11胸外科疾病临床路径

11胸外科疾病临床路径肋骨骨折合并血气胸临床路径一、肋骨骨折合并血气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为闭合性肋骨骨折合并血气胸（ICD-10：S22.3\S22.4伴S27.2）1.行开胸探查+肋骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：34.0201）；2.行胸腔闭式引流+肋骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：34.0403）；3.保守治疗。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

1.病史：有明确外伤史。

2.临床表现：（1）主诉：胸痛、刺激性咳嗽、血痰、气促、呼吸困难；（2）体征：伤侧呼吸运动减弱，呼吸音低或消失，局部触痛和胸廓挤压征（+），典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。

多发性肋骨骨折有时可有反常呼吸；3.X线胸片检查、胸部CT、肋骨三维成像。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。

1.行开胸探查+肋骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：34.0201）；2.行胸腔闭式引流+肋骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：34.0403）；3.保守治疗。

（四）标准住院日为15-20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:S22.3\S22.4伴S27.2闭合性肋骨骨折合并血气胸疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查应≤12小时。

1.必需的检查项目：（1）血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖；（2）凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）X线胸片、心电图；（4）胸部CT、肋骨三维成像。

2.根据患者病情，可选择的检查项目：输血前检查、血型、肺功能、血气分析、腹部B超、腹部CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。

（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

（4）对头孢类过敏者选用克林霉素。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院1-5天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：行开胸探查/或胸腔闭式引流+肋骨骨折切开复位内固定。

3.术中用药：抗菌药物。

4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

5.手术耗材：爪型板。

（九）术后住院恢复≤16天。

1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、胸部X线片等。

2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（十）出院标准。

1.病人病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、肝肾功能衰竭等并发症，需要延长治疗时间。

肋骨骨折合并血气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性肋骨骨折合并血气胸（ICD-10：S22.3\S22.4伴S27.2）行1.开胸探查+肋骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：34.0201）；2.胸腔闭式引流+肋骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：34.0403）；3.保守治疗。

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：15-20天时间住院第1天住院第2-4天（术前准备）住院第2-5天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开具检查检验单□医师查房与术前评估□初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期□行胸腔闭式引流术（酌情）□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据体检、胸部平片或CT或肋骨成像行术前讨论，确定手术方案□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品知情同意书、授权委托书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□完成术后病程记录□主管医师观察术后病情□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：必选项□胸外科护理常规□特级/一级护理□禁食水□吸氧□心电监护□血氧饱和度监测□化痰药物(选一)□氨溴索 60mg静滴bid□必漱平12mg 静滴 bid□酌情补液可选项□胸腔闭式引流□雾化吸入□吸痰□能量合剂静滴□预防性抗菌药物使用□头孢唑林 2.0 静滴 bid□头孢呋辛1.5 静滴 q8h□头孢曲松钠1.0静滴 qd□抗菌药物敏试长期医嘱：必选项□胸外科护理常规□一级护理□饮食□普食□半流质饮食□流质饮食□禁食水□吸氧□心电监护□血氧饱和度监测□雾化吸入□患者入院后基础用药□执行上日医嘱，据情调整可选项□胸腔闭式引流临时医嘱：必选项□拟明日在全麻下行肋骨骨折切开复位内固定术□术前禁食水长期医嘱：必选项□胸外科护理常规□一级护理□心电监护□血氧饱和度监测□吸氧□禁食水□胸腔闭式引流□记录24小时胸腔引流量□留置导尿□记录24小时尿量□雾化吸入□预防性抗菌药物使用□头孢唑林 2.0 静滴 bid □头孢呋辛1.5 静滴 q8h □头孢曲松钠1.0静滴 qd □化痰药物(选一)□氨溴索 60mg静滴bid □必漱平12mg 静滴 bid □酌情补液可选项□静脉营养，据情选择临时医嘱：□血常规□尿常规□大便常规□凝血功能□肝肾功能□电解质□血糖□ D-二聚体□免疫八项□胸片□胸部CT□肋骨三维成像□心电图□血气分析□上腹部CT可选项□肺功能□血型□交叉配血□不规则抗体筛查□急诊行胸腔闭式引流术□利多卡因5-10ml局麻用□补充晶体□补充胶体□止血药物□白眉蛇毒血凝眉 2-3ku静滴□醋酸去氨加压素 15ug 静滴□术前置尿管□备皮术前镇静药物及胆碱酯酶抑制剂（鲁米那0.1g+阿托品0.5mg肌注，术前30分）□术前预防性使用抗菌药物（选一）□头孢唑林 2.0 静滴□头孢呋辛1.5 静滴□头孢曲松钠1.0静滴□抗菌药物敏试可选项□备血□血型鉴定□不规则抗体筛选□交叉配血□脂肪乳 250ml 静滴□氨基酸 250ml 静滴□能量合剂静滴临时医嘱：□止血药物使用（必要时）：□白眉蛇毒血凝眉 2KU静滴□醋酸去氨加压素15μg静滴□镇痛药物（酌情使用）□强痛定□吲哚美辛栓□补充晶体□补充胶体□羟乙基淀粉□聚明胶肽主要护理工作□胸外科护理常规□遵医嘱执行各项治疗及护理□吸氧□心电监护□入院告知□戴腕带□入院护理评估□静脉采血□卫生处置□协助完善相关检查□胸腔闭式引流护理（必要时）□口腔护理（必要时）□胸外科护理常规□遵医嘱执行各项治疗及护理□吸氧□心电监护□呼吸道护理（予胸部叩击促进排痰，遵医嘱予雾化吸入）□胸腔闭式引流护理（必要时）□术前准备（备皮、皮试，协助更换病员服等）□备血（必要时）□术前宣教□心理护理□疼痛护理（建立疼痛评估单，根据评估分数实施护理措施）□全麻后护理常规□遵医嘱执行各项治疗及护理□吸氧□更换吸氧管□心电监护□严密观察患者病情变化□呼吸道护理（保持呼吸道通畅，遵医嘱予雾化吸入）□胸腔闭式引流护理（引流管妥善固定，观察引流管颜色、性质、量。

□导尿管护理（观察颜色、性质、量，会阴护理）□呼吸道护理（予胸部叩击促进排痰，遵医嘱予雾化吸入）□吸痰（必要时）□疼痛护理（建立疼痛评估单，根据评估分数实施护理措施）□疾病健康宣教□指导肺功能锻炼（吹气球或使用肺功能训练器）□心理护理□遵医嘱执行中心静脉配置□遵医嘱执行中心静脉配置□口腔护理□皮肤护理（气垫床应用协助翻身，避免压疮）□疼痛护理（建立疼痛评估单，根据评估分数实施护理措施）□遵医嘱执行中心静脉配置病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第3-6日（术后第1日）住院第4-7日（术后第2日）住院第5-8日至出院日（术后第3-12日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅□注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□复查胸片或胸部CT、切口换药□上级医师查房□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管□切口换药□拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片/胸部CT□根据患者情况决定出院时间□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□拆线：术后10-14天拆线。

引流口缝线于拔管后两周内拆除重点医嘱长期医嘱：必选项□胸外科护理常规□一级护理□禁食水改普食或流质饮食□吸氧□胸腔闭式引流□记录24小时胸腔引流量□雾化吸入□执行上日医嘱，据情调整可选项□停心电监护□拔除尿管临时医嘱：可选项□更换胸腔引流瓶□镇痛药物□强痛定□吲哚美辛栓□补充晶体□补充胶体□羟乙基淀粉□聚明胶肽□血气分析长期医嘱：必选项□胸外科护理常规□二级护理□普食□吸氧□胸腔闭式引流□记录24小时胸腔引流量□执行上日医嘱，据情调整可选项□停雾化吸入（酌情）□停用抗菌药物□根据病情酌情补液临时医嘱：必选项□切口换药□胸片□血常规□肝肾功能□血糖□电解质可选项□胸部CT长期医嘱：必选项□胸外科护理常规□二级护理□普食□停吸氧□拔除胸腔引流管□执行上日医嘱，据情调整出院医嘱：□门诊定期随诊□拆线主要护理工作□胸外科护理常规□遵医嘱执行各项治疗及护理□吸氧□胸外科护理常规□遵医嘱执行各项治疗及护理□观察患者病情变化□吸氧□胸外科护理常规□遵医嘱执行各项治疗及护理□观察患者病情变化□心电监护（必要时）□严密观察患者病情变化□更换吸氧管、引流瓶及尿袋，并认真记录引流颜色、量、性质□呼吸道护理（保持呼吸道通畅，予胸部叩击促进排痰，遵医嘱予雾化吸入）□胸腔闭式引流护理（引流管妥善固定，观察引流管颜色、性质、量）□导尿管护理（必要时）□基础护理（协助梳头、洗脸、穿衣，进食水）□皮肤护理（气垫床应用协助翻身，避免压疮）□疼痛护理（建立疼痛评估单，根据评估分数实施护理措施）□术后宣教□指导肢体功能锻炼□遵医嘱执行中心静脉配置□胸腔闭式引流护理（引流管妥善固定，观察引流管颜色、性质、量）□雾化吸入（必要时）□疼痛护理（建立疼痛护理评估单，根据疼痛分数采取相应措施）□指导肺功能锻炼（吹气球、使用肺功能训练器）□饮食指导（营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，保持大便通畅）□术后宣教□遵医嘱执行中心静脉配置□拔管护理（观察有无胸闷、发绀、呼吸困难。