腹部体格检查

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示意图
体 表 源自文库 志
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腹部分区 ⒈ 九区法 两水平、两垂直线→＃字形 上水平线→两肋弓下缘连线 下水平线→两髂前上棘连线 两垂直线→通过左右髂前上 棘至腹中线连线 的中点 ⒉ 四区法 以脐为中心的水平线与垂直 线相交分区
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示意图
九 区 法
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示意图 四 区 法
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示意图 七 区 法
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第二节 视
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⒌膀胱触诊 正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及， 只有当膀胱充盈胀大超过耻骨上缘时方可 于下腹部扪及一呈圆形或扁圆形的包块， 触之囊性感，不能推移，按压时憋胀有尿 意。有时需与妊娠子宫或肿瘤鉴别，如排 尿或导尿后肿物缩小或消失即为膀胱胀大。 尿潴留的临床意义： 常见于前尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）； 脊髓病变所 致瘫痪、昏迷以及腰麻或手 术后局部疼痛；糖尿病等。
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⒉腹壁紧张度减低或消失： 全腹紧张度减低： 表现为腹壁松软无力失去弹性 。见于 慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身体瘦 弱的老龄人和经产妇。 全腹紧张度消失： 脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。 局部腹肌张力减低或消失： 局部腹肌缺陷— 疝、 局部腹肌瘫痪。
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㈡压痛、反跳痛、压痛点:用深压触诊 正常腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛, 如按压由浅入深发生疼痛者称为压痛。 压痛最明显部位常为病变部位所在。 注意鉴别： ⒈压痛系起源于腹腔内或腹壁上。 ⒉胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗 塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。 ⒊盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在 下腹部出现压痛。
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临床意义： 弥漫性肝肿大—见于各类肝炎、肝淤血、脂肪 肝、早期肝硬化、budd-chiari 综合征、白血病、血吸虫病、 华支睾吸虫病等。 局限性肝肿大—肝脓肿 、肝囊肿和肝肿瘤等所 致肝肿大是局限性的，且常可 见到并触到局部隆起 。 肝脏缩小———见于急性或亚急性重症肝炎、 肝硬化晚期。
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示意图：
脾 肿 大 测 量 法
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⑶脾脏肿大的临床意义： 轻、中、重三度 轻度— 甲乙线上不超过3cm 。 见于各类肝炎、 伤寒、急性疟疾、亚心炎。 中度— 甲乙线上大于3cm 但不超过脐水平。 见于肝硬化、慢淋白血病、性溶血性贫 血、淋巴瘤、SLE、慢性疟疾。 重度— 甲乙线上超过脐水平或第 3 线上超过腹 (高) 正中线。见于慢粒白血病、肝硬化、脾 脏肿瘤。
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㈢腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不到，少数可见 但不迂曲不扩张。 正常——脐以上向↑ 脐以下向↓ 门静脉高压时——脐以上向↑ 脐以下向↓ 以脐为中心向四周伸展。 下腔静脉阻塞时—均向↑ 曲张的静脉分布于腹壁两侧。 上腔静脉阻塞时—均向↓。
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附： 静脉血流方向鉴别
将食指和中指并拢 压在静脉上，然后 一手指紧压并向外 滑动，挤出该段静 脉内血液至一定距 离放松该手指，另 一手指不动，观察 静脉是否迅速充盈； 再用同法放松另一 手指，即可看出血 流方向。
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⑵肾脏长大的临床意义： 见于肾盂积水、积脓、多囊肾、肾脏肿瘤。 ⑶肾输尿管疾病时的特殊压痛点： 肋脊点——第12肋与脊柱夹角的顶点 肋腰点——第12肋与腰肌外缘夹角的顶点 季肋点——两腹直肌外缘与肋弓交点 上输尿管点—脐水平线与腹直肌外缘交点 中输尿管点—髂前上棘水平线与腹直肌外缘交点
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示意图 肾 输 尿 管 疾 病 的 压 痛 点
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触诊方法： ⒈ 病人体位 —仰面平卧，头垫低枕，两手自然 放于躯干两侧，两腿屈起并稍分 开，以使腹肌松弛，平静腹式呼 吸。必要时左、右侧位、坐位、 立位、肘膝位。 ⒉ 医生手法 —立于右侧，前臂与腹表面在同一 水平；从左下开始，逆时针向检 查；注意患者反应与表情。
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五种手法 ①浅部触诊法（light palpation） ②深部触诊法（deep palpation） ⅰ深部滑行触诊法（deep slipping palpation） ⅱ双手触诊法（bimanual palpation） ⅲ深压触诊法（deep press palpation） ⅳ冲击触诊法(浮沉触诊法)（ballottement）
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异常 ⒈腹部膨隆（abdominal bulge） 平卧时前腹面 明显高于上述水平 临床意义→肥胖、妊娠、病理状况 ⑴ 全腹膨隆→腹腔积液（蛙腹、尖腹） 腹内积气 胃肠道内大量积气（肠梗阻 肠麻痹） 腹腔内积气（胃肠穿孔、人 工气腹） 腹内巨大包块 （妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤）
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附：腹围测量 患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，其周 长即为腹围（脐周腹围）。亦可测最大腹围。 （最大周长） 应定期在同样条件下测量比较，以观察腹腔内 容物的变化。
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触诊内容: 腹壁紧张度、压痛和反跳痛、 脏器触诊、腹部包块、液波震颤等
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㈠腹壁紧张度：用浅触诊 正常→腹壁柔软,个别人不习惯→肌卫增强, 多次妊娠妇女和大 量放腹水后的病人腹壁松弛 ⒈ 腹壁紧张度增加 腹腔容量增大时，可使腹壁紧张度增加。腹腔 化学物质刺激腹膜时，腹肌亦可因反射性痉挛 收缩使腹壁紧张。 分为弥漫性和局限性。 腹部饱满 板状腹(board-like rigidity)、 揉面感(dough kneading sensation)。
常见肝疾病的肝触诊结果 ：
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⒉脾脏触诊：
正常脾脏不能触及、除外内脏下垂 及左侧胸腔积液积气，但凡触及脾 脏则提示脾脏肿大。
⑴方法： 体位—— 仰卧位、右侧卧位。 手法—— 单手触诊法、双手触诊法。
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示意图：
双 手 触 诊 法
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⑵脾肿大测量法 cm 1线：甲乙线—左锁骨中线与左肋缘交点 至脾下缘的距离 2线：甲丙线—左锁骨中线与左肋缘交点 至脾最远点的距离 3线：丁戊线—脾右缘与前正中线的距离 ，超过正中线用“+”表示， 未超过用“-”表示。
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㈣ 胃肠型和蠕动波 （gastralintestinalpatternandperistalsis） 正常人腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松 弛的老年人、经产妇、极度消瘦者）
胃潴留——见上腹部从左到右的蠕动波 小肠梗阻—蠕动波出现在脐周呈多层梯形排列 结肠梗阻—蠕动波多见于腹部周边
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㈤腹壁其他情况 ⒈皮疹：充血疹或出血性疹 ⒉色素： 血色病—散在点状深褐色色素沉着 Addison病 — 皮肤皱褶处褐色素沉着 Grey-Turner Sign—左侧腹壁呈蓝色
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④压痛 ：正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有炎症 时则多有压痛。如急性肝炎、肝淤血 (早期)；肝脓肿压痛最明显 。 ⑤搏动： 正常肝或炎症，肿瘤等引起的肝肿大无 搏动。 扩张性搏动—三尖瓣关闭不全时，右心室收缩搏 动通过右心房、下腔静脉而传导至 肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动。 单向性搏动—如系腹主动脉搏动传致肝脏，搏动 (传导性) 只向一个方向传导。 而不向四周扩 散。
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⑵局部隆起 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、 胃肠曲胀气及腹壁上的肿物或疝引起。 注意膨隆的部位、外形、随呼吸移位或随体 位改变、有无搏动等。
腹壁肿物与腹内肿物的鉴别 嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿 物更加明显则在腹壁上，反之不明显或消失， 则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。
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反跳痛(rebound tenderness) 用手触诊腹部出现压痛后，手指于 原处稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后 迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤 然加重并常伴痛苦表情或呻吟即为反跳 痛。 系因腹膜壁层受炎症累及的征象， 当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。 ↓
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㈢脏器触诊 ⒈肝脏触诊： 用于了解肝下缘的位置和肝的 大小、 质地形态、有无 压痛 及搏动等。 ⑴方法—— 体位--病人仰卧，双腿曲膝，腹壁放松。 手法--单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者) 冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者)
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一、方法 病人仰卧，充分暴露全腹，医生站在病 人右侧，利用自然光线，自上而下从各 个不同角度（切线方向）观察其腹部情 况，注意有无异常发现。 二、视诊内容 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠 型及蠕动波、皮疹、疝、腹纹等。
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㈠腹部外形 正常:平坦对称 平坦—前腹面大致处于肋缘至 耻骨联合平面或略低凹 饱满—腹外形较圆，高于肋缘 及耻骨平面（肥胖及小儿） 宽扁—腹形略大或向两侧塌扁（老年 人） 低平—腹部下凹（消瘦者）
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⒉腹部凹陷（abdominal retraction） 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。 ⑴ 全腹凹陷 全腹凹陷呈舟状腹（scaphoid abdomen）。 见于极度消瘦、恶病质、严重脱水以及膈麻痹、 膈疝、上呼吸道梗阻、急性弥漫性腹膜炎等。 ⑵ 局部 凹陷 见于腹壁瘢痕收缩。
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㈡呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏。 腹式呼吸—正常成人男性及儿童 胸式呼吸—成年女性 腹式呼吸减弱→见于腹膜炎症、大量腹水、巨 大腹内肿块、高度胃肠胀气、 急腹痛等。 腹式呼吸消失→见于膈肌麻痹、 急性腹膜炎等。 腹式呼吸增强→癔病性呼吸、胸腔积液等。
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⒍脐部： 分泌物、气味、溃烂、溃疡 ⒎腹部体毛： ⒏上腹部搏动： 腹主动脉搏动与二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全的 鉴别—— 用食指和中指指腹贴于剑突下部，吸气时搏 动明显则为三尖瓣关闭不全；呼气时明显则 为腹主动脉搏动。
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第三节 触 诊
触诊是腹部检查最主要的方法，腹 部某些疾病如急性阑尾炎、急性腹膜炎 等通过腹部触诊就可以明确诊断。
诊断学
腹部检查
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第一节 腹部的体表标志及分区
体表标志 ⒈肋弓下缘
⒉腹上角 ⒊脐 ⒋髂前上棘 8 ～ 10肋软骨构成体表腹部 上界→分区及肝脾测量 两肋弓交角→判断体型、肝测量 腹中心 3～4腰椎之间 →四区分法及腰椎穿刺标志 九区分法及常用骨髓穿刺点
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⒌腹直肌外缘 ⒍腹中线
锁骨中线的延续 前正中线的延续 四分法的垂直线 ⒎腹股沟韧带 + 耻骨联合上缘→腹体表下界 ⒏脊肋角 背部两12肋与脊柱交角
Cullen Sign —脐周或下腹发蓝(腹腔内大出血)
妊娠时—脐、耻之间中线上褐色素沉着 多发性神经纤维瘤—腰腹部不规则斑片状色 素沉着
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⒊腹纹： 白纹—— 肥胖者 妊娠纹——下腹髂部呈淡兰色或粉红色 紫纹—— 下腹、臀、股外侧、肩背部 皮质醇增多症 ⒋瘢痕： 外伤、手术、皮肤感染的遗迹 ⒌疝： 腹内疝 腹外疝—脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹 股沟斜疝、直疝
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肝脏触诊示意图
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⑵检查内容： ①大小： 正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人被 触及，在肋下1cm 内、剑下3～5cm 内，质地柔 软，表面光滑，无压痛。超过上述标准，应叩肝 上界，排除右侧胸腔积液、积气，排除膈肌下降 致肝下移后即判为肝脏肿大。 ﹡测量方法—在自然、平静的呼吸状态下，于右锁 骨中线及前正中线上，分别测量肝下 缘距肋缘及剑突根部的距离，以厘米 表示。
②质地 ： 三个等级 柔软—如触及口唇感 ，为正常肝脏 。 质中—如触及鼻尖感，见于各类肝炎、 (韧) 脂肪肝、淤血肝 、 肝脓肿等。 质硬—如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。 ③表面状态和边缘： 注意肝脏表面是否光滑，有无结节感或凹 凸不平，边缘锐利还是圆钝，是否规则整 齐。 如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑， 边缘整齐；肝癌表面有高低不平，呈结节 感或巨块状，边缘极度不规则；肝呈分叶 状似香蕉者，见于肝梅毒。
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⑥肝区摩擦感：肝周炎时，肝表面和邻近的腹膜可 因有纤维素渗出物而变得粗糙。二 者相摩擦所产生的振动可用手触及， 称肝区摸擦感。 ⑦肝震颤(liver thrill)： 用浮沉触诊法检查。手指压下时感到一 种微细的震动感，称肝震颤，见于肝包 虫病，由于包囊中的多数子囊浮动撞击 囊壁而形成震颤。
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⒊胆囊触诊： 正常时不能触及 肿大时呈梨形或卵圆形、布袋形 方法： 单手滑行触诊法、钩指触诊法 体征： 胆囊触痛 Murphy’s sign—因疼痛而屏住呼吸。 →急性胆囊炎 Courvoisier sign—黄疸、胆囊肿大无压痛。 →胰头癌
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示意图：
胆 囊 触 诊 Murphy征
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⒋肾脏触诊 ⑴方法： 体位—仰卧或站立位 手法—双手触诊法或反击触诊法（左手向右 手的方向作有节律的冲击动作），让 病人深呼吸配合。正常肾脏一般不能 触及，有时可触到右肾下极。触及肾 脏时应注意其大小、形态、硬度、表 面情况 及移动度。 正常—呈蚕豆形，有浮沉感，移动度大，极 易滑动，表面光滑，边缘圆钝，质地 结实有弹性，可随呼吸上下移动。