围术期输血麻醉
围手术期血液保护
围手术期血液保护[摘要] 分析围手术期患者需要输血原因，采取综合措施予以纠正。
如术前积极治疗原发疾病，最佳麻醉状态；术中彻底止血；开展无输血手术；术前药物替代输血；自体输血；免输血医学。
科学合理输注各种血液制品；避免或减少异体输血降低输血风险；科学合理用血，促进整体医疗水平的提高，同时缓解目前的血液供应紧张，保障医疗安全。
[关键词] 围手术期；输血；血液保护[中图分类号] r457 [文献标识码] b [文章编号] 2095-0616（2013）05-175-03围手术期是围绕手术的一个全过程，根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期，术中出血、渗血是手术常见的并发症。
术前疾病引起贫血或手术操作引起失血常常导致缺氧、有效循环血容量下降、血液状态改变等，临床输血对抢救失血疾病至关重要，及时合理、充足、有效的血液输注既能抢救生命又利于患者恢复。
围手术期输血特别是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生，致使接受大量输血后患者的死亡率较高。
围术期输血是所有的临床医生，特别是麻醉医生都会面临的问题。
1 采取有效措施，积极治疗术前合并疾病1.1 贫血找出贫血的原因，及时诊断、治疗和预防，不轻意输血。
1.2 凝血功能障碍详细询问病史，如血小板减少症、肝病、抗血小板聚集药物治疗等病史，及时完成出凝血相关检查。
择期手术前停用抗凝剂和抗血小板药物，必要时请血液病专家或输血专家会诊。
1.3 术中凝血功能障碍原因较复杂，病情本身因素、肝功能异常、术中低温、免疫抑制剂应用、血管破裂出血等。
1.4 创伤性凝血病在严重创伤的打击下，主要表现为机体出现凝血功能障碍。
近年临床研究显示[1]，随着创伤严重程度评分的升高，创伤性凝血病的发生率增加，死亡率显著升高。
1.5 止血药物使用不当临床应用止血药物应该根据出血的不同机理，合理有效使用。
2 输入正确的血液成分成人患者，术中失血在1000～1200 ml，应避免先输注红细胞，可使用晶体液、胶体液；健康成人患者，则可耐受急性等容性血液稀释至血红蛋白浓度为50 g/l[2]。
围手术期管理制度
围手术期管理制度(第二次修订)为加强围手术期管理，保证医疗质量和患者安全,依据卫生部相关诊疗操作规范的要求,制定本制度。
一、关于围手术期的概念围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之时期,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后三个阶段．二、围手术期重点环节与管理要求(一)术前准备阶段1、重要环节：病情评估、术前诊断、手术适应证及禁忌证、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉访视、签署手术、麻醉、输血等知情同意书。
２、管理要求：(1）手术病人在术前要完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估，依据诊疗常规完善患者术前相关辅助检查，尤其是对循环、呼吸等重要脏器功能的风险评估,记录在案。
必要时请相关科室会诊,协助完成.（2）外科系统中等及以上手术必须进行术前讨论,由科主任主持,术者及助手参加，并有书面记录；(详见病案讨论制度————术前讨论制度)(3)根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。
手术治疗计划在病历中记录，要包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
对于存在多种手术方式的患者,术者应根据病情,了解患方意愿，选择技术先进、损害小、预后好的术式。
根据最终手术治疗计划进行手术前的各项准备；(4）除急诊手术外,手术前一天由医师登陆手术排班系统下达手术通知单,手术室统一安排手术,特殊感染手术必须提前报告医务处、手术室和疾控处;（5）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中,必须在手术前完成。
术前应由术者或主要助手与患者或其委托人（签署委托书后)沟通，签署手术知情同意书。
如遇紧急手术者,病人无行为能力且家属不在时,报医务处或院总值班可行手术治疗,但病案中必须详细记录;(6)知情同意内容包括但不限于:●充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等(详见知情同意书模版）●肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
围术期液体治疗
ASA推荐在以下情况可使用低温 沉淀物 :
①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围 术期和围生期； ②VWF病的出血病人； ③大量输血后纤维蛋白原浓度 <0.8～1g/L的微血管出血病人。
⑶Ⅷ因子浓缩物
原料来自大批献血者的混合血浆，易 被污染。（而冷沉淀取自为数很少的献血 者，传染疾病的危险性较小）
⑷凝血酶原复合物
输血浆的剂量取决于适应证及病 人的临床状况。输入10～ 15mL/kg的FFP通常可使凝血因子 增加至正常的30%。只要维持各 凝血因子在正常值的30％以上， 就不会因缺乏凝血因子而致大出 血。必须使用FFP时，须达到 10～15mL/kg才能有效，禁止用 FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进 伤口愈合
(4)失血量的体液补充 视失血多 少而定补液的种类及补入量。
①若失血量不足全身血量的10％，单纯 用乳酸林格液或生理盐水即可补充。 补充量视失血量而定，失血量<5%时， 以等量液体补人，失血量<10％而>5 ％时，须补入3倍的失血量。同时测 血细胞比容，若其值不足25％～30％， 应适量补血。 ②大量失血
围术期液体治疗
河池市人民医院麻醉科
术中输液的目的
1.保持血管内容量(因术中有失血及丢液) 2.左室充盈压的正常维护 3.能有合适的心排出量 4.使血压保持正常 这些目的实施的最终效益，是使组织有 合适灌注，以保持这些组织的正常功能。输 液不足，手术病人可陷人休克；输入过量， 又易致急性肺水肿的发生。这说明，术中输 液的重要性
(1978) 6% HES 200/0.62
(1979/80) 10%, 6% HES 200/0.5 (1999) 6% HES 130/0.4
不同胶体之间的差别
人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半 衰期密切相关
围手术期管理规定
围手术期管理制度围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到术后基本恢复生理功能，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，加强围手术期管理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复，是保障医疗安全的重要手段。
现根据我院实际情况，制定围手术期管理制度。
一、术前管理1 、经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等。
2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。
3 、所有择期手术、四类手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，术前经治医师要填写手术审批表上报医务科备案。
致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，经主管院长审批后方可进行。
4 、手术医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术知情同意书签字。
5、手术通知单应由主管医师统一填写，科主任签字后送到手术室。
科主任不在或夜班，则由上级医师签字后送到手术室6、择期手术，手术通知单需于术前一日12∶00前送至手术室，急诊需术前30分钟下手术通知单，极危重者可先电话通知手术室，后补通知单。
急诊手术通知单必须标明“急”字并写上急诊指征。
7、麻醉医生应于术前一日亲自查看手术患者，了解患者病情、身体状况、手术部位、手术方式等情况后再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术。
8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室人员带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可领入手术间。
9、病房护士应在患者入手术室前，帮助患者去除各种饰物及脱下自身衣物，换上统一的手术服。
二、术中管理1、手术医师和病人同时进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。
2 、手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性，不得谈论与手术无关的话题，时刻注意保护患者隐私，尊重病人。
围术期输血指征
* 患者先天性纤维蛋白原缺乏
28
冷沉淀的输注
注意事项：
* 由于冷沉淀未经灭活病毒，使用冷沉淀仍然有感染 病毒的风险，不可滥用
* 使用冷沉淀可能发生过敏反应，IgA缺乏者可发生严 重的过敏反应
* 治疗出血时，为尽快达到止血目的，静脉输注时应 以病人所能耐受的速度较快输入
三、全血和成分输血：
全血：全血指含有血液全部成分的血制品，将血 液采入含抗凝剂或保存液的容器中即为全血，分 为新鲜全血和保存全血 成分输血：血液由血浆和各种血细胞组成，将供 者血液不同成分应用物理和/或化学方法分离并制 成各种较浓和较纯的制品，依据病人病情的实际 需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血
二、输血发展简史
*著名的英国生理学 家、妇产科医生布 伦达尔第一个明确 指出“只有人血才 能输给人”的科学 结论，布伦达尔于 1818 年 9 月 26 日完成世界上首例 有完整记载的人与 人之间的输血 ,但 病人两天后死亡
图：James Blundell的输血手术 The Lancet, 1828-1829
14
红细胞的输注
1.浓缩红细胞输注
制备：全血经离心去除血浆、白细胞、血小板 100± ml红细胞分离自200ml全血
适应证： * 慢性贫血，Hb<60~80g/L伴明显缺氧表 现 * 急性出血，包括手术出血，出血量低于< 总血容量30％（1500ml） * 贫血伴心、肾功能不全
15
红细胞的输注
2.洗涤红细胞输注
25
冷沉淀冷制备沉 淀 的 制 备 保 存
新鲜血浆 -50℃速冻
新鲜冰冻血浆
4℃
围手术期的注意事项
围手术期的注意事项手术是外科疾病的重要医治手腕，可是手术和麻醉都具有创伤性。
做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。
手术后，要采取综合医治办法，防治可能发生的并发症，尽快在恢复活理功能，促使病人早日康复。
所以做好围手术期的工作相当重要。
什么是围手术期？围手术期是围绕手术的一个全进程，从病人决定接受手术医治开始，得手术医治直至大体康复，包括手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从肯定手术医治时起，直到与这次手术有关的医治大体结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。
一、术前准备术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。
依照手术的期限性，大致可分为三种：（1）急症手术；（2）限期手术；（3）择期手术。
手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素。
这些因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。
详细询问病史，全面地进行体格检查，除常规的实验检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。
病人对手术的耐受力，可发归纳为两类：①耐受力良好。
指外科疾病对全身的影响较少，或有必然影响，但易纠正；病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。
术前只要进行一般性准备。
②耐受力不良。
指外科疾病已经对全身造成明显影响；病人有全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。
这一类病人需作踊跃和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可实施手术。
一、一般准备：主要包括心理和生理两方面。
1、心理准备：恐惧、紧张、焦虑等情绪，手术及预后有顾虑，手术的必要性、可能取得的效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和语气，对病人作适度的解释，取得病人的信任和配合，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备。
小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)
小儿围手术期液体和输血管理指南（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟左云霞李师阳连庆泉（共同执笔人/负责人）姜丽华张建敏曾睿峰（共同执笔人）目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5%～15%。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
麻醉在围术期ERAS的应用
谢 谢！
麻醉与ERAS关系
术前：术前访视与评估、禁食要求、预防镇痛 术中：麻醉方式选择、液体治疗、体温调控 术后：镇痛模式选择、恶心呕吐防治
术前访视与评估
术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾 病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术 前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并 发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的 风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定 相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关 路径的基础和条件。
期经口摄食及早期下地活动
多模式镇痛
1、硬膜外镇痛PCEA
胸部切口手术可采用PCEA+NSAIDs PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风 险，应密切监测并加以预防 2、静脉镇痛PCA 低剂量阿片类+非阿片类药物 3、超声引导神经阻滞 胸壁神经、股神经、坐骨神经、肋间神经腹横筋膜、臂 丛神经等 4、伤口浸润渗透 局麻药物可用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因
不推荐
利伐沙班预防
18h
不推荐
利伐沙班治疗
48h
不推荐
阿司匹林（无 不需要停药 联
不推荐
链激酶
10d
不推荐
恢复用药时间
4h 4h 4h 立即恢复 6h 6h 无禁忌
6h 10d
麻醉方法的选择
满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。 同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉 药物残留效应，为术后加速康复创造条件。
推荐术前2小时12.5%碳水化合物≤400ml.
术前用药
术前12小时避免使用长效镇静药和阿片类药物， 避免延长术后快速苏醒，影响早期进食和活动
围术期输血指征
围手术期输血及辅助治疗
1、 围手术期输血相关监测 （1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）； （2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、 尿量、血红蛋白量或红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、 电解质、混合静脉血氧饱和度 ； （3）凝血功能监测：包括实验室诊断项目如血小板计数、PT、APTT、 INR 、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹性图 （TEG）、Sonoclot等；
红细胞 （1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、 少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量 相当用于200ml全血中红细胞含量。 （2）输入的指征：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞ 100g/L 的患者围手术期不需要输红细胞，血红蛋白在70～ 100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有 无活动性出血等因素决定是否输红细胞。
运用其他凝血药品处理围手术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩 物（PPC）和维生素K； （4）重组活化凝血因子Ⅶ：大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使
用重组活化因子Ⅶ，它还可用于冶疗合并低温或酸中毒的凝血障碍，其使用 剂量为90～120ug/kg，可反复使用； （5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为 20～50mg/kg，可反复使用或1～2mg/（kg•h）静脉泵注维持； （6）Ca2＋：维持正常的钙离子水平（≥0.9mmol/L）有助于术中止血； （7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血 减少，但重复使用可使疗效降低。
围术期输血指征
一、术前评估
1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2、了解有无先天性或获得性血液疾病； 3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令、氯吡格 雷等； 4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 5、运用临床结构化问卷法了解患者出血史、家族史及详细用药史； 6、一般体格检查； 7、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型 鉴定(包括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV 抗体等，对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估； 8、术前重要脏器功能评估；
围术期血液管理指南ppt课件
LOGO
三、围术期输血及辅助治疗
（4）注意事项： A.不能依赖输注红细胞来替代容量治疗； B.少白红细胞适用于产生白细胞抗体患者； C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血
浆蛋白有过敏反应的患者； D.对于行心脏手术的患者，建议输注少白红
细胞； E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输
纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹力 图（TEG）、Sonoclot等；
LOGO
三、围术期输血及辅助治疗
（4）监测原则
A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比
容、血红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分 输血； B. 围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血 容量过高。严重出血时，应考虑动态评估液体反 应性和无创心排血量的监测，不应将中心静脉压 和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准； C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、 血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了 解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。
LOGO
三、围术期输血及辅助治疗
（2）以下情况应考虑输注冷沉淀： A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度＜
150mg/dl； B.存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及
时测定纤维蛋白原浓度时，将输注冷沉淀作为辅 助治疗措施； C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友 病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者； D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂; F.纤维蛋白原水平＜100mg/dl的患者，当进 行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性 使用冷沉淀。
血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅 毒抗体以及HIV抗体等；
9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需 求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危 险因素；