结缔组织病的肺部表现
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以肺部病变为主要症状的结缔组织病
或主要症状就诊于呼吸专科 时 ， 注意是 否为结缔组 织病 的 要 肺部表现 。
临床 资料
病例一 ： 蒋某 ， ，３岁 ， 女 ７ 农场退休 工人 。主因反 复咳嗽 、 咳痰 ２年， 加重伴气 喘 、 消瘦 ４月于 ２０ ０ ６年 ７月 ２ ６日第一次
入院。院外 曾反 复抗炎治疗无效 ， 咳泡沫样 白痰 ， 活动后气 喘
尚保存 ． 多数小叶内腺泡萎缩 、 退变消失 ， 导管增生 ． 数量增 多， 内充 腔
有 分 泌 物 ； 质 中 除 灶性 淋 巴细 胞 浸 润 外 ， 维 母 细 胞 增 生 。符 合 干 间 纤 燥 综 合 症 的 病 变
加重而入 院。查体 ： ６ ６Ｃ Ｐ７ Ｔ３ ． ￣ ５次／ ， ８次／ Ｂ ３／ 分 Ｒ２ 分 Ｐ１０ ７ ｍＨ 。患者呼吸较促 ， ０ｍ ｇ 口唇轻度紫绀 ， 双肺闻及高 调的肺
能、 血糖 电解质正常。血气分析 ：Ｈ７ ４ １ Ｐ Ｏ ３． ｍＨ ｐ ． ３ ， Ｃ ５ ６ｍ ｇ Ｐ ： ８６ｍ ｇ ＦＯ ２ ％） Ｏ ９ ． ｍＨ （ ｉ： ９ 。肺功能 ： 重度 限制性通 气障碍 （ Ｃ０ ７ Ｌ，占预计值 ３ ％） Ｖ ． ５ ３ ，弥散 功能重度下 降（ ｌ ． ８ Ｄｃ ０ ４ ｏ
维普资讯
临床肺科杂志 ２０ 年 ６月 第 １ 卷第 ６期 ０８ ３
・
７１ ６
呼 吸病 研 究 ・
以肺 部病 变 为 主要 症 状 的结缔 组 织病
张瑞 侠 赵春林 周 燕
结缔组织病 以血管和 结缔组织 的慢性 炎症为病 理基础 ， 其病变主要累及肌肉 、 关节和皮肤 ， 弥漫性结缔组 织病 可累及
明显。入 院体温 ３ ８℃ ， 吸稍促 ， 呼 口唇无发绀 ， 廓对称 ， 胸 双
结缔组织病相关间质性肺病诊断和治疗
CTD病情活动度越高，风湿科医师更倾向于采用更加积极的免疫抑制治疗以达到 病情的迅速缓解，从而期望逆转或阻止ILD可逆性病变的发展。
三 治疗
由于CTD相关ILD的病程较为复杂，部分患者可通过积极免疫抑制治疗使得ILD影 像学改变完全逆转甚或消失，部分患者ILD病变无法逆转但可长期维持稳定，还 有部分患者虽经积极治疗，ILD病变仍持续进展，最终发展为终末期呼吸衰竭。 因此，目前尚无临床病情达标的公认标准。 （个体差异性）
二 多学科协作诊断
目前尚无确切的诊断标准用于CTD相关ILD的确诊， 主要是风湿科和呼吸科医师 分别对CTD和ILD进行诊断，并通过病史询问、影像学检查、痰或支气管肺泡灌洗 检查，甚至肺活检病理检查鉴别排除肺部感染、肿瘤、心脏疾患及药物和过敏等 其他原因引起的肺间质病变，最终确诊CTD 相关ILD。
早期筛查CTD相关ILD的意义在于 尽早发现处于早期、可逆、肺功能正常或轻微 受损的患者，通过针对CTD的免疫抑制治疗和针对ILD的抗纤维化治疗，有效阻止 乃至逆转ILD病变进程，最大程度的保护患者的肺功能。
一 早期筛查
筛查的对象
随访间隔时间
1·出现ILD相关 临床表现的CTD患者
2·虽无ILD表现但为好发ILD 的高危 CTD患者（如皮肤硬化评分高且进展 快、伴胃食管反 流症状、抗Scl-70抗 体阳性的SSc者，有长期吸烟史、高 滴度抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳 性的男性类风湿关节炎者， 伴腺外 受累的原发性干燥综合征者，抗合成 酶抗体阳性的 PM/DM者等）
终末期肺病的处理：
（1）机械通气：当患者出现活动耐量明显下降、口唇发绀、呼吸浅快、大汗、 三凹征时，提示进 展为呼吸衰竭，应密切监测生命体征，及时行动脉血气分 析。 无创正压通气可能改善部分ILD患者的缺氧，延长生存时间。
三 治疗
由于CTD相关ILD的病程较为复杂，部分患者可通过积极免疫抑制治疗使得ILD影 像学改变完全逆转甚或消失，部分患者ILD病变无法逆转但可长期维持稳定，还 有部分患者虽经积极治疗，ILD病变仍持续进展，最终发展为终末期呼吸衰竭。 因此，目前尚无临床病情达标的公认标准。 （个体差异性）
二 多学科协作诊断
目前尚无确切的诊断标准用于CTD相关ILD的确诊， 主要是风湿科和呼吸科医师 分别对CTD和ILD进行诊断，并通过病史询问、影像学检查、痰或支气管肺泡灌洗 检查，甚至肺活检病理检查鉴别排除肺部感染、肿瘤、心脏疾患及药物和过敏等 其他原因引起的肺间质病变，最终确诊CTD 相关ILD。
早期筛查CTD相关ILD的意义在于 尽早发现处于早期、可逆、肺功能正常或轻微 受损的患者，通过针对CTD的免疫抑制治疗和针对ILD的抗纤维化治疗，有效阻止 乃至逆转ILD病变进程，最大程度的保护患者的肺功能。
一 早期筛查
筛查的对象
随访间隔时间
1·出现ILD相关 临床表现的CTD患者
2·虽无ILD表现但为好发ILD 的高危 CTD患者（如皮肤硬化评分高且进展 快、伴胃食管反 流症状、抗Scl-70抗 体阳性的SSc者，有长期吸烟史、高 滴度抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳 性的男性类风湿关节炎者， 伴腺外 受累的原发性干燥综合征者，抗合成 酶抗体阳性的 PM/DM者等）
终末期肺病的处理：
（1）机械通气：当患者出现活动耐量明显下降、口唇发绀、呼吸浅快、大汗、 三凹征时，提示进 展为呼吸衰竭，应密切监测生命体征，及时行动脉血气分 析。 无创正压通气可能改善部分ILD患者的缺氧，延长生存时间。
以肺部病变为首发症状的结缔组织病43例分析
统性疾病 ， 以提 高诊 断准确率。 在 治疗 中主要予 以糖皮质激素治疗 ， 如 疗效不佳 可加用环磷 酰胺等免疫抑制 剂，
可 获得 良好 预 后 。
【 关键词 床特点
Ａｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ４ ３ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ａ ｓ ｉ ｎ ｉ ｉ ｔ ａ ｌ ｓ ｙ ｍｐ ｔ ｏ ｍ ｆ ｏ ｃ ｏ ｎ ｎ ｅ ｃ ｉｖ ｔ ｅ ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ
ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｉ ｈ ｔ ｔ ｈ ｅ ｌ ｕ ｎ ｇ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｉ ｉ ｔ ｌ ａ ｓ ｙ ｍｐ ｔ ｏ ｍｓ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｗｅ ａ ｎ ｌｙ ａ ｚ ｅ ｄ ｈｅ ｔ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｍａ ｔ ｅ ｒ ｉ ｌｓ ａ ｎｄ ａ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｆ ｏ ４ ３ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｅ ｄ ａ ｓ ｃ ｏ ｎ ｎ ｅ ｃ ｉ ｔ ｖ ｅ ｉ ｔ ｓ ｓ ｕ ｅ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｉ ｈ ｔ ｈｅ ｔ ｌ ｕ ｎ ｇ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ｈｅ ｔ ｉ ｎ ｉ ｉ ｔ ｌ ａ ｓ ｙ ｍｐ ｔ ｏ ｍｓ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ
【 Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｉ ｔ ｖ ｅ Ｔ ｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ ａ ｍａ ｎ ｉ ｆ ｅ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｉ ｔ ｅ ｎ ｔ ｓ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｅ ｄ ａ ｓ ｃ ｏ ｎ ｎ ｅ ｃ ｉ ｔ ｖ ｅ ｉ ｔ ｓ ｓ ｕ ｅ
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结缔组织病相关间质性肺病的淋巴细胞亚群与功能改变
关注患者个体差异和遗传因素对淋巴 细胞亚群和功能的影响，为个体化治 疗提供理论依据。
THANKS
感谢观看
淋巴细胞亚群在结缔组织病相关间质性肺病的发病机制和疾病进展中发 挥重要作用。
深入研究淋巴细胞亚群及其功能改变有助于揭示结缔组织病相关间质性 肺病的免疫病理机制，为临床诊断和治疗提供新的思路和方法。
研究目的和假设
研究目的
探讨结缔组织病相关间质性肺病患者 淋巴细胞亚群的分布、数量和功能改 变，以及这些改变与疾病发生、发展 的关系。
结缔组织病相关间质性肺病中， 淋巴细胞亚群的功能改变导致免 疫应答失衡，表现为对自身抗原 的免疫耐受丧失和对外源性抗原
的过度免疫反应。
氧化应激与抗氧化系统紊乱
氧化应激增强
结缔组织病相关间质性肺病中，淋巴 细胞亚群的异常激活导致活性氧（ ROS）产生增多，引发氧化应激反应 。
抗氧化系统受损
细胞损伤与凋亡
05 实验设计与方法 论述
实验动物模型建立及分组处理
动物模型选择
选用健康成年雄性SPF 级BALB/c小鼠，体重 20-25g，购自北京维通 利华实验动物技术有限 公司。
动物模型建立
通过气管内滴注博来霉 素（BLM）建立小鼠肺 纤维化模型。将小鼠随 机分为正常对照组、 BLM模型组和治疗组， 每组10只。
实验组（不同病程）
随着病程的延长，肺部组织逐渐出现 炎症细胞浸润、肺泡壁增厚、纤维化 等病变表现，且病变程度逐渐加重。
各组动物肺部淋巴细胞亚群数量变化统计结果比较
健康对照组
肺部淋巴细胞亚群数量相对稳定，各亚群比例协调。
实验组（不同病程）
随着病程的延长，肺部淋巴细胞亚群数量发生变化，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量减少，CD8+T淋巴细胞数 量增加，CD4+/CD8+比值下降，B淋巴细胞数量也有所减少。
THANKS
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淋巴细胞亚群在结缔组织病相关间质性肺病的发病机制和疾病进展中发 挥重要作用。
深入研究淋巴细胞亚群及其功能改变有助于揭示结缔组织病相关间质性 肺病的免疫病理机制，为临床诊断和治疗提供新的思路和方法。
研究目的和假设
研究目的
探讨结缔组织病相关间质性肺病患者 淋巴细胞亚群的分布、数量和功能改 变，以及这些改变与疾病发生、发展 的关系。
结缔组织病相关间质性肺病中， 淋巴细胞亚群的功能改变导致免 疫应答失衡，表现为对自身抗原 的免疫耐受丧失和对外源性抗原
的过度免疫反应。
氧化应激与抗氧化系统紊乱
氧化应激增强
结缔组织病相关间质性肺病中，淋巴 细胞亚群的异常激活导致活性氧（ ROS）产生增多，引发氧化应激反应 。
抗氧化系统受损
细胞损伤与凋亡
05 实验设计与方法 论述
实验动物模型建立及分组处理
动物模型选择
选用健康成年雄性SPF 级BALB/c小鼠，体重 20-25g，购自北京维通 利华实验动物技术有限 公司。
动物模型建立
通过气管内滴注博来霉 素（BLM）建立小鼠肺 纤维化模型。将小鼠随 机分为正常对照组、 BLM模型组和治疗组， 每组10只。
实验组（不同病程）
随着病程的延长，肺部组织逐渐出现 炎症细胞浸润、肺泡壁增厚、纤维化 等病变表现，且病变程度逐渐加重。
各组动物肺部淋巴细胞亚群数量变化统计结果比较
健康对照组
肺部淋巴细胞亚群数量相对稳定，各亚群比例协调。
实验组（不同病程）
随着病程的延长，肺部淋巴细胞亚群数量发生变化，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量减少，CD8+T淋巴细胞数 量增加，CD4+/CD8+比值下降，B淋巴细胞数量也有所减少。
结缔组织病所致间质性肺病
肺功能检查无特异性，早期表现为弥散功能下降和肺容量减少，逐渐发展可出现限制性通气功能 障碍；表现为肺活量、用力肺活量、呼吸峰值、肺总量及弥散值均下降。血气分析在病变的不同程
度有不同的表现，对于临床指导用药有一定的帮助，最常见为静息时氧分压低于正常。 五、影像学
胸部ｘ线片仍是最常用的方法，但诊断ＩＬＤ敏感性较低，早期常无明显异常，随着间质病变的发展 可出现磨玻璃样改变、细网状、网状结节状、肺大泡、囊性病变及晚期蜂窝样改变，可合并肺动脉 高压、胸膜肥厚。目前更多地采用胸部ＣＴ和肺高分辨薄层ＣＴ（（ｈｉｇｈ—ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ＣＴ，ＨＲＣＴ）了解 ＣＴＤ—ＩＬＤ的病变情况。ＨＲＣＴ有较高的空间和密度分辨力，尤其对弥漫性肺间质病变的检出率高于普 通ＣＴ及ｘ线检查。田成飞等对３６例ＣＴＤ患者进行ＨＲＣＴ检查，其中２ｌ例（５８．３％）有肺间质病变，而ｘ 线仅显示有４例（１１．１％）；Ａｆｅｌｔｒａ等的研究显示８１例ＣＴＤ患者其中６９例（８５．１％）ＨＲＣＴ示有肺间质病
呈马赛克样灌注，伴有气腔的实变，中央和外围都 可能看到扩张的支气管。当ＢＯ病变扩展到肺实 质（肺泡）时即为ＢＯＯＰ。
六、临床表现 ＣＴＤ临床上有两个主要特点：①常同时出现多个系统或器官受累；②有一系列的自身抗体存 在。患者常有典型的各种ＣＴＤ的临床表现。ＲＡ患者常有对称性多关节肿痛，主要累及小关节，如双
变。ＣＴＤ－ＩＬＤ的ＨＲＣＴ表现与ＩＩＰ无本质的区别。主要表现为：①毛玻璃样影；②蜂窝状阴影；③小 叶间隔增厚；④胸膜下线；⑤牵拉性支气管扩张（或支气管血管束增厚）；⑥胸膜下结节影；⑦肺 气肿；⑧马赛克样阴影；⑨胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚。ＩＬＤ时可表现为其中一种或多种并存。各 种类型的ＣＴＤ—ＩＬＤ具体的ＨＲＣＴ表现见表１
少数ＣＴＤ－ＩＬＤ不典型的患者，以肺间质病变为首发症状或主要表现，而缺乏典型的ＣＴＤ临床表 现，这类患者经长期随诊可在以后的病程中出现ＣＴＤ的相关临床表现。
度有不同的表现，对于临床指导用药有一定的帮助，最常见为静息时氧分压低于正常。 五、影像学
胸部ｘ线片仍是最常用的方法，但诊断ＩＬＤ敏感性较低，早期常无明显异常，随着间质病变的发展 可出现磨玻璃样改变、细网状、网状结节状、肺大泡、囊性病变及晚期蜂窝样改变，可合并肺动脉 高压、胸膜肥厚。目前更多地采用胸部ＣＴ和肺高分辨薄层ＣＴ（（ｈｉｇｈ—ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ＣＴ，ＨＲＣＴ）了解 ＣＴＤ—ＩＬＤ的病变情况。ＨＲＣＴ有较高的空间和密度分辨力，尤其对弥漫性肺间质病变的检出率高于普 通ＣＴ及ｘ线检查。田成飞等对３６例ＣＴＤ患者进行ＨＲＣＴ检查，其中２ｌ例（５８．３％）有肺间质病变，而ｘ 线仅显示有４例（１１．１％）；Ａｆｅｌｔｒａ等的研究显示８１例ＣＴＤ患者其中６９例（８５．１％）ＨＲＣＴ示有肺间质病
呈马赛克样灌注，伴有气腔的实变，中央和外围都 可能看到扩张的支气管。当ＢＯ病变扩展到肺实 质（肺泡）时即为ＢＯＯＰ。
六、临床表现 ＣＴＤ临床上有两个主要特点：①常同时出现多个系统或器官受累；②有一系列的自身抗体存 在。患者常有典型的各种ＣＴＤ的临床表现。ＲＡ患者常有对称性多关节肿痛，主要累及小关节，如双
变。ＣＴＤ－ＩＬＤ的ＨＲＣＴ表现与ＩＩＰ无本质的区别。主要表现为：①毛玻璃样影；②蜂窝状阴影；③小 叶间隔增厚；④胸膜下线；⑤牵拉性支气管扩张（或支气管血管束增厚）；⑥胸膜下结节影；⑦肺 气肿；⑧马赛克样阴影；⑨胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚。ＩＬＤ时可表现为其中一种或多种并存。各 种类型的ＣＴＤ—ＩＬＤ具体的ＨＲＣＴ表现见表１
少数ＣＴＤ－ＩＬＤ不典型的患者，以肺间质病变为首发症状或主要表现，而缺乏典型的ＣＴＤ临床表 现，这类患者经长期随诊可在以后的病程中出现ＣＴＤ的相关临床表现。
未分化结缔组织病的症状有哪些？
未分化结缔组织病的症状有哪些？常见症状：淋巴结肿大、高血压、肌痛、水肿、蛋白尿、抽搐、丘疹、血尿、偏头痛、头痛、心悸、血管炎本病常隐匿起病，从出现临床症状至就诊的平均时间为2～3年，平均38个月。
患者的临床表现常较轻，乏力、低热、淋巴结肿大等非特异性症状常见。
一些较大规模的临床调查发现，最常出现的症状为关节肿痛、雷诺现象和皮肤黏膜损害，而重要脏器如肾脏和中枢神经系统等受累者少见。
总结了迄今为止主要的UCTD研究中患者的常见临床表现和实验室异常。
在随访过程中发现，患者的临床症状可随病程及治疗而波动，多呈逐渐缓解趋势，但总体而言病情活动度变化不大。
1.皮肤黏膜病变皮肤病变相当常见，而且疹型的表现多样，部分患者以皮疹为首发症状。
盘状红斑比在SLE患者中更为常见，约出现于约34%左右的患者。
各种族中均可发现，在黑人患者中发生率更高。
表现为身体暴露部位的高于皮面的红色丘疹，以头颈部最常见。
皮疹大小不等，形态不一，表面多有鳞屑。
愈合后常遗留疤痕，局部皮肤萎缩。
颧部红斑发生率约为10%。
为面颊部红色斑丘疹，可呈典型蝴蝶样分布，也可形状不规则，好转后多不留疤痕。
光过敏的发生率在13%～24%之间。
约有18%的患者出现口干及眼干。
黏膜溃疡较SLE发生率低，均在3%～13%左右。
双手弥漫肿胀及皮下结节也有报道。
2.关节及肌肉病变此病变较为常见。
约37%～80%的患者可出现关节痛或关节炎的表现，平均发生率为55%，而关节炎的平均发生率为42%。
多为非侵袭性多关节炎，很少有发生关节破坏畸形者。
可累及全身各大小关节，包括指间关节、跖趾关节、下颌关节等，但以大关节炎更为常见。
可伴有晨僵，但多半时间较短。
关节滑液检查多提示为炎性渗出液，细胞数少，蛋白含量高时可呈黄色，细菌培养为阴性。
肌肉受累多见，多表现为四肢近端肌群的肌痛和肌无力。
个别报道甚至可出现肌酶轻中度升高，但肌电图无异常或轻度肌源性损害，肌活检无明显异常，不符合肌炎或其他结缔组织病的诊断标准。
结缔组织病的诊断方法和治疗原则
电子显微镜检查： 观察组织细胞的 细微结构
分子生物学检查： 检测组织中的基 因突变或表达异 常
2
结缔组织病的治疗原则
药物治疗
非甾体抗炎药：用于缓解疼痛和炎 症
免疫抑制剂：用于抑制免疫系统， 减轻病情
生物制剂：用于抑制特定免疫细胞， 减轻病情
糖皮质激素：用于减轻炎症和缓解 症状
其他药物：如抗疟药、抗凝血药等， 用于治疗特定类型的结缔组织病
手术适应症：病 情严重，药物治 疗无效
手术方式：根据 病情选择不同的 手术方式
手术风险：手术 可能带来一定的 风险和并发症， 需要充分考虑
心理治疗
心理治疗在结缔 组织病治疗中的 重要性
心理治疗的方法： 认知行为疗法、 心理教育、心理 支持等
心理治疗对改善 患者生活质量、 减轻症状的作用
心理治疗与药物 治疗相结合的效 果
影像学检查
ห้องสมุดไป่ตู้
X光检查：观察骨骼和关节的变化
超声检查：观察软组织和关节的情况
CT检查：详细了解骨骼和关节的情况
核素扫描：观察骨骼和关节的情况
MRI检查：观察软组织和关节的情况
血管造影：观察血管的情况
病理学检查
组织活检：通过 手术或穿刺获取 组织样本进行病 理检查
免疫荧光检查： 利用荧光标记的 抗体检测组织中 的抗原
非药物治疗
物理治疗：如热敷、冷敷、按摩等，帮助缓解疼痛和僵硬 功能锻炼：如关节活动度训练、肌肉力量训练等，帮助恢复关节功能和肌肉 力量 生活方式调整：如合理饮食、适当运动、保持良好的作息等，帮助改善病情
心理治疗：如心理咨询、心理辅导等，帮助患者调整心态，积极面对疾病
手术治疗
手术目的：减轻 症状，改善生活 质量
结缔组织病变肺血管损害的CT诊断
１ １ 一 般 资料 ． 收集部 分２ ０ 年３ 至２ ０ 年２ 之 间在我院 住院 的 Ｃ ０６ 月 ０９ 月 ＴＤ 患者 资 料 ， ５ 例 ， 中 系统 性硬 化 ８ ， 统 性 红斑 狼 疮 ２ 共 ０ 其 例 系 ０ 例 ， 合 性 结 缔 组 织 病 ６ ， 发 性 干 燥 综 合 症 １ 例 ， 发 性 肌 混 例 原 Ｏ 多 炎 ６ 。 者 各 自 的 诊 断 均 以 所 患 疾 病 的 诊 断 标 准 为 准 。 中 例 患 其
为 ：１胸 腔 积 液 １ 例 ； ） 间 质病 变 ９ ； ） 部 浸 润 性 片状 影 ４ （） １ （肺 ２ 例 （肺 ３ 例 ；４肺 动脉 高压 ３ ； ） 膜 肥 厚 ２ 。 （） 例 （胸 ５ 例
２ ２ ＨＲＣ 表 现 ． Ｔ
总计 ５例 Ｓ Ｅ ０ Ｌ 患者 ， ＨＲＣ 发现 ３例 异 常者 （４０ ％ ， 出率 显 Ｔ ７ ７ ．０ ）检 著 超 过 普通 Ｘ线平 片 。 别 为 ：１小 叶 间隔 增 厚 ｌ 例 ； ） 窝状 影 分 （） ６ （蜂 ２
Ｉ２ 方 法 ． 试 验 参 与 患者 均 拍 摄 普 通 胸 片 并 以肺 部 高 分辨 率Ｃ Ｔ扫描 ， 一 部 分 患 者 于 半 年 后 重 复 １ 肺部 高 分 辨 率 扫描 。 部 高 分 辨 率 扫 次 肺 描 中 病 人 采 取仰 卧 位 ， 瞩病 人 屏 气 ， 此 状 态 下 自肺 尖 扫 描 至 肺 在 底 。 先 常 规 Ｃ 继 而 在 可疑 区进 行 ＨＲＣ 首 Ｔ， 有 影 像 学 结 果 由 ３ 专 业 放 射 医 师 会 诊 。 ． ～ｌ ８ ａ 所 名
【 关键 词 ｌ Ｈ Ｃ 肺血 管损 害 结缔 组 织病 变 ＲＴ
【 图 分 类 号 】Ｒ １ ． 中 ８ ４ ６
为 ：１胸 腔 积 液 １ 例 ； ） 间 质病 变 ９ ； ） 部 浸 润 性 片状 影 ４ （） １ （肺 ２ 例 （肺 ３ 例 ；４肺 动脉 高压 ３ ； ） 膜 肥 厚 ２ 。 （） 例 （胸 ５ 例
２ ２ ＨＲＣ 表 现 ． Ｔ
总计 ５例 Ｓ Ｅ ０ Ｌ 患者 ， ＨＲＣ 发现 ３例 异 常者 （４０ ％ ， 出率 显 Ｔ ７ ７ ．０ ）检 著 超 过 普通 Ｘ线平 片 。 别 为 ：１小 叶 间隔 增 厚 ｌ 例 ； ） 窝状 影 分 （） ６ （蜂 ２
Ｉ２ 方 法 ． 试 验 参 与 患者 均 拍 摄 普 通 胸 片 并 以肺 部 高 分辨 率Ｃ Ｔ扫描 ， 一 部 分 患 者 于 半 年 后 重 复 １ 肺部 高 分 辨 率 扫描 。 部 高 分 辨 率 扫 次 肺 描 中 病 人 采 取仰 卧 位 ， 瞩病 人 屏 气 ， 此 状 态 下 自肺 尖 扫 描 至 肺 在 底 。 先 常 规 Ｃ 继 而 在 可疑 区进 行 ＨＲＣ 首 Ｔ， 有 影 像 学 结 果 由 ３ 专 业 放 射 医 师 会 诊 。 ． ～ｌ ８ ａ 所 名
【 关键 词 ｌ Ｈ Ｃ 肺血 管损 害 结缔 组 织病 变 ＲＴ
【 图 分 类 号 】Ｒ １ ． 中 ８ ４ ６
结缔组织病伴肺间质性疾病的诊治进展
斑狼 疮 （ Ｌ Ｓ Ｅ）（ ３ ） 类 风 湿 关 节 炎 （ Ａ） ３％ 、 Ｒ
３ １ 临床诊 断 ．
有明确诊断的 Ｃ Ｄ病史 ， 呼吸道症状 ， Ｔ 有 呈 进 行性 加 重 的 呼 吸 困难 、 嗽 、 咳 咳痰 、 痛 、 热 、 胸 发 体检可有 口唇紫绀 ， 杵状指 ， 吸气时两肺底为明显 的细湿罗 音 或捻 发 音 ， 动 脉高 压 和右 心 肥大或 肺
右心衰 竭 的体征 。
３ ２ 辅助检 查 ．
（０ Ｊ ４ ％） 等发生率较高。
２ 结缔组织病 引起 的肺 间质疾病 的特点
２ １ 组织病 理 学特 点 ．
３ ２ １ 常规 实验 室检 查 ： 常规 、 常规 、 肾功 ．． 血 尿 肝 能检查 、 血沉 （ Ｓ 、 疫 学检 查 等 ， Ｅ Ｒ）免 血气 分 析对 评估 ＩＤ 的严 重 程 度 及 指 导 临床 用 药有 重 要 意 Ｌ
２３ ・
厚 是肺 间质 性 病 变 早 期 的表 现 ， 对糖 皮质 激 素敏感 ， 可逆 性 的 。 是
２ ４ 慢 性 晚期表 现 ．
蜂 窝状 阴影 ， 多见 于肺 间质病 变晚期 ， 是肺 间 质 纤维化 不可 逆 的表 现 ， 糖 皮质激 素不敏感 。 对 在疾 病 的发 展 过 程 中 ， 种 时期 的肺 部表 现 各 可 以 同时存在 ， 治疗 时要 酌 情 使 用 糖 皮质 激素 在
潘解萍
（ 江苏省常州市第一人 民医院 风湿免疫科 ，江苏 常州 ， １０ ２ ２３０ ）
关键词 ： 结缔组织病 ；间质性疾病 中图分类号 ：Ｒ ５ ３ ２ ９ ． 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：１７ －３ ３ ２ ０ ）４０ ２ －３ ６ ２２ ５ （０ ７ ０ —０ ６０
３ １ 临床诊 断 ．
有明确诊断的 Ｃ Ｄ病史 ， 呼吸道症状 ， Ｔ 有 呈 进 行性 加 重 的 呼 吸 困难 、 嗽 、 咳 咳痰 、 痛 、 热 、 胸 发 体检可有 口唇紫绀 ， 杵状指 ， 吸气时两肺底为明显 的细湿罗 音 或捻 发 音 ， 动 脉高 压 和右 心 肥大或 肺
右心衰 竭 的体征 。
３ ２ 辅助检 查 ．
（０ Ｊ ４ ％） 等发生率较高。
２ 结缔组织病 引起 的肺 间质疾病 的特点
２ １ 组织病 理 学特 点 ．
３ ２ １ 常规 实验 室检 查 ： 常规 、 常规 、 肾功 ．． 血 尿 肝 能检查 、 血沉 （ Ｓ 、 疫 学检 查 等 ， Ｅ Ｒ）免 血气 分 析对 评估 ＩＤ 的严 重 程 度 及 指 导 临床 用 药有 重 要 意 Ｌ
２３ ・
厚 是肺 间质 性 病 变 早 期 的表 现 ， 对糖 皮质 激 素敏感 ， 可逆 性 的 。 是
２ ４ 慢 性 晚期表 现 ．
蜂 窝状 阴影 ， 多见 于肺 间质病 变晚期 ， 是肺 间 质 纤维化 不可 逆 的表 现 ， 糖 皮质激 素不敏感 。 对 在疾 病 的发 展 过 程 中 ， 种 时期 的肺 部表 现 各 可 以 同时存在 ， 治疗 时要 酌 情 使 用 糖 皮质 激素 在
潘解萍
（ 江苏省常州市第一人 民医院 风湿免疫科 ，江苏 常州 ， １０ ２ ２３０ ）
关键词 ： 结缔组织病 ；间质性疾病 中图分类号 ：Ｒ ５ ３ ２ ９ ． 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：１７ －３ ３ ２ ０ ）４０ ２ －３ ６ ２２ ５ （０ ７ ０ —０ ６０
CTD-ILD
1044例 178例
一、各组病人诊断标准
ILD诊断参照ATS/ERS诊断分类指南[1] 各种具体CTD类型的诊断，参照美国风湿病协会（ACR
）的相关诊断标准[2-7] 由CTD侵犯肺组织引起的肺部间质性病变诊断为CTD-
ILD[8] IPF参照最新IPF诊疗指南[9] 诊断
[1]King TE, American journal of respiratory and critical care medicine 2005, 172(3):268-279. [2]Arnett FC, et al: Arthritis and rheumatism 1988, 31(3):315-324. [3]Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis and rheumatism 1980, 23(5):581-590. [4]•Bohan A, Peter JB:•The New England journal of medicine 1975, 292(7):344-347. [5]Tan EM, Cohen AS, Fries JF,et al. Arthritis and rheumatism 1982, 25(11):1271-1277. [6]•Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM et al: Annals of the rheumatic diseases 1996, 55(2):116-121. [7]Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al.The American journal of medicine 1972, 52(2):148-159. [8]Fisc2h0e24r/A8/,2d9u Bois R,Lancet 2012, 380(9842):689-698. [9]Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al AJRCCM2011, 183(6):788-824.
一、各组病人诊断标准
ILD诊断参照ATS/ERS诊断分类指南[1] 各种具体CTD类型的诊断，参照美国风湿病协会（ACR
）的相关诊断标准[2-7] 由CTD侵犯肺组织引起的肺部间质性病变诊断为CTD-
ILD[8] IPF参照最新IPF诊疗指南[9] 诊断
[1]King TE, American journal of respiratory and critical care medicine 2005, 172(3):268-279. [2]Arnett FC, et al: Arthritis and rheumatism 1988, 31(3):315-324. [3]Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis and rheumatism 1980, 23(5):581-590. [4]•Bohan A, Peter JB:•The New England journal of medicine 1975, 292(7):344-347. [5]Tan EM, Cohen AS, Fries JF,et al. Arthritis and rheumatism 1982, 25(11):1271-1277. [6]•Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM et al: Annals of the rheumatic diseases 1996, 55(2):116-121. [7]Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al.The American journal of medicine 1972, 52(2):148-159. [8]Fisc2h0e24r/A8/,2d9u Bois R,Lancet 2012, 380(9842):689-698. [9]Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al AJRCCM2011, 183(6):788-824.
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系统性硬化SSc(60-100%) 类风湿性关节炎RA(10-50%) 系统性红斑狼疮SLE(3-13%) 肌炎皮肌炎PM/DM(5-10%) 干燥综合症SS(10%) 混合型结缔组织病MTX ?
肺CTD的主要胸部X线表现
RA 胸膜病变 肺浸润 间质肺炎 弥漫肺间质纤 维化 局限性纤维化 BOOP 结节/肉芽 支扩 蜂窝肺 肺血管炎 肺栓塞 肺高压 合并肿瘤 + + + + +(DM) ++ ++ +++ +(上叶,BO) + +/+ + + + + + + +(PM) + + + /+(PM) + /+ + +++ + ++ SLE +++ ++ + +(吸入) ++(DM) + ++ ++ PSS PM/DM MCTD + + + + 囊性变 SS BS PN AS
BAL淋巴细胞增多时，对皮质激素治疗的反应较好； 中性粒细胞肺泡炎的病例对皮质激素的治疗反应较 差，预后不良
常用免疫抑制剂可引起弥漫性肺部病变，如金制剂、 青霉胺、氨甲喋呤等
药物所致肺部病变与RA 本身的间质性肺部病变难 以鉴别!!!
类风湿性关节炎（RA）：UIP
一例男性65岁RA患者 CT显示右下肺网格状 及蜂窝样改变 活检为普通型间质性肺 炎
尸检发现40％～70％的RA
患者存在
胸膜病变( Murin S，Wiedemann HP，Matthay RA．Pulmonary
manifestations of systemic lupus erythematosus［Ｊ］．Clin Chest Med，1998，19：641665．
)。 胸膜增厚多于胸膜腔积液
近年Tansey报道54份CTD患者肺组织活检样 本，证实NSIP较为常见。
临床
淋巴细胞肺泡炎疗效好 中性粒细胞肺泡炎疗效差 61例无临床表现，胸片阴性的CTD
BAL异常29/61（48％）
淋巴细胞为主 －11/25 干燥综合征； 多核细胞为主 － 6/10 硬皮病； － 2/3 皮肌炎； － 3/8 混合性结缔组织病； － 1/4 类风湿性关节炎；
*即使静脉注射葡萄糖亦不能使胸腔积液中的葡萄糖含量升高，这种现象系由于葡萄 糖由血液至胸膜的转运障碍所致。
对可疑R A 患者行胸腔镜检查，显示脏层胸 膜表面呈非特异性炎症反应，壁层胸膜呈 特征性的“砂砾状”或“冰冻样”改变， 胸膜表面呈轻度炎症性反应及增厚，伴直 径约0 . 5cm 的小颗粒[ 2 ]，胸膜结节多见于 脏层胸膜[ 1 ]。
DAD 病变分布 纤维化病变进程 纤维化病变密度 蜂窝肺形成 随肺泡隔消失的 纤维化 固有结构改变 透明膜形成 肺泡内 AM 聚集 肺泡壁炎症改变 成纤维细胞增生 BOOP 病变 弥漫性 均匀 疏松 不一定 无~明显 不一定 有 不一定 有 弥漫性 不一定 UIP 斑片状 不均匀 疏松 显著 有 显著 无 有时有 少 散在成纤维 细胞灶 无 DIP 弥漫性 均匀 疏松 不一定 轻度（小 叶周边） 有 有 弥漫性 有 无 不一定 RB-ILD 斑片状 均匀 疏松 无 无~轻度 不一定 无 有（斑 片状） 有 无 无 BOOP 斑片状 均匀 疏松 无 无 无 无 显著（泡沫状 细胞灶） 有 有（肉芽组织 内） 显著 NISP 弥漫性 均匀 疏松 有时有 无 无 无 有时有 无 有时呈弥 漫性 有时有
嗜酸性无结构物质
DNA
坏死性血管炎
血栓形成
中小血管壁
指掌部 红 斑
蝶形红 斑
雷诺氏 现象
盘状红斑
面部及 躯干皮 疹
胸膜病变
肺间实质病变 SLE造成胸膜肺病变
气道病变
继发病变
其他病变
肺血管病变
SLE肺部病变
急性
慢性
狼疮肺炎
弥漫性肺 泡出血
肺水肿
弥漫性间 质性肺病
肺血管病 变
肺动脉高 压
肺部病变 类风湿结节， 肺间质性病变
胸膜病变 胸膜炎 胸腔积液
气道病变 环杓关节炎 支气管扩张（20-35%） 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）
Tanaka等发现经过外科肺活检17例中有13例 的病理组织学及放射学上是一致的
无论组织学亚型，蜂窝状影及网状影在 HRCT中是最常见的。
马赛克征*、小叶 中心性结节、支气 管壁增厚扩张
病理：
大量淋巴滤泡沿 细支气管分布 与肺癌鉴别
病理特征：为细支气管管腔内和肺泡导 管中存在肉芽组织，远端肺组织中合 并有机化性肺炎[ 3 ]蔡柏蔷，李龙芸．协和呼吸病学
［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社，2005．1505-1586
临床表现：非特异性症状，阵发性咳嗽、 呼吸困难、体重下降和发热等 查体：爆裂音 CT：毛玻璃影和分布于支气管、细支气 管旁的小结节影，支气管管壁增厚。实 变区域或呼气末气体陷闭 肺功能：限制性通气功能障碍 BOOP 诊断需外科肺活检
症状的类风湿性关节炎患者中43%被发现）。
3滤泡性细支气管炎（10%到31%）
RA 合并支气管扩张相当常见，支扩症 状不多见。发生机制不明确。 RA 患者发生气管和支气管感染的可能 性增加，易发生气道阻塞，导致支气管 扩张
类风湿性关节炎（RA） 细支气管炎
28岁女性 肺部表现为细支气 管炎 左为吸气相，右为 呼气相
影像学
系统性硬化症
◦ HRCT发现21/23 （91%）ILD-CTD； ◦ CR发现15/23（65％）ILD-CTD；
类风湿性关节炎
◦ HRCT发现12/29(59%)ILD-CTD； ◦ CR发现0/29(0%)ILD-CTD；
影像学 斑片状阴影 微小结节阴影
肺泡炎
磨玻璃样改变 网状或结节状阴影
现行2002年ATS／ERS关于IIP分类的共识， SLE间质性肺炎最常见的病理类型是细胞性 或混合性NSIP。
Tansey D。Wells A U，Colby T V。et a1．Variations in histological patterns of interstitial pneumonia between connective tissue disorders and their relationship to prognosis． Histopathology，2004，44：585-596．
定义：以弥漫性肺泡单位炎症伴间质纤维 化为基本病变的一组异质性疾病。 临床特点:
进行性呼吸困难； X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影； 肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO 降低和静息/运动时 P（A-a）O2异常增大； 组织病理学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或 不伴肉芽肿或血管炎。
积液外观上为浆液和不透明的。如为混浊的或牛 奶状，与积液中含较多胆固醇或胆固醇结晶有 关。 *血性胸腔积液，需以除外其他原因所致胸腔积液， 如恶性肿瘤。 生化检查：渗出液改变、胸腔积液内蛋白含量升 高和乳酸脱氢酶增加，糖含量降低* 。胸腔积液 pH 较低，大部分病例少于7.2。白细胞数< 109/L， 细胞分类以淋巴细胞或中性粒细胞占优势。 类风湿因子水平升高。
1 Crestani B．The respiratory system in connective tissue disorders［Ｊ］．Allergy，2005，60（6）：715734． 2 陈少贤．结缔组织疾病的胸膜表现［Ｊ］．医学综述，1997，3（5）：232-235．
间质性肺炎的病理组织学分类
女性70岁患者 活检为机化性肺炎 多发斑片状实变影
胸片：胸膜增厚，单或双侧胸腔积液，可有心包 积液 胸腔镜: 壁层胸膜有轻度炎症。胸膜增厚，表现 为有多数散在囊泡和结节。
临床表现：胸闷、气短、发热、胸痛。合并胸腔 积液，积液量为少到中等量，大部分为单侧胸 腔积液，25% 病例有双侧胸腔积液，常可在数 日内自行消散吸收或者反复出现，亦可见慢性 渗出
ILD
已知病因的ILD 如药物、CTD等
IIP
肉芽肿所致 ILD,如结节病
其他类型ILD 如LAM、Hx，PLCH
IPF/UIP
DIP AIP
除IPF以外的IIP
RBILD COP
吸烟
NSIP
LIP
临床
影像学
病理
国外较早的尸检研究证实CTD-ILD的组织 病理类型最常见的是UIP,主要为SSc。
多出现于中、上肺野胸膜下区域，支气管内结 节亦存在。直径数毫米至数厘米，密度均匀、 边界清晰。 结节可坏死形成空洞（50%）或继发感染而出 现咳嗽、咯血、气胸等表现。
1支气管扩张（超过30%的类风湿性关节炎患 者中发现支扩，研究报道在纤维化部位相关 的“牵引性支气管扩张”的发现率高。）
2闭塞性细支气管炎（在最近的研究中在有
类风湿性关节炎（RA）：NSIP
一例女性64岁RA患者 CT显示右下肺网格状及 磨玻璃样改变，可见支 气管扩张 活检为非特异性间质性 肺炎
A 68-year-old man, RA HRCT show patchy ground-glass attenuation and consolidation bilaterally in the upper and Middle lung zones, a small amount of bilateral pleural effusion .