病案首页填报存在问题
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页填写存在的问题与对策
病案首页填写存在的问题与对策病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。
在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。
为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。
标签：病案首页；缺陷；对策病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。
另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。
病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。
为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。
1 问题分类抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。
1.1 漏填178份（35%）缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。
1.2 其他手术填写不全87份（17.16%）传统的手术定义局限为在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。
现在广义的手术操作包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作等。
病案首页中诊断填写存在的问题及对策
病案首页中诊断填写存在的问题及对策邮编:733000摘要：目的：探析病案首页中诊断填写存在的问题以及改善该问题的相应对策。
方法：本次研究随机选择本院2022年1月至2022年6月期间500份住院病案为对照组，通过在这500份病案首页中诊断填写实际情况了解其中存在的问题，并根据问题制定相应的改进措施。
随机选择2022年7月至2022年12月期间实施改进措施后的500份住院病案为观察组，之后通过对比病案首页诊断填写问题了解改进对策实施效果。
结果：根据实验结果得知，病案首页诊断填写存在的问题较多，而改进措施实施后观察组病案总缺陷率为4%，低于对照组16%（P＜0.05）。
结论：有效的提升病案首页诊断填写工作要求能够降低错误问题发生率，也能从病案书写质量提升中提高填写的准确率，所以应加强对临床医生填写的要求。
关键词：病案首页；诊断填写；存在问题；解决对策前言：病案首页为病例的重要组成部分，主要内容包括患者个人信息、住院信息、诊断信息以及治疗信息，不但是医院进行医疗质量管理的重要依据，也是患者就医和医保报销的重要凭证。
正是由于病案首页在多项工作中都发挥着重要的作用，所以保障病案首页诊断填写的合理性和准确性极为重要。
通过对以往临床实践研究发现，病案首页诊断填写中存在着较多的错误，这些错误会引起一系列不良问题发生，且对医院发展也产生较多的制约。
基于此，为了降低病案首页诊断填写中不合理问题出现，就对导致病案首页诊断填写错误的原因进行了分析，并根据分析结果制定相应的改进对策，以此通过改进对策来提升病案首页诊断填写准确率。
1资料与方法1.1一般资料随机抽取2022年1月至2022年6月未实施改进措施的500份住院病案为对照组，随机抽取2022年7月至2022年12月期间实施改进措施的500份住院病案为观察组。
1.2 方法根据对照组中出现的病案首页中诊断填写问题制定相应的改进措施，并将改进措施落实与观察组，改进措施内容有以下几点：（一）加强临床医师培训通过数据分析可知，导致病案首页中诊断填写问题出现的主要原因是由于相应临床医生不具有较好的能力，所以容易导致这样那样的问题出现。
病案首页信息填写存在的问题和管理措施
病案首页信息填写存在的问题和管理措施针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。
对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。
加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。
标签：首页信息；存在问题；管理措施病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。
病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。
病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。
因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。
为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：1 常见问题1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。
年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。
户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。
填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。
至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。
分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。
视其可有可无。
②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。
③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。
④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写是医疗记录中非常重要的一环，然而在实际操作中常常存在各种缺陷。
本文通过分析病案首页书写存在的常见问题和导致这些问题的原因，提出了改进病案首页书写的对策建议和提高书写质量的方法。
强调了标准化病案首页书写的重要性，并探讨了病案首页书写质量改进对医疗服务的意义以及未来改进的方向。
通过对病案首页书写的缺陷分析和解决对策的总结，可以为医疗机构提供指导，帮助提升病案首页书写质量，提高医疗服务水平，从而更好地保障患者的健康和安全。
【关键词】病案首页书写缺陷分析, 对策建议, 病案首页书写质量, 医疗服务, 标准化, 原因分析, 改进方向, 方法, 重要性, 结论, 总结1. 引言1.1 病案首页书写缺陷分析及解决对策在医疗服务中，病案首页书写是非常重要的一环。
我们经常会发现病案首页存在各种书写缺陷，这不仅影响了医疗服务的质量，也给医护人员带来了很多不便。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策就显得尤为重要。
病案首页书写存在的常见问题包括字迹潦草、信息不完整、错别字等。
这些问题不仅影响查阅和理解，也可能导致医疗错误的发生。
导致这些问题的原因主要有医护人员书写不规范、医务人员缺乏书写规范培训等方面。
为了改进病案首页书写，我们可以提出一些对策建议，比如加强医护人员的书写规范培训、推广使用电子病历、建立病案书写的标准规范等。
提高病案首页书写质量的方法包括规定书写格式、使用模板、进行书写培训等。
标准化病案首页书写的重要性不言而喻。
标准化的书写可以提高信息的准确性和可读性，减少医疗错误的风险，提高医疗服务的质量。
通过改进病案首页书写质量，可以提升医疗服务的水平，减少医疗事故的发生，更好地保障患者的安全。
未来，我们需要进一步完善病案首页书写的规范，提高医护人员的书写水平，确保病案信息的准确性和完整性。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策是非常必要的。
只有不断改进和完善病案首页书写，才能提高医疗服务的质量，保障患者的安全。
关于病历首页填报存在问题整改报告
关于病历首页填报存在问题整改报告问题背景根据我们的内部审核和分析，我们发现了病历首页填报存在一些问题，需要进行整改。
以下是具体的问题和解决方案。
问题一：病历首页内容不明确问题描述在填报病历首页时，医生没有提供清晰明确的病情描述、病人症状和体征等相关信息。
这导致病历首页的内容缺乏严谨性和准确性，不利于后续的健康评估和治疗。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供详细的填报指南：我们将为医生提供详细的填报指南，包括必填项和可选项的说明，以确保病历首页的内容准确和完整。
2. 强调重要信息：我们将强调医生需要提供的重要信息，例如病人主诉、症状描述和体征观察等，以便更好地理解病情和做出准确的诊断。
问题二：病历首页填报缺乏必要的医学术语问题描述在填报病历首页时，医生使用了一些不规范的词汇和缩写，导致病历首页的可读性和专业性降低。
这给后续的医学评估和交流带来了一定的困难。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 提供医学术语参考表：我们将提供一个医学术语参考表，包含常用的医学术语和其对应的解释，以帮助医生使用正确和规范的医学术语。
2. 定期培训和提醒：我们将定期开展培训，提醒医生在病历首页填报中使用规范的医学术语，以提高整体的质量和专业性。
问题三：病历首页填报存在错误和遗漏问题描述在填报病历首页时，医生经常出现错误和遗漏，例如病人的基本信息、过敏史、既往病史等重要内容没有填写或填写错误。
这给后续的医疗服务和医学研究带来了一定的风险和影响。
解决方案我们将采取以下措施来解决这个问题：1. 强调填写完整性：我们将强调医生在填写病历首页时的完整性，确保病历首页上的所有重要信息都被正确填写。
2. 审查和校对机制：我们将建立一个审查和校对机制，对填写的病历首页进行检查和核对，以发现和纠正错误和遗漏。
结论通过以上的整改措施，我们将能够解决病历首页填报存在的问题，提高病历首页的质量和准确性。
这将为后续的医疗服务和医学研究提供更可靠的数据和依据。
病案首页录入各个环节常见问题汇总
病案首页录入各个环节常见问题汇总病案首页的录入，涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节，任何环节出现错误，都有可能影响后续数据质量。
本文从病案首页录入的不同环节常见问题入手，谈谈如何改善病案首页数据。
（一）病案首页录入常见问题01住院登记处常见的问题1、患者住院信息登记不完整、不准确，包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等，影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。
2、患者跨天办理入院问题，患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续，于次日0：00后到护士站办理入科手续，导致入院时间不在同一天，影响病人流动统计及自动划价。
02护士站常见的问题1、出院时间错误问题。
护士站将已经出院的病人取消出院，修改各类资料后没有按正确时间再派出院，导致病人的住院时间段改变，影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。
2、床位错误问题。
护士站不按照规范进行床位的增减，导致信息系统内床位配置混乱，影响科室的床位使用率计算。
3、转科信息错误问题。
护士站由于未完成诊疗操作记录，反复将病人转科再取消转科，导致同一天同一病人多次再两个科室间转出转入，造成流动统计错误。
4、退院病人处理不当。
护士站把退院病人按出院病人处理，但医生没有书写病历、没有医嘱、费用，科室无法上交病历，影响医院数据的报送及病人流动性统计。
03医生工作站常见的问题1、首页信息录入不完整、不准确，包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。
2、主要诊断概念模糊不清问题，病案首页上主要诊断的填写规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害性最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。
临床医师经常在填写病案首页时没有按照诊断规则，不分主、次诊断而随意填写。
这不仅严重影响了病案书写质量，使单病种数据分析不准确、临床路径无法实现、治疗结果统计不准确，给医院的临床医疗统计分析及教学科研等工作带来不良的影响。
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）
病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）第一篇：病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)XXX中医医院病案首页填写上报存在的问题及整改措施根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。
病案首页填写上报主要存在以下问题：一、病案首页基础得分：99.79分1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分二、病案首页上报情况考核（-3.73分）病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。
扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。
三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）四、病案首页编码考核（-9.05分）1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）整改措施：一、上报出院数据与系统提取出院数据差异规范出入院及转科流程：1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。
2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。
3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。
经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。
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病案首页存在问题：
1.现居地址、户口地址、联系人地址为必填项目，单位地址为选填项目，选填项目不填可能导致扣分，地址填写必须清晰明确包括省市县。
如：四川省成都市彭州市天彭镇朝阳中路8组58号。
存在问题：地址填写不明确，如：彭州市天彭镇朝阳中路8组58号，无省市地址，导致无法保存或扣分。
2.邮政编码为必填项目。
存在问题：现居地址、户口地址、联系人地址邮政编码漏填，导致无法保存。
3.入院途径为必填项目。
存在问题：入院途径漏填，导致无法保持。
4.身份证、出生日期为必填项目。
存在问题：身份证错误或漏填，出生日期与身份证不一致，导致无法保存。
5.出院诊断为必填项目。
存在问题：出院诊断后面不能加上“？”等符号。
如：“器质性精神障碍？”会导致出院诊断错误。
6.出院诊断中有损伤、中毒等情况，损伤、中毒的外部因素为必填项目。
如：出院诊断：“皮肤裂伤”，损伤、中毒的外部因素：“行人在非交通事故中的损伤”
存在问题：损伤、中毒的外部因素漏填。
如：出院诊断：“皮
肤裂伤”，损伤、中毒的外部因素：（）。
损伤、中毒的外部因素未填导致无法保存。
7.出院诊断中有瘤、癌等情况，病理诊断为必填项目，病理号为选填项目，选填项目不填可能导致扣分。
如：出院诊断：“恶性肿瘤”，病理诊断“恶性肿瘤”，病理号“？”
存在问题：病理诊断与病理号未填，导致无法保存或扣分。
如：出院诊断：“恶性肿瘤”，病理诊断“恶性肿瘤”，病理号“”。
8.一般医疗服务费为选填项目，选填项目不填可能导致扣分。
如：总费用（9132.05），一般医疗服务费（），其他费（9708.8）---总费用（9132.05），一般医疗服务费（1 ），其他费（9707.8）。
存在问题：一般医疗服务费未填，住院天数>1，一般医疗服务费>0，咨询了其他医院的老师：“一般医疗服务费填1，可以从检查费或其他费等费用中扣1，总费用不变。
”
如：总费用（9132.05），一般医疗服务费（），其他费（9708.8）---总费用（9132.05），一般医疗服务费（1 ），其他费（9707.8）。
9.咨询了其他医院的老师：因我院无手术室，手术类？第一排全部填（-），因病案首页管理平台上无法更改，也未显示是否填写，只能尝试在医生工作站或护士工作站上是否能填写，老师建议这次不填，等分数出来以后，看是否有扣分，在决定是否填写。
上图为病案首页管理平台第二页手术类截图，图中红色表示错误，蓝色表示正确。