十三项核心制度

十三项核心制度4．9．3．2

（一）、首诊医生负责制度

1、本院医生对接诊伤病员必须认真收集病史，及时准确做好记录，细心诊治，全心全意为伤病员服务。发现传染病及时做好资料收集、登记、报卡，及时上报疫情。

2、住院部各科室接收门诊部及急诊科介绍入各相应科室的伤病员，任何人不得拒绝推诿。

3、未经门诊或急诊科介绍直接进入科室的危重病人，就地抢救，必要时请有关专科医生参加。待病情稳定后与患者所患疾病相应科室联系，会诊同意后接送入该科室。

4、经门诊或急诊科介绍入院的伤病员，诊断不符需要转他科时，必须先请相应科室医师会诊，同意转科后方能转科。

（二）、查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1～2次，科主任对新入院病人必须在48小时内查房一次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护理部组织科护士长每月查房一次，重点检查有关护理管理工作质量，服务态度及护理计划的贯彻执行情况，科护士长组织护理人员每周查房一次，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学，护士长夜查房每周1～2晚。查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、

病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

5、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

（三）分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

㈠、特级护理

⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

⑵对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

㈡、一级护理

⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

⑵对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

⑶、二级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

（四）、病例讨论制度

1、临床病例（临床病理）讨论：

（1）、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

（2）、临床病例（临床病理）讨论会，可行一科举行,也可以几科联合举行。

（3）、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（4）、开会时由经治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时由主持人作总结。

（5）、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案，术后观察事项，护理要求等。讨论情况记录病历，一般手术也要进行相应讨论。

（五）、会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊并记录在会诊记录本上。

2、科间会诊，被邀人员，必须随请随到，如被邀医师手术或抢救病人，应与邀请科室人员说明情况，必要时请上级医师进行会诊。

3、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

4、急诊科会诊可电话邀请，不写申请单。

5、一般会诊当天完成。急诊应在10分钟内到达。

6、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

7、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

8、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

9、凡各科室收到孕产妇，一律请妇产科医生会诊，建立诊治方案。

（六）、危重患者抢救制度

1、对危重病人，做到详细询问病史，准确掌握体征及时进行抢救。

2、凡属危重抢救病人，主管医师（士）应填写病危通知单，并将病情及时报告上级医生，根据病情主治医师或科主任应亲自到床边指导协助抢救，遇到疑难问题，及时邀请会诊，特殊情况需立即报告医务科或院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项记录，若因抢救来不及记录，须在抢救后立即补记。

4、经常做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。药房、供应室、总务科等有关科室应保证药品、器械的正常供应，便利抢救工作。

5、若遇特殊工作超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。

6、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。

7、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离造成事故和交叉感染。

8、一切抢救药品、物品、器械、敷料均放在指定位置，并有明显标记不准任意挪用或外借。

9、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

10、每班核对物品，检查器械一次，保证正常运转，班班交接，做到帐物相符，无菌物品必须注明灭菌日期，超过一周时要重新灭菌。

11、对危重病人应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应请上级医师诊视或急会诊，对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送到病房。

12、凡遇有大型灾害、事故抢救病人时，接上级部门的电话时，要立即请示报告急诊科主任和院总值班、医务科等，在5分钟内派出救护车，把病人接回抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件地服从，急诊科医生有权处理。如被借的科室有空床拒绝不借床，一切责任由该科负责。

13、遇重大抢救，需立即报告科主任、医务科或院领导亲临参加指挥，凡涉及法律纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

14、严格执行危重病人三级管理报告制度。

（七）、术前讨论制度

1、凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

2、科（区）主任每周定期组织全科（区）有关人员进行术前讨论，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

3、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、麻醉方式、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。

4、术前应当填写“手术志愿书”，并按规定签名（患者清醒的由患者本人签名；神志不清的由家属签名）。

5、术前认真履行“手术”知情告知签字手续，麻醉知情告知签字手续。

（八）、死亡病例讨论制度

1、死亡病例讨论会在患者死亡一周内。

2、凡死亡病例一定要进行讨论。另立专页，并标明“死亡病例讨论记录。”

3、由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。

4、认真做好发言记录。内容包括讨论日期,主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务，讨论意见。

5、分析死亡原因，作出死亡结论。

6、死亡讨论记录需有主治医师以上医师审核签名。

（九）、查对制度

1、查对制度

（1）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。区护长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、1类精神药物时，严格执行〈毒麻药的管理〉规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7）严格执行床边双人核对制度。

（3）手术病人查对制度

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术台通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（4）输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1）抽血交叉配血查对制度

①认真核交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

②抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

③血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

④抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士、责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2）取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3）输血查对制度

①输血前病人查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查血袋上的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（5）饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）开餐前在病人床头再查对一次。

4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

（十）、病历书写基本规范与管理制度

1、病历书写按《广东省病历书写规范》的要求一律用中文书写，不能用代号或简写符号。入院病人的病历、首次病程记录一律由本院医生用蓝黑墨水钢笔书写，于入院24小时内完成。

2、病历、首次病程记录、出院记录或死亡记录、术前术后的小结，均要有主任签名（原则上由副主任签名）。

3、带教老师认真审阅、修改住院医师、进修生、实习生书写的病程记录，且每次均要有主治医师签名。上级医师修改及签名一律用红笔，修改超过3个字的要重抄。

4、凡主治、主任医师的查房记录要列出标题；每周要有1～2次副主任医师以上医师的查房记录。

5、手术记录应在术后24小时内完成；急危病人应于手术后及时完成。

6、所有辅助检查的申请单内容齐全，不能有缺项；所有报告单均应在顶端标写日期，异常用红笔，正常用蓝笔，并按规定粘贴。

7、入院不足24小时死亡的病案，应有详细首次病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录及有关材料一并交回病案室保存。

8、科主任和质检员严格按照广东省病历书写规范、《病历质量评定标准》评分，并填写评分表随病历一并送病案室，科室自评未达“甲级”的病历不能归档。

9、科室按规定时间及时将出院病人之病历审查并送病案室；如有遗失或有意消毁者，除经济制裁外，视情节轻重给予行政处分。

10、经常不按规定完成医疗文件书写者，暂缓定级和晋升。

11、门诊处方一律用钢笔按《广东省病历书写规范》要求书写。内容包括：病人姓名、性别、年龄、科别、日期、药品全称、剂型、规格、数量、用法、配剂员、发药员签名、财务收费盖章。

12、字迹要清楚明了，不得涂改。否则，须由医师重加签字。药品名称要以中国药典规定的中文、英语书写，药典未收载的药品可用通用名；剂量及用法以中国药典规定为准，如病情需要超量或更改用法时，医师重加签字，以示负责，药剂人员方可调配。否则，发生问题药剂人员应承担责任。

13、药品用量一律用阿拉伯字码书写，以公制单位计算。

14、急诊处方应在处方笺左上角书写“急”字标志。

15、不规范处方，药房设质检部，每天登记，作医生缺陷记录，与季度评先进和劳务补贴挂钩，并每月上交1份医务科备案。

16、凡门诊就诊病者，一律由诊治医师书写详细门诊病历，内容包括：主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见等。

（十一）交接班制度

1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2）交班前，主管（责任、执行）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

3）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交换）。

4）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交接报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，要求做到三清：交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。

6）交班内容包括：

①病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10）交班报告（护理记录）书写要求字迹整齐、清晰、重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

（十二）、技术准入制度

〈一〉、手术科手术逐级管理制度

1、手术科各级医师（低年资住院医师——大专、大学毕业3～5

年内，专业固定2年以内者；高年资住院医师

——大学、大专毕业3～5年以上，专科固定2年以上，专科固定2年以上者；主治医师、主任医师）进行逐级规范手术（特殊情况下除外）。病种单纯、病情稳定的一般手术由一般住院医师手术；需要紧急处理，但病情单纯，不属疑难危重病的手术，由高年资住院医生或主治医生手术；病情复杂，手术难度大，有并发症发生，愈合较差的病例的手术由高年资主治或副主任医师手术；病情危重合并重要器官功能障碍，手术困难，随时有生命危险病例的手术，由副主任医师以上的医师手术。

2、各专科根据各科病种进行逐级规范手术病种。

3、各科手术（包括手术方法、参加手术人员）必须由科主任统一安排。

4、新开展手术必须反复论证，周密计划，先向医务科提出申请，经医务科会同经管院长进行审核、批准后才能按具体计划方案开展。新开展手术必须由高年资主治医师或副主任医师以上医师手术。

〈二〉、新技术、新业务及科技成果申报奖励的规定

新技术、新业务是指在原有技术、方法、设备的基础上的改进与创新，也可以是国内外新技术的开发。凡重复别人的方法和己有的技术及一般医疗工作总结、临床验证等均不属此列。

科技成果是经过自己探索和研究所取得的，富有创新，内容，具有良好重复性，能揭示自然现象或客观规律，有一定先进水平，并已推广应用，取得良好的社会效益和经济效益的研究成果。

1、引进新技术、新业务及科研项目应以提高对常见病、多发病、疑难危重病的诊治水平为主的项目。年度计划应于2月20前制定，做到定题、定人、定时间，确定实施方法、步骤、方案、速度等，并先报医务科及护理部，待审批同意后才能实施。

2、未经审批的项目原则上不予以奖励，但少数计划外的重大应用成果则例外，其必须具备如下条件：

（1）技术成熟并有较明显的创造性；

（2）性能指标在市内同领域中处于领先水平；

（3）经实践证明能应用；

（4）对本院经济和科技进步具有重大的促进作用。

3、申报的项目必须有一定的科学性、创新性、先进性、实用性、成熟性和推广应用价值，必须实事求是、注重质量、讲求实效，必须明确申报人排位。申请奖励的项目应于十二月二十日前申报，并有科室负责人签名。

4、凡申报的项目要保留原始资料，如住院号、CT、X线片号、观察治疗登记材料等。研究结束后应将积累的资料进行整理、统计和分析，最后撰写总结论文，无总结论文的项目不予以评审。

5、新投入使用的设备要有原始登记资料、总结文章及设备科成本效益分析。

6、医院科研领导小组负责申报项目的鉴定、评审和推广使用工作。

7、申报地市级、省级科技成果进步奖和项目，必须有广东省医学情报研究所出具的《医药卫生科技项目查新报告书》，凡通过鉴定的项目，其查新费用由医院负担，未通过鉴定的查新费用由申报人自负；申报所需的经费由医院负担。

8、获地市级以上科技进步奖，其奖励金额70%归主要研究者，按5%的比例提取科研管理费，作为申报工作的费用开支，其余部分按课题负责人贡献大小给予分配。

（十三）、输血审核制度

为保证临床用血的质量和安全，做到科学、合理用血，根据《临床输血技术规范》结合本院实际，特制定临床输血审核制度。

临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血。

一、输血申请

1、申请输血由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签名。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血不良

反应和经血传播疾病的可能性，经患者和家属的充分理解、同意后，在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》放入病历。无家属签字、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意，备案并记录病历。

3、输血治疗前，应给病人做输血前检查，检查项目有ALT、HbsAg、HCV、HIV、梅毒。检查前要告知病人及家属。

4、术前自身贮血由血库负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术有麻醉科医师负责实施。

5、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在血库无偿献血，由血库进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

6、对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

二、受血者血样采集与送检

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、门、急诊、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单交血库、检验科，双方进行逐项核对。

三、交叉配血

1、受血者配血试验的血标本必须是输血前三天之内的。

2、血库/检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

3、凡输注全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。

4、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：

（1）交叉配血不合时。

（2）对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

5、两人值班时交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

四、发血

1、配血合格后，由医护人员到血库取血。

2、发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、门急诊、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3、下列情形之一的，一律不得发出：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋有破损、漏血；

（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色；

（8）过期或其他须查证的情况。

4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

5、血液发出后不得退回。

五、输血

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。