产程中产妇的液体量管理

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静脉输液的效果在 对于临床重要结局 比如胎儿窘迫以及 新生儿低血糖并没 有有效的信息评估 。 检测酮症及治疗产 程中酮症的临床重 要性还不是很明确 。 在正常情况下，尿 酮述被认为是增加 的能量需求的正常 生理反应，提示有 必要增加热量摄入 。
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所有的发表的和未 发表的随机实验， 为了治疗产程中酮 症，采用:1.增加经 口入量2.静脉输液 3.两者联合使用。 但是静脉输液疗 法可能会有不良作 用，影响母体胰岛 素和葡萄糖水平， 引起新生儿低血糖 。
目前国内产程中入量管理状况
我国没有经历产程中禁食的阶段，在国 际共识认为产程中不应限制进食水的前提下， 近年来随着剖宫产率的大幅增高，有些地区 存在为准备产程中急症剖宫产即中转剖宫产 而限制产程中进食水的情况，应该引起国内 同行重视。 产程观察中，没有针对入量是否充足的 查体，医护人员没有相关知识点。
产程中入量
制定产程中监测入量的制度:可借鉴WH01996年，2003年 自然分娩指南中产程中营养和应对入院时出现产科问题 的内容。 出现以下两种或多种症状 ——口渴 口服补液 ——眼窝凹陷 脱水 如果不能口服 ——口唇发干 3小时静脉输3000mL 落实WHO的倡议:对于低风险产妇提倡产程中自由进食水。 产房护理应有出入量记录，包括口服入量。 产程中尽量吃容易消化的食物，在活跃期及第二产程建议 进流食。 确保产妇有足够的水分，但不能过量。可口服各种果汁、 运动型饮料茶和水，(水适当控制<1000m1)。
产程中进食的观点
澳大利亚悉尼四家分娩机构，产程中自 愿进食和仅限于流食 217 名低风险孕妇分为 四组，82名孕妇在第一产程潜伏期自愿进食； 10 名孕妇在活跃期进食；31名孕妇从潜伏期 开始直至分娩自愿进食。 94名孕妇从潜伏期 开始直至分娩仅进流食。
产程中进食的观点
结果： 产程中潜伏期进食组比进流食组 产程时间平均延长 2.16小时，全 产程进食组比进流食组总产程平 均延长 3.5 小时，但呕吐发生率、 产程中医疗干预（助产）和分娩 结局，两组没有差异。
﹡初产足月单胎产妇250 名参与研究，活 跃期随机分两组，实验组以175ml/h速 度交替静点生理盐水和5%葡萄糖，对 照组单输生理盐水。 ﹡结果： ，交替输入 5% 葡萄糖和生理 盐 水的实验组总产程明显缩短，滞产 率下降；剖宫产率无明显 差异，新生 儿脐血PH高于对照组，没有酸中毒。
缩短产程的原因可以用运动生理的理论 解释，子 宫主要包含平滑肌，在产程中 持续收缩和舒张， 与骨骼肌运动模型相 似，在持续运动中给予葡萄 糖和生理盐 水灌注，比单纯给盐水更有效增加肌 肉 的性能。
产程中口服固体碳水化合物的 观点
产程中口服固体碳水化合物随机对照双盲研 究指出： 根据运动学的经验，推断碳水化合物对分 娩的孕妇有好处，然而研究结论恰恰相反。 研究显示：在分娩过程中，根据孕妇意愿 进补碳水化合物引起剖宫产率升高.由于进 食后血流重新分配,集中到消化道，造成子 宫血流下降，能量供应不足，影响子宫收 缩。 碳水化合物在产程中对母儿的影响值得进 一步的研究证实。
关于产程中进食的相关规定
﹡美国助产协会（2008）建议：根据各 地助产机构的指南低风险孕妇根据自身 条件进食，要求助产士参与研究，观察 产程中进食的安全性和并发症。
﹡ 2013年 the Cochrane（考克兰） 协助 组出版了根据不同助产机构临床实践的 结论：没有并发症的低危孕妇在食的相关规定
﹡WHO推荐：在没有高危因素情况下， 在产程中不应该干扰孕妇吃喝，助产机 构的医务人员应加强团队合作，制定方 案鼓励低风险孕妇产程中进食。产程中 母亲和胎儿需要大量能量，在分娩过程 中孕妇根据自己意愿进食（1997）。 ﹡加拿大妇产科协会建议：活跃期孕妇可 以进食流食或半流食（1998）。
我国产程中入量管理的建议
﹡产程中指导产妇吃容易消化的食物，在 活跃期及第二产程建议进流食。 ﹡确保产妇有足够的水分，但不能过量。 可口服各种果汁、运动型饮料茶和水
产程静脉补液
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没有证据表明多数产妇需要静脉补液预防脱水
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对于不愿进食，频繁呕吐者，有脱水表现者，应静脉输液。
静脉输液应注意种类与数量。
产程中的能量获得？
第一产程当中，可以选择宫缩间隙比较 长的时候，正常进食； 第一产程末， 宫缩时间间隔变得很短，并且宫缩强度 已经大到疼得难以忍受的时候，只能在 两次阵痛的空隙进食。 第二产程，可以在阵痛的间隙一口两口 的少量进食，但是在助产士或医生操作 的时候不宜进食。
产程中的能量获得？
第三产程，一般不超过30分钟，通常 不会让产妇吃任何东西。甜甜的高热量 巧克力、蛋糕、甜味的孕妇奶粉等高热 量的食物都能为体力消耗提供充足的能 量补充。这些食物含糖量较高，可以较 快速地供能，为产妇加油。
几个相关概念
运动型饮料：运动饮料是根据人体运动 的生理消耗而配置的，针对特殊人群的 饮料。运动饮料中主要含有电解质，维 生素，氨基酸等成分，能补充人体所需 的营养成份，抗疲劳 。
几个相关概念
有氧运动:是指人体在氧气充分供应的 情况下进行的运动。即在运动过程中， 人体吸入的氧气与需求相等，达到生理 上的平衡状态。人体运动是需要能量的 有氧运动，如果能量来自细胞内的有氧 代谢(氧化反应)，就是有氧运动;但若能 量来自无氧酵解，就是无氧运动
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产程中静脉补充能量的观点 -输入葡萄糖+生理盐水
随机前瞻性研究 289名初产妇，观察到 的结论是， 无论葡萄糖浓度多大，在活 跃期都有缩短产程的作用，同时缩短第二 产程和总产程。葡萄糖组比对照组（盐水 组）阴道分娩总产程缩短115分钟。
产程中静脉补充能量的观点 -输入葡萄糖+生理盐水
60 例头位足月自然临产孕妇，在临产入院 及分娩后留 取血、尿标本进行统计分析，记 录分娩过程中的入量（包括口服静脉补液）。 结果：尿比重、肌酐浓度，血红细胞计数、 血红蛋白、 红细胞压积、抗凝血酶复合物、 纤溶酶抑制物、 D- 二聚体明显增加，临产前 84% 的尿标本没有酮体，分娩后 74%的尿标 本出现酮体，其变化与入量不足有关系。 结论：临产妇女经历尿液浓缩、血液浓缩、 高凝和血栓纤溶系统亢进，充足的液体入量可 以改善这些不利因素。
观点
结论：活跃期静点葡萄糖和生理盐水 比单纯静点生理盐水能缩短产 程，催 产素应用率低，而且实验组新生儿血 PH 高于对照组。 因此选择静脉补液， 以175ml/h补液速度交替输5%葡萄糖 和生 理盐水比单纯输入生理盐水好。
产程中静脉补充能量的观点 -输入葡萄糖+生理盐水
理论上讲，无论是口服还是静脉输入葡萄糖， 都会引起母儿乳酸盐浓度增加，进而影响母 儿的酸碱平衡。已经证实，1小时输入100g葡 萄糖可引起胎儿 酸中毒，9-30g/h葡萄糖静 点不会引起代谢性酸中 毒和新生儿低血糖。
WHO促进自然分娩教材指出：25g/h葡萄糖 静点 可造成高胰岛素血症，导致低血糖。 建议采用WHO的建议，产程中输入葡萄糖 的量控制在＜ 25g/h。
产时、产后低钠血钠
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诊断:血钠≤130 mmol/L为低钠血症。 低钠血症原因:产程中对于水负荷的耐 受力减少，中等量的液体量就可能引起 低钠血症。 低渗性脱原因:急性失水，只补水而忽 略补盐;或反复呕吐造成。 危害:可以危及母亲生命，影响子宫收 缩. 母亲低钠血症对胎儿的影响增加胎儿呼 吸窘迫和高胆红毒血症风险。
﹡5% 葡萄糖与生理盐水或林格氏液以 200ml/h的 速度交替静点，即可持续供给能量又控制葡萄糖 水平不超高。 ﹡建议改变5%葡萄糖+催产素静脉点滴，主张生理 盐水或林格氏液+催产素静点。催产素有强大抗 利尿作用，不恰当使用会造成低钠血症。（20版 威廉姆斯产科学）
我国产程中入量管理的建议 ——静脉补液
﹡没有证据表明多数产妇需要静脉补液预防脱 水。
﹡对于不愿进食，频繁呕吐有脱水表现者，应 静脉输液。 ﹡静脉输液应注意种类与数量。
﹡警惕葡萄糖入量过高， WHO 教材指出： 葡萄糖 25g/h ，可出现高胰岛素血症，进而 发生新生儿低血糖。
我国产程中入量管理的建议 ——静脉补液
产程中静脉输液量比较
随机双盲的方法研究了300名足月产妇， 153名产妇每小时静输液125ml林格氏液，147 名产妇每小时输250ml林格氏液。 结论：每小时输入250ml液体的产妇中，产 程的时间明显短，催产素使用频率明显减少， 剖宫产率明显降低。 产程中，通常按每小时125ml液体速度（24 小时 3000ml ）静点林格氏液（不包括喝 水），但这是生理需要量，很多产妇产程中 按照这个方案会出现临床脱水。
产程中的能量需求？
易消化的能量 粥、米汤、小馒头、面包片等易消化吸收的 食物，由于吃起来还比较方便，如果有食欲的话， 在阵痛的间隙也可以适量地吃一点。可以相对持 续地提供能量。 可以喝的力量 运动型饮料、氨基酸饮料及参汤之类的食物， 有一定的提神助力的作用，对于较长时间挣扎后， 筋疲力尽的产妇，是能提供及时的精力补充的。 一般能在20分钟后到半小时左右开始显现效果
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产程中酮症的干预
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在产程中酮症很普 遍，归咎于增加的 身体压力及经口摄 入液体减少。产程 中酮症对母亲及胎 儿的影响不是很明 确，是否在产程中 为了母亲和胎儿的 健康要求干预酮症 (比如静脉输液或 增加经口的液体入 量)都不确定。
（2012年考克兰图书馆发表“产程中酮体的干预”的综述）
目前国内产程中入量管理状况
国内几乎没有文献报道产程中如何 进食或如何进行静脉补充能量。与国外 相比在产程中入量管理方面更是空白。 促进自然分娩，保证产妇产程中有充足 的能量，补充能量是减少产程延长，减 少滞产，减少催产素使用的重要保障， 进行相关研究探讨十分必要。
产程中产妇脱水、饥饿对凝血功能的影响
产程中产妇液体量的管理