伤寒and副伤寒

伤寒
一、定义：
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核-巨噬细胞系统的增
生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。典型病例以持续发热、相对缓脉、
神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，主要并发症为肠出血和肠穿孔。
二、分型：
伤寒主要分为：普通型，轻型，暴发型，迁延型，逍遥型，顿挫型。
三、多发群体
男女老幼均可发病。饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅行者易发。
四、疾病症状
潜伏期7～23天，多数10～14天，整个病程4～5周。典型伤寒的临床表现分为下述
四期。
1.初期：病程第一周。多数起病缓慢，发热，体温呈现阶梯样上升，5～7日高达39～
40℃，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。常伴有全身不适、乏力、食欲不振、腹部不
适等，病情逐渐加重。
2.极期：病程第2～3周。出现伤寒特有的症状和体征。①持续高热，热型主要为稽留
热，少数呈弛张热或不规则热，持续时间10～14天；②消化系统症状：食欲不振明显，舌
苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛；③心血管系统症状：相对缓脉
和重脉；④神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谵妄，昏
迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)；⑤肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并
发中毒性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸；⑥玫瑰疹：于病程第6天胸腹部皮肤可见压之退
色的淡红色斑丘疹，直径2～4mm，一般在10个以下，分批出现，2～4日内消退。
3.缓解期：病程第3～4周，体温逐渐下降，症状渐减轻，食欲好转，腹胀消失，肝脾
回缩。本期可出现肠穿孔、肠出血等并发症。
4.恢复期：病程第5周，体温正常，症状消失，食欲恢复，一般在一个月左右完全康复，
但在体弱或原有慢性疾患者，其病程往往延长。[3]
五、诊断鉴别
辅助检查
1．血常规白细胞偏低或正常，粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断及观察病
情都有价值，其消长与病情相一致。血小板也可减少。
2．尿常规极期可出现尿蛋白及管型。
3．粪便常规在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可有黏液
便甚至脓血便。
4．血培养病程第1周阳性率最高(可达80%)，以后逐渐下降，病程的任何阶段都可获
得阳性结果。用玫瑰疹刮取物做培养也可获阳性结果。对已用抗生素的患者，可取血凝块做
培养。
5．骨髓培养较血培养阳性率更高，可达90%以上，其阳性率受病程及使用抗菌药物的
影响较小。
6．粪便培养整个病程中均可阳性，第3～4周阳性率最高，达75%，但应排除胆道带菌
而患其他疾病者。
7．尿培养病程第2周后出现阳性者可达50%。
8．胆汁培养用十二指肠引流的胆汁培养，对病程后期的诊断和发现带菌者有意义。
9．肥达反应(伤寒血清凝集反应) 肥达反应所用的抗原有伤寒杆菌的O抗原、H抗原、
副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5种。测定患者血清中相应抗体的凝集效价，对伤寒有辅助诊
断价值。常在病程第1周末出现阳性，其效价随病程的演变而递增，第4～5周达高峰，至
恢复期应有4倍以上升高。
10．其他免疫学实验检测血清或尿中伤寒抗原或血清中特异性抗体IgM，对伤寒的早期
诊断有意义。
六、鉴别诊断
1．病毒感染此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤
寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1～2周内自愈。
2．斑疹伤寒流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，
脉搏较速，多有明显头痛。第5～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳
性。治疗后退热比伤寒快。
3．钩端螺旋体病本病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠
肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等；外周血白细胞数增高。确诊有赖于相关的病原学
及血清学检查。
4．急性病毒性肝炎伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害较
轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现，且肝炎病原学及血清学
检查均为阳性。
5．布氏杆菌病患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病
起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴大汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复
发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。
6．急性粟粒性肺结核患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常
伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后Χ线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病
灶。
7．败血症少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病
灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细
胞升高，血培养可分离出致病菌。
8．其他疟疾、恶性组织细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别。
七、疾病治疗
药物治疗
1．氟喹诺酮类抗菌谱广，杀菌作用强，口服吸收完全，体内分布广，胆汁浓度高，副
作用少，不易产生耐药，用作首选。氧氟沙星300mg，每日2～3次口服，或200mg，每8～
12小时1次静脉滴注；也可选用环丙沙星等。疗程为2周。儿童及孕妇慎用或忌用。
2．头孢菌素类以第二、三代头孢菌素效果较好，胆汁浓度高，复发者少，常用于耐药
菌株的治疗及老年伤寒和儿童伤寒的治疗。
3．氯霉素氯霉素可用于非耐药菌株伤寒的治疗。在疗程中应每周查血象2次，白细胞
<2.5×109/L应停药，更换为其他抗菌药物。伴有G-6PD缺陷的患者，用药后可发生溶血。
本药对带菌者无效。婴幼儿、血液病、肝肾功能障碍者慎用。
4．氨苄西林其适应证为：①对氯霉素等有耐药的患者；②不能应用氯霉素的患者；③
妊娠合并伤寒；④慢性带菌者。疗程不短于2周。本药优点是胆汁浓度高。
5．其他对耐药菌株引起的伤寒尚可选用阿米卡星及利福平等药物，但应注意其对肝、
肾的毒副作用。
手术治疗
肠道大出血经积极治疗仍出血不止者可考虑手术治疗。
八、注意事项
1．高热适当应用物理降温，慎用解热镇痛类发汗退热药，以免虚脱。
2．便秘用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂和高压灌肠。
3．腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。
4．腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。