协和医院
肝素
• SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT
GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低 死亡率，反而增加出血
• t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素
5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素7001000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒， 以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天 (或低分子肝素)
(5~7d)
ICD
(+)
(-)
冠造
症状限制性
适于血管重建
运动试验
是否
(3~6w)
PTCA
(+) (-)来自CABG 药物 控制高危因素
补救性PTCA
• 溶栓失败 90-120分钟行补救性PTCA • 150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守
30天死亡率：PTCA 5.2% 保守 9.9%
死亡或心衰：PTCA 6.5% 保守 16.4%
• 成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及 左室功能方面均受益
立即PTCA
• 溶栓成功后PTCA称立即PTCA • 随机试验随诊3月结果
AMI急诊处理Door to needle time<30min
10min 胸痛急诊
ECG ST↑
10min 溶栓禁忌
活动出血
脑出血史
BP>160/100mmHg 2w内手术
其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍
出血性疾病)
无
是
10min
溶栓
t-PA, SK, UK
PTCA (1)脑出血或出血危险 (2)心源性休克
6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少
(第二部分)
北京协和医院
肝素
• SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT
GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低 死亡率，反而增加出血
• t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素
5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素7001000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒， 以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天 (或低分子肝素)
(5~7d)
ICD
(+)
(-)
冠造
症状限制性
适于血管重建
运动试验
是否
(3~6w)
PTCA
(+) (-)来自CABG 药物 控制高危因素
补救性PTCA
• 溶栓失败 90-120分钟行补救性PTCA • 150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守
30天死亡率：PTCA 5.2% 保守 9.9%
死亡或心衰：PTCA 6.5% 保守 16.4%
• 成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及 左室功能方面均受益
立即PTCA
• 溶栓成功后PTCA称立即PTCA • 随机试验随诊3月结果
AMI急诊处理Door to needle time<30min
10min 胸痛急诊
ECG ST↑
10min 溶栓禁忌
活动出血
脑出血史
BP>160/100mmHg 2w内手术
其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍
出血性疾病)
无
是
10min
溶栓
t-PA, SK, UK
PTCA (1)脑出血或出血危险 (2)心源性休克
6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少
急性心肌梗死的再灌注治疗ppt课件PPT62页
急性心肌梗死的再灌注治疗ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
•
7、心急吃不了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
•
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
急性心肌梗死再灌注-孟立军63页PPT
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
急性心肌梗死再灌注-孟立军
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克 Nhomakorabea•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
急性心肌梗死的治疗教学ppt课件
l
IABP下急诊PTCA 、CABG或外科
l
修补
2021/01/21
31
心律失常的处理
l窦性心动过缓：阿托品，起博器
l窦性心动过速： β- 受体阻滞剂
l房室传导阻滞：阿托品，起博器 l房颤/房朴：西地兰、地高辛、 β- 受体
l
阻滞剂、异博定、恬尔心、
l
胺碘酮、肝素；电复律
2021/01/21
32
THANKS FOR WATCHING
l
中国方案：半量(50mg)
l
用法： 8mg 静推
l
42mg/90分钟静滴
2021/01/21
9
溶栓剂性能疗效比较
l
l 剂量
SK 150万U
l 半衰期
20分钟
l 抗原性
有
l 过敏性
有
l 颅内出血
0.3%
l 90min再通率
40%
l 每100人挽救生命 2.5人
l 每例费用 (美元) 290
l 2 02 1/01/21
29
各型心衰的处理原则
lIII型： 迷走张力过高型，常见于下壁心
l
梗 ，阿托品0.5~1mg静推。多巴
l
胺 及补液升压。必要时临时起博。
lIV型：硝普钠+多巴胺或多巴酚丁胺
l
硝普钠+多巴胺和间羟胺
l
维持水电酸碱平衡
l
维持血氧饱和度在85%~90%以上
2021/01/21
30
各型心衰的处理原则
lIV型：防止心律失常
l 一般情况下， 48小时内已用SK者用肝素无益 l 大面积前壁心肌梗死、房颤患者在用SK后
急性st段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南课件
或支架植入恢复血管通畅。
3
再灌注检测
确认冠状动脉血流恢复正常，并监测治 疗效果。
再灌注治疗的风险与并发症
• 破裂心肌梗死 • 心律失常 • 出血风险 • 肾功能受损
再灌注治疗后的疗效评估
再灌注治疗后，可以通过心电图、心肌酶和心脏超声等方法评估治疗效果，检查心肌恢复情况。
再灌注治疗的未来展望
随着技术和研究的不断进步，再灌注治疗的效果和安全性将进一步提高，为急性ST段抬高型心肌梗死患者带 来更好的预后。
再灌注原理
再灌注治疗的目标是尽快恢 复冠状动脉血流，以减少心 肌损伤，改善患者预后。
再灌注目标
再灌注治疗的目标是缩小心 脏梗死面积，提高患者生存 率和生活质量。
再灌注的重要性
通过尽早实施再灌注治疗， 可以最大限度地减少心肌细 胞坏死，并减少后续并发
快速准确诊断急性ST段抬高型心肌梗死，以便尽早开始再灌注治疗。
2 快速再灌注
尽快恢复冠状动脉血流，以最大限度地减少心肌损伤。
3 个体化治疗
根据患者特点和情况，制定个性化的再灌注治疗方案。
再灌注治疗的方法和步骤
1
评估病情
评估患者病情和冠状动脉狭窄程度，确
导管室介入
2
定适合的再灌注治疗方法。
将导管插入冠状动脉，通过球囊扩张术
急性st段抬高型心肌梗死 再灌注治疗最新指南课件
在这个课件中，我们将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的新治疗指南，包括再 灌注治疗的原理、步骤、风险和未来展望。
什么是急性ST段抬高型心肌梗死？
急性ST段抬高型心肌梗死是一种心血管疾病，通常由冠状动脉阻塞引起，导致心肌缺血，紧急治疗是至关重 要的。
再灌注治疗的原理与目标
急性ST段抬高心肌梗死的再灌注诊断与治疗原则ppt
STEMI再灌注治疗策略总体原则
如果发病时间<3小时，而且介入治疗无延误
（进门-球囊扩张时间<90分钟），溶栓和直接 PCI效果无显著差别。 PCI和溶栓的共同适应证：① 急性STEMI，两 个以上相邻导联ST段抬高> 1mm，发病12小时 之内，无禁忌症；② 急性心肌梗死，伴随新发 或可疑新发生左束支传导阻滞，发病12小时之
STEMI再灌注治疗策略总体原则
➢ 急性STEMI的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通 梗死相关动脉，即再灌注。
➢ 基于这一原则，应该强调缩短发病-治疗时间。发病-进 门时间取决于公众的健康意识和急救医疗服务系统， 而进门-治疗时间取决于医院的急诊系统。
➢ ACC/AHA STEMI指南要求：进门-记录首份ECG < 10 分钟，进门-溶栓< 30分钟，进门-球囊扩张< 90分钟
STEMI溶栓禁忌证（2004年ACC/AHA-指南）
相对禁忌证 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病 目前血压严重失控（SP>180mmHg或DP>110mmHg） >3个月的缺血性脑卒中、痴呆或其他颅内病变（除绝对禁忌证外） 创伤或持续>10分钟的心肺复苏，或3周内的大手术 近期（2-4周）内出血 不能压迫的血管穿刺 链激酶/阿替普酶：曾经有用药史（>5天前），或有过敏史 妊娠 活动性消化道溃疡 正在使用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大
心肌梗死的概念
采取不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学
心肌细胞死亡
生物化学
血样本中有心肌细胞坏死的标志物
心电学 影像检查
心肌缺血的证据（ST-T改变） 心脏组织电活动功能丧失的证据（Q波）
组织灌注减少或丧失，心脏室壁运动异常
急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治疗策略 ppt课件
ppt课件
11
STEMI再灌注治疗策略总体原则
ACC/AHA指南强烈推荐再灌注策略应在急诊室 基于预先制定的书面程序作出决定 步骤1：评估时间与风险 • 发病时间 • STEMI风险 • 溶栓风险 • 转运到技术熟练导管室所需的时间 步骤2：确定再灌注策略（溶栓或PCI）
ppt课件 12
STEMI再灌注治疗策略总体原则
ppt课件
16
STEMI溶栓禁忌证（2004年ACC/AHA-指南）
绝对禁忌证
既往脑出血病史 脑血管结构异常（动静脉畸形） 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血性卒中） 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血体质（不包括月经来潮） 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
ppt课件
30
直接PCI的优势
能够用于不宜行静脉溶栓的患者，即扩大了治疗范围 可以即刻了解冠脉的解剖状况，同时评估左室功能， 因而可以进行早期危险分层 迅速使IRA开通，并且达到TIMI 3级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞的发生率低 高危患者的存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 致命性颅内出血的风险降低 缩短住院天数
ppt课件 31
直接PCI的不足
要求有介入治疗技术熟练的心脏科医师和
相应的心导管室设备 送到有能力施行急诊PCI心导管室的时间延 迟 越危重的患者（如心源性休克）从直接PCI 中的获益越显著 直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死 亡率可达5-7%，较择期PCI高20倍
ppt课件 32
如果发病时间<3小时，而且介入治疗无延误
（进门-球囊扩张时间<90分钟），溶栓和直接 PCI效果无显著差别。 PCI和溶栓的共同适应证：① 急性STEMI，两 个以上相邻导联ST段抬高> 1mm，发病12小时 之内，无禁忌症；② 急性心肌梗死，伴随新发 或可疑新发生左束支传导阻滞，发病12小时之 内，无禁忌症。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗课件
再灌注治疗
（二）冠状动脉介入治疗（PCI）
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
冠脉造影
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
冠脉造影
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
冠脉造影
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
冠脉造影
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
冠脉造影
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
冠心病：LDL-C启动的进展性动脉粥样硬化 及血栓形 成
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
二 急性心肌梗死的临床诊断
1. 心肌坏死标志物：肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
（一）静脉溶栓禁忌征
>10分钟的心肺复苏 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤 近期（<2周）有不能压迫部位的大血管行穿刺术
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
溶栓药物的分类
非特异性纤溶酶原激活剂:
——链激酶(SK) 和尿激酶（UK）
特异性纤溶酶原激活剂:
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
病例 一
• 男性，58岁，吸烟，每天2包；
• 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感， 向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶 心、呕吐
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触 90分钟内进行球囊扩张。
• 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在 90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应 在30分钟内溶栓
急性心肌梗死的再灌注治疗
25
早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！
• 尽可能缩短症状发作至就诊时间 • 尽可能缩短就诊至治疗时间 • 尽可能选择充分、持续开通罪犯血管的血
• 中华医学会心血管病学分会指南推荐：如 果诊断为STEMI，要求在10min内完成首 份心电图，30
• min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊 扩张(即从入院至球囊扩张时间<90 min)。
急性心肌梗死的再灌注治疗
24
• 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误 超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，
急性心肌梗死的再灌注治 疗
急性心肌梗死的再灌注治疗
2
急性心肌梗死的再灌注治疗
3
急性心肌梗死的再灌注治疗
4
急性心肌梗死的再灌注治疗
5
急性心肌梗死的再灌注治疗
6
急 性 心
ST段抬高型性心肌梗死 (STEMI)
肌
梗
死
的 分 类
非ST段抬高型性心肌梗死 (NSTEMI)
急性心肌梗死的再灌注治疗
7
• 肌钙蛋白 0.02ng/ml
急性心肌梗死的再灌注治疗
15
急性心肌梗死的再灌注治疗
16
急性心肌梗死的再灌注治疗
17
检测时间
肌红蛋白
开始升高时间（h） 1-2
肌钙蛋白 CK-MB
cTnT cTnI
2-4
2-4 3-4
峰值时间（h）
4-8 10-24 10-24 18-24
持续时间（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3--4
急性心肌梗死的再灌变
损伤型 ST段 改变
坏死型 Q波 改变
急性心肌梗死的再灌注治疗
11
超急性期（急性损伤期）
梗死数分钟至数小时
T波高耸直立
ST段 抬高
急性心肌梗死的再灌注治疗
12
急性期（充分发展期）
梗死数小时或数日，可持续到数周
缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波
急性心肌梗死的再灌注治疗
18
急 性
溶栓
心
肌
梗 死
冠脉支架置入术
的 (PCI)
再
灌
注 方
冠状动脉搭桥术
法 (CABG)
急性心肌梗死的再灌注治疗
19
ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI
非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓
急性心肌梗死的再灌注治疗
20
1. CCU的建立（70年代）病死率过去一般 为15％左右
2. 溶栓（80- 90年代）病死率为9％左右
3. 经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目 前已降至 5％。
急性心肌梗死的再灌注治疗
21
重视STEMI早期再灌注治疗
时间就是心肌 时间就是生命
急性心肌梗死的再灌注治疗
22
• 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再 灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内 实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和 生命数量是最多的，
• 立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300600mg嚼服
• 注意胃粘膜！
急性心肌梗死的再灌注治疗
28
1. 静脉溶栓 2. 冠脉内溶栓
急性心肌梗死的再灌注治疗
29
• 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不 能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治 疗；
• 患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或 虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊 至溶栓开始时间相差>60分钟，且就诊至球囊扩张时间 >90分钟者应优先考虑溶栓治疗；
• 对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进 行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；
• 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或 肢导联ST段抬高>0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在 经过选择的患者也可溶栓治疗
急性心肌梗死的再灌注治疗
30
溶栓治疗禁忌症
• 既往任何时间脑出血病史 • 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； • 颅内恶性肿瘤（原发或转移） • 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺
ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新 定义
既往诊断MI依据：
新定义：
• 临床症状； • 心电图改变 • CK、CK-MB为主的血
清心肌酶学改变。
1. 心肌坏死生化标志物肌钙蛋 白升高典型的升高,至少伴有下 述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。
急性心肌梗死的再灌注治疗
13
• 1、持续剧烈胸痛>30分钟，含服硝酸甘油 不缓解。
• 2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬 高≥0.1mv。
• 3、心肌损伤标志物异常升高。
急性心肌梗死的再灌注治疗
14
• 男性，58岁，吸烟，每天2包； • 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，
向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、 恶心、呕吐。 • BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸 音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐， 无杂音。
• 2小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗 追求的理想目标。
• “黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的 患者生命将越来越少。
急性心肌梗死的再灌注治疗
23
• 美国ACC／AHA指南推荐：入院-球囊扩张 时间≤90 min。
• 欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI 患者应在首次就诊后2小时内行PCI。
2. 病理发现急性心肌梗死。
急性心肌梗死的再灌注治疗
8
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
发病机理
冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂 →血栓形成
斑块破裂 常见诱因
•凌晨交感神经兴奋
•饱餐、血脂增高、血黏度增加
•重体力活动或过度情绪激动
•应急状态：休克、外科手术等
急性心肌梗死的再灌注治疗
9
急性心肌梗死的病理生理
运重建方式
急性心肌梗死的再灌注治疗
26
急性心肌梗死的再灌注治疗
27
• 硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续 缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿 病人主张静脉用药 。
•不 宜 静 脉 用 硝 酸 甘 油 的 情 况 为 ： SBP<90mmHg ， 严 重 心 动 过 缓 (HR<50 次/分)，或怀疑右室心梗的病人。
• 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在 90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应 在30分钟内溶栓
急性心肌梗死的再灌注治疗
25
早期、充分、持续地开通梗死相关动脉！
• 尽可能缩短症状发作至就诊时间 • 尽可能缩短就诊至治疗时间 • 尽可能选择充分、持续开通罪犯血管的血
• 中华医学会心血管病学分会指南推荐：如 果诊断为STEMI，要求在10min内完成首 份心电图，30
• min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊 扩张(即从入院至球囊扩张时间<90 min)。
急性心肌梗死的再灌注治疗
24
• 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误 超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，
急性心肌梗死的再灌注治 疗
急性心肌梗死的再灌注治疗
2
急性心肌梗死的再灌注治疗
3
急性心肌梗死的再灌注治疗
4
急性心肌梗死的再灌注治疗
5
急性心肌梗死的再灌注治疗
6
急 性 心
ST段抬高型性心肌梗死 (STEMI)
肌
梗
死
的 分 类
非ST段抬高型性心肌梗死 (NSTEMI)
急性心肌梗死的再灌注治疗
7
• 肌钙蛋白 0.02ng/ml
急性心肌梗死的再灌注治疗
15
急性心肌梗死的再灌注治疗
16
急性心肌梗死的再灌注治疗
17
检测时间
肌红蛋白
开始升高时间（h） 1-2
肌钙蛋白 CK-MB
cTnT cTnI
2-4
2-4 3-4
峰值时间（h）
4-8 10-24 10-24 18-24
持续时间（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3--4
急性心肌梗死的再灌变
损伤型 ST段 改变
坏死型 Q波 改变
急性心肌梗死的再灌注治疗
11
超急性期（急性损伤期）
梗死数分钟至数小时
T波高耸直立
ST段 抬高
急性心肌梗死的再灌注治疗
12
急性期（充分发展期）
梗死数小时或数日，可持续到数周
缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波
急性心肌梗死的再灌注治疗
18
急 性
溶栓
心
肌
梗 死
冠脉支架置入术
的 (PCI)
再
灌
注 方
冠状动脉搭桥术
法 (CABG)
急性心肌梗死的再灌注治疗
19
ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI
非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓
急性心肌梗死的再灌注治疗
20
1. CCU的建立（70年代）病死率过去一般 为15％左右
2. 溶栓（80- 90年代）病死率为9％左右
3. 经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目 前已降至 5％。
急性心肌梗死的再灌注治疗
21
重视STEMI早期再灌注治疗
时间就是心肌 时间就是生命
急性心肌梗死的再灌注治疗
22
• 心肌梗死后 2 小时尤其是 1 小时以内是再 灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内 实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和 生命数量是最多的，
• 立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300600mg嚼服
• 注意胃粘膜！
急性心肌梗死的再灌注治疗
28
1. 静脉溶栓 2. 冠脉内溶栓
急性心肌梗死的再灌注治疗
29
• 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不 能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治 疗；
• 患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或 虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊 至溶栓开始时间相差>60分钟，且就诊至球囊扩张时间 >90分钟者应优先考虑溶栓治疗；
• 对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进 行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；
• 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或 肢导联ST段抬高>0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在 经过选择的患者也可溶栓治疗
急性心肌梗死的再灌注治疗
30
溶栓治疗禁忌症
• 既往任何时间脑出血病史 • 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； • 颅内恶性肿瘤（原发或转移） • 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺
ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新 定义
既往诊断MI依据：
新定义：
• 临床症状； • 心电图改变 • CK、CK-MB为主的血
清心肌酶学改变。
1. 心肌坏死生化标志物肌钙蛋 白升高典型的升高,至少伴有下 述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管 成形术。
急性心肌梗死的再灌注治疗
13
• 1、持续剧烈胸痛>30分钟，含服硝酸甘油 不缓解。
• 2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬 高≥0.1mv。
• 3、心肌损伤标志物异常升高。
急性心肌梗死的再灌注治疗
14
• 男性，58岁，吸烟，每天2包； • 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，
向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、 恶心、呕吐。 • BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸 音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐， 无杂音。
• 2小时内再灌注是 ST 段抬高心肌梗死治疗 追求的理想目标。
• “黄金时间”溶栓每治疗 1000 例患者挽救 65 个生命，而随着时间的延误，可以挽救的 患者生命将越来越少。
急性心肌梗死的再灌注治疗
23
• 美国ACC／AHA指南推荐：入院-球囊扩张 时间≤90 min。
• 欧洲心脏学会（ESC）指南推荐：STEMI 患者应在首次就诊后2小时内行PCI。
2. 病理发现急性心肌梗死。
急性心肌梗死的再灌注治疗
8
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
发病机理
冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂 →血栓形成
斑块破裂 常见诱因
•凌晨交感神经兴奋
•饱餐、血脂增高、血黏度增加
•重体力活动或过度情绪激动
•应急状态：休克、外科手术等
急性心肌梗死的再灌注治疗
9
急性心肌梗死的病理生理
运重建方式
急性心肌梗死的再灌注治疗
26
急性心肌梗死的再灌注治疗
27
• 硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续 缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿 病人主张静脉用药 。
•不 宜 静 脉 用 硝 酸 甘 油 的 情 况 为 ： SBP<90mmHg ， 严 重 心 动 过 缓 (HR<50 次/分)，或怀疑右室心梗的病人。