肠内营养的常见并发症及其处理

肠内营养的常见并发症及其处理
EN 较PN 更安全有效，其并发症也相对容易处理，但若对EN 支持的并发症处理不当，同样也会增加患者的痛苦，影响临床治疗效果。

(1)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹泻。

在开始进行肠内营养时应从
低浓度、低容量开始，逐渐提高浓度，增加输入量;适当减慢输
注速度和浓度，减少输注量;保持营养液适当温度等。

(2) 代谢并发症:输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电
解质和微量元素的异常、肝功能异常。

(3) 感染并发症:吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染。

在滴注时要监测胃或肠内残留量，胃内潴留量> 100 mL、小肠内潴留量> 200 mL 应减量或停用2 ～8 h，可配合使用促胃肠动力药。

一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，必要时给予抗生素防止肺部感染。

(4)精神心理并发症:焦虑、消极状态。

(5)机械并发症:营养液、输液管、泵方面的意外。

在这5 方面中，以胃肠道并发症更为常见，也是困扰EN 的主要问题。

1.胃肠道并发症：最常见
恶心、呕吐：10%-20%；腹泻：一般5%-30% ；腹胀、便秘
恶心、呕吐：10%-20%
A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受
B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低
C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制
腹泻
定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——Bliss DZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压。

A：与EN配方高渗透压相关：
①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足
B：与乳糖酶缺乏有关：
①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸
C：与脂肪相关：
①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除
D：营养液温度过低：
低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症：
血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿?肠萎缩?Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L
F：其它因素
①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染
腹胀、便秘
A、脱水
B、粪块干结
C、肠麻痹、梗阻
代谢并发症
输入水份过多
多见于心、肾、肝功能障碍病人
加强监测
液体出入平衡
必要时应用利尿剂
脱水
常见高渗性脱水，约5%~10%
高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人
处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测
非酮症性高糖、高渗性昏迷
高血糖现象约10%~30%，昏迷约1%
主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物
电解质、微量元素异常
高钾血症，如肾功能障碍时
低钾血症
低钠血症
微量元素镁、铜、锌缺乏等
肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活
管饲综合征(tube feeding syndrome)
——低磷血症
严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷
感染并发症
吸入性肺炎
指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退
肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。

插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，
促进了鼻咽部分泌物的吸入一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%!
鼻胃管>胃造口>空肠造口鼻胃管>鼻空肠管
均速>推注
吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少
病理改变：
肺不张
水肿、出血
炎症细胞浸润
气管粘膜脱落
肉芽肿形成
预防：
头抬高、半卧位、床倾斜30°
重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注
Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%→12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH
应稀释开始，逐步适应
检查有无胃潴留表现
上腹围测定：比基础>8-10 cm
诊断依据：
①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留
②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影
③染料证实
④测定肺内分泌物中含糖量
治疗：
①停止EN
②吸除胃内容物
③鼓励咳嗽
④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗
⑤支持疗法，特别是机械通气
⑥激素
⑦抗生素等
机械方面并发症
鼻胃/十二指肠/空肠管：
与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关
异位入气管、胸腔
鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染
气管食管瘘
食管静脉曲张破裂出血
管道打结、不能拔出
肠梗阻、穿孔
颈部食管/胃/空肠造口：
造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等
Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种
管腔堵塞、不通畅：
胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH<5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时——Powell K等(1993)：
A组：138病人天数，4h回抽检查一次
B组：154病人天数，不检查堵管率：10例vs 1例(P=0.171)
精神心理影响
各种不适感
饥饿感
限制感
悲观感。