老年人常用抗菌药物-丁香园

老年人常用抗菌药物-丁香园 感染性疾病特别是肺部感染，是老年人的常见病，也是导致老年人死亡的最重要病因之一。因此，抗感染药物是老年人最常用的药物。老年人由于机体各重要脏器功能减退，不仅对药物的治疗反应下降，而且药物引起的不良反应也比年轻人明显增多。如果按照常规方法用药，往往达不到预期的治疗效果，还会引起药源性疾病，甚至引起比原发感染性疾病更严重的医源性损害。 一、老年人感染的特点 1、感染的临床症状不典型； 2、起病方式特别； 3、易于出现意识障碍； 4、容易发生多脏器功能衰竭； 5、容易引起水、电解质紊乱。 二、老年人常用的抗菌药物 1、青霉素类 青霉素类是一类重要的 β- 内酰胺类抗生素，由发酵液提取或半合成制造而得。其抗菌作用机制为与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白）（PBP）结合，妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细胞破裂而死亡。本类药物可分为： （1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V（苯氧甲基青霉素）。 （2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。 （3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阳性杆菌包括铜绿假单胞 菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 青霉素类药物应用时，较多出现过敏反应，包括皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等。在用药前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2、头孢菌素类 头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对 β- 内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。 第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。 第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。 第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。 第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。 用药前必须详细询问患者是否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏。有青霉素类、其他 β- 内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。头孢菌素类多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 3、β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂 β- 内酰胺酶抑制剂是一类新的 β- 内酰胺类药物。病原菌对一些常见的 β- 内酰胺类抗生素耐药的主要方式是其质粒传递产生 β- 内酰胺酶，使一些药物 β- 内酰胺环水解而失活。 β- 内酰胺酶种类很多，抑制剂的抑酶谱亦各异。棒酸、舒巴坦、他唑巴坦属不可逆的竞争性抑制剂，既与 β- 内酰胺酶竞争酶的活性部位，又与酶发生不可逆的化学反应，使酶失去活性。与β- 内酰胺类抗生素联合使用，可有效控制包括耐药菌在内的严重感染，目前临床应用的制剂包括：阿莫西林 / 克拉维酸、美洛西林 / 舒巴坦、替卡西林 / 克拉维酸、氨苄西林 / 舒巴坦、头孢哌酮 / 舒巴坦、头孢哌酮 / 三唑巴坦、哌拉西林 / 三唑巴坦。 4、碳青霉烯类 碳青霉烯类抗菌药包括亚胺培南 / 西司他丁、美罗培南、厄他培南和帕尼培南 / 倍他米隆。碳青霉烯类抗菌药对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数 β- 内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。临床多用于多重耐药但对碳青霉烯类敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致的败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等，也用于脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。碳青霉烯类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 5、氨基糖苷类 氨基糖苷类抗生素是由氨基糖与氨基环醇通过氧桥连接而成的苷类抗生素。有来自链霉菌的链霉素等、来自小单孢菌的庆大霉素等天然氨基糖苷类，还有阿米卡星等半合成氨基糖苷类。 氨基糖苷类抗生素主要作用于细菌蛋白质合成过程，使合成异常的蛋白、阻碍已合成蛋白的释放、使细菌细胞膜通透性增加而导致一些重要生理物质的外漏，引起细菌死亡。氨基糖苷类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，属静止期杀菌剂。氨基糖苷类药物的抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌以及结核杆菌等也有抗菌作用。氨基糖苷类药物对乃色均属抗菌作用较弱，对肺炎链球菌、溶血性链球菌和厌氧菌常无效。临床常用于治疗中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染及中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 β- 内酰胺类或其他抗生素联合应用。 氨基糖苷类药物均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应检测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上诉不良反应先兆时，须及时停药。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度检测以调整给药方案，实现个体化给药。 6、大环内酯类 大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，是一类具有 12-16 碳内酯环共同化学结构的抗菌药。大环内酯类药物作用于细菌细胞核糖体 50S 亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。其抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽孢杆菌、布鲁斯杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。目前使用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减少，不良反应亦较少、临床适应症有所扩大。 7、喹诺酮类 喹诺酮类按出现早晚及其抗菌性能的不同，可分为四代。 第一代喹诺酮类只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、少部分变形杆菌有抗菌作用。具体品种有萘啶酸和吡咯酸等，因疗效不佳，现已少用。 第二代喹诺酮类在抗菌谱方面有所扩大，对肠杆菌属、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷杆菌也有一定抗菌作用。代表药物为吡哌酸。 第三代喹诺酮类药物的抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强，是目前临床应用品种数量最多的喹诺酮类，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。 第四代喹诺酮类与前三代药物相比，在结构上修饰并引入 8- 甲氧基，有助于加强抗厌氧菌活性，而 C-7 位上的氮双环结构则加强抗革兰阳性菌活性，并保持原有的抗革兰阴性菌的活性，不良反应更小，但价格较贵。对革兰阳性菌抗菌活性增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，对典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核分枝杆菌的作用增强。多数产品半衰期延长，如加替沙星、莫西沙星。 8、糖肽类 糖肽类药物由链霉素或放线菌素所产生，其结构为线性多肽。目前临床应用的糖肽类药物包括万古霉素、去甲万古霉和替考拉宁。糖肽类对几乎所有的革兰阳性菌具有活性，适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRC-NS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。也可用于粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。 糖肽类药物不宜用于预防用药和 MRSA 带菌者用药，也不用于粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药及局部给药。由于糖肽类有一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。对有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者，应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过 14 日。