手术记录：听神经瘤切除术
术中电生理监测辅助桥小脑区乙状窦后入路相关手术初步体会
术中电生理监测辅助桥小脑区乙状窦后入路相关手术初步体会摘要】目的：探讨术中电生理监测在桥小脑区手术的应用及心得体会，并结合文献复习，对桥小脑区肿瘤切除术、微血管减术中电生理监测应用现状和进展进行分析。
方法：回顾性总结分析16例采用术中电生理监测的桥小脑区肿瘤切除术、微血管减术的术中及预后情况，选取我科自2014年6月至2016年6月总计16份手术病例，其中有听神经瘤切除术3例，面肌痉挛或三叉神经痛微血管减压术13例，男7例，女9例，平均年龄（49.6岁）；纳入标准：所有病例均在全麻下行乙状窦后入路开颅，并成功完成，术后清醒存活，术中均应用颅神经电生理监测。
结果：总结病例中，3例听瘤患者，有2例术中波形提示患侧听觉诱发电位降低，术后伴有听力下降，1例正常。
微血管减压术中监测13例，面肌痉挛9例、三叉神经痛4例，术中监测提示的波形变化与术后症状恢复情况，均有正相关性。
结论：术中电生理监测技术对于辅助术中手术操作，指导肿瘤切除并神经功能保护有确切作用，监测波形及数据变化对术后神经功能康复及评估预测有积极意义。
【关键词】术中电生理；神经功能监测；桥小脑角区；文献复习【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0180-03做为一种新兴的技术，术中电生理监测已经在各大教学医院、中心医院神经外科逐渐开展起来，颅脑手术术中应用电生理监测神经功能及周围肌电反应，通过术野及术野周围电极探头探测的电生理信号，在终端输出并显示为特异性信号，指导临床手术操作，判断神经束功能及走向，辨别大脑皮层支配区域及皮层分界线等等，有重要意义[1-3]，笔者科室自引进术中电生理监测设备以来，已成功应用于多例手术操作，取得了满意效果，本文通过回顾性总结16例术中应用病例，并结合文献复习，探讨心得体会，汇报如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取我科自2014年6月至2016年6月总计16例桥小脑区肿瘤切除术、微血管减术病例，均应用了术中电生理监测术，总结病例资料及手术、预后情况。
听神经瘤36例围手术期护理体会
２０ 年 １月 ～ ０４年 ｌ ， ０１ ２０ ２月 我们对 ３ ６例经幕 下 乙状窦 后人路行桥小脑 角肿 瘤切 除术患 者 的有关 资料进 行分 析 ， 探 讨 围手术期护理对策 。现报告 如下。
１ 临床 资料 本组 ３ ， ２ ６例 男 ４例 ， ｌ ，０～６ 女 ２例 ３ ８岁 ， 平均 ３ ． ４ ６岁 。
（ ） ２ ２— ２ ． ４ ：２ ２ ３
发和再 出血确有较好效果 ， 但要防止 食管腔 、 门 Ｖ 的狭 窄及 贲 Ｉ 局部感 染等并发症的发生 ， 护理工作非 常重要 ， 只有 做好 充分 的术前 准备 、 中配合及 术后 护理 ， 术 才能提 高本疗法 的治疗效
果。
参 考文献 ：
及听力减退 ， 头晕 ， 同侧周围性面瘫 ， 同侧 角膜反 射消失 ， 眼球
震颤 和同侧共 济失调征象 ， 病史 长者 ， 可出现椎体 束征 及颅 内 压增 高症状 。
２ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 果
本组行肿瘤 全 切 ２ ８例 ， 次全 切 ８例 。术后 出 现 面瘫 ３ １
放置 ７ ｈ可拔除 。拔管 后注 意有 无脑 脊 液外 漏情 况 ， ２ 如发 现 漏液或敷料渗透 ， 应及 时更 换敷料 并严 密 缝合 伤 口。有 ２例 拔管后 出现脑脊液外漏 ， 经包扎 或缝 合伤 口愈合。 ３ ２４ 病 情观察 ．． 术后 每 ３ ６ ｍｎ观察并记 录生命体 征变 ０～ ０ ｉ 化１ ， 次 同时进行 无创 血氧饱 和度 及心 电监 护。术后 患 者头
例 ， 内压增 高 ８例 ， 颅 吞咽功能 障碍 ５例 ， 脊液外漏 ２例 ， 脑 死
亡 ｌ例。 ３ 围术期护理 ３ １ 术前护理 ． ３ １ １ 心理 护理 ．． 由于患 者及家属 缺乏相 关知 识， 对手 术情 况不 了解 ， 对各 种不 同的 预后 和 术 中、 后 可 能发 生 的并 发 术 症、 后遗症存 在程度不同的紧张 、 恐惧 等负性心 理。我们应 耐 心与患者交谈 ， 症施 护 ， 对 向患者 及家属介绍 手术 的必要性 及
听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识
注：ＰＴＡ：纯音平均听阈；ＳＤＳ：言语识别率
ｒｅｍｏｖａｌ）、次全切除（ｓｕｂｔｏｔａｌ ｒｅｍｏｖａｌ）和部
分切除（ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｍｏｖａｌ）。９ Ｊ。其中，全切除是指术中肿瘤全 切，影像学无肿瘤残余；近全切除仅限于为保留面、听神经完 整性，在神经表面残留小片肿瘤，影像学无肿瘤残余；次全切 除者仅限于为保留面、听神经核、脑干等结构的完整性，在这 些结构表面残留块状肿瘤；部分切除者，其残留肿瘤较大。 残留肿瘤大小用互相垂直的直径表示（如５ｍｍ×４ｍｍ），同 时注明残留肿瘤位置，如内听道内残留、桥小脑角内沿神经 残留、脑干表面或小脑表面残留等。 四、处理策略及适应证 散发性听神经瘤处理策略包括随访观察、手术治疗和立
经性听力下降；②听性脑干反应（ＡＢＲ）：常表现为蜗后病 变，Ｉ、Ⅲ、Ｖ波潜伏期延长、波幅下降；③言语识别率：多数 （７２％一８０％）有异常，准确性不如ＭＲＩ和ＡＢＲ；④畸变产物 耳声发射（ＤＰＯＡＥ）：早期可引出。（２）面神经功能检查：面 神经功能检查有两大类：肌电学检查和非肌电学检查。目前 常用的面神经功能试验主要是其肌电学检查部分。在肿瘤 源性面瘫，可见肌电图有纤颤电位和多相电位，表示有变性 和再生同时发生。当肿瘤生长相当缓慢时，肌纤维有足够时 间被神经再生新芽重新支配，其速度与失神经支配的速度差 不多一样快，所以可不出现纤颤电位，而且运动单元会很大， 随意运动受干扰不明显。患侧肌电图试验应与健侧对比，以 发现患侧的微小差异。（３）前庭功能检查：眼震电图常见向 健侧的自发性眼震，冷热试验及前庭诱发肌源性电位 （ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒ
万方数据
・６７８・
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ＳＤＳ（％）
大型听神经瘤围手术期护理(附33例)论文
大型听神经瘤围手术期护理(附33例) 【中图分类号】r473.73 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2012)07－0133－02听神经瘤为颅内良性肿瘤，发病率占颅内肿瘤的8％～12％，占小脑桥脑角肿瘤的75--95％。
瘤形成后缓慢增大，压迫耳蜗神经、面神经、三叉神经、脑干、小脑及后组颅神经，产生相应部位的神经功能障碍。
由于肿瘤深在的解剖位置及周围复杂的神经血管结构，肿瘤切除术后颅神经损伤等并发症发生率较高。
陈代莲［1］指出，巨大听神经瘤切除术后容易并发症多种严重并发症，病情可能较为危急，术后护理直接关系患者的术后康复。
现将本科2007年1月至2011年7月对33例听神经瘤患者进行显微外科手术治疗，经精心护理，效果满意。
现报告如下。
1 临床资料本组33例，男15例，女18例。
年龄21.5～74岁，以30岁居多，病程为2个月～20年。
病变在左侧的17例，右侧16例。
肿瘤直径3．1～4.0cm。
全部病例均有患侧听力障碍， 26例患者伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，走路不稳，共济失调21例，术前有同侧面瘫7例。
2 手术方法听神经瘤的手术方法主要有颞枕下经小脑幕入路、经迷路入路、经岩骨乙状窦前入路、经枕下乙状窦后入路。
本组所有患者均采用枕下开颅乙状窦后入路显微手术切除肿瘤。
该手术入路是神经外科医生最熟悉、最常用的手术入路，经此入路可切除任何大小的肿瘤，最大程度的达到面部神经和耳蜗神经的解剖保留［2］。
近十年来手术死亡率1.4-3％，全切率74-93％［3］。
术后创腔置引流管，引流24-48小时。
3 围手术期护理3．1 术前心理护理多数相关的护理研究发现，对手术患者术前应激心理的调整可改善患者的心理状态和应对能力，有效的手术前护理如术前教育能够起到促进患者术后恢复和预防并发症的作用［4］。
听神经瘤一般病程均较长、症状轻重不一，患者因头痛、听力障碍不能工作而苦恼，特别对开颅手术存在紧张恐惧心理，担心发生意外或术后面瘫等，有的患者已有面瘫更为痛苦［5］，常表现为急躁、悲观、失望、焦虑、易怒等，给患者、家属带来极大的心理压力。
颅底及脑干手术中的电生理监测
颅底及脑干手术中的电生理监测颅底及脑干手术中的电生理监测主要包括肌电图监测、体感诱发电位监测和脑干听觉诱发电位监测。
1.肌电图监测肌电图监测可以在颅后窝和脑干手术中监测有可能损伤的面神经、三叉神经以及舌咽神经。
因为面神经监测能够改善听神经瘤切除术患者面神经的功能，从而改善神经功能的预后，建议所有的听神经瘤切除术患者术中均应监测面神经功能。
面神经微血管减压术中监测面神经功能可以提醒外科医师，避免损伤神经，并在术中提示手术是否充分并成功改善患者的术后症状。
进行肌电图监测的患者，麻醉方法的选择不是十分重要，但监测过程中应当避免或限制肌松药的使用。
有临床研究探讨如何在不使用肌松药的情况下避免手术中的体动，也有少量临床医师在肌电图监测中使用低剂量肌松药避免手术中的体动。
2.体感诱发电位监测体感诱发电位监测用于监测混合神经传导通路结构和功能的完整性，广泛地应用于神经内外科多个领域。
由于颅底及脑干解剖结构和手术操作的复杂性，手术中由于机械刺激或损伤和颅内血流动力学的改变引起的重要神经通路或皮质的损伤时有发生。
虽然并不完美，但体感诱发电位监测在一定程度上可以改善涉及颅底重要血管和脑干手术的预后。
在体感诱发电位潜伏期或波幅变化时可以提示手术医师优化手术操作和麻醉医师通过血流动力学的调节改善缺血区域的灌注。
大多数临床常用的静脉麻醉药和挥发性麻醉药都会对体感诱发电位的潜伏期和波幅产生影响。
监测体感诱发电位时选择麻醉技术的原则包括：静脉麻醉药的影响明显较等效剂量挥发性麻醉药小；复合几种麻醉药物产生相加作用；在手术中尽量保持稳定的麻醉深度；监测皮质体感诱发电位时，挥发性麻醉药呼气末浓度应当小于1.3MAC，复合麻醉性镇痛药时可以进一步降低到1.0MAC；皮质下（脊髓和脑干）感觉诱发电位对麻醉药的耐受能力很强，如果皮质下反应可以给手术提供足够信息，所选择的麻醉技术并不重要，皮质记录的反应可以被忽略。
3.脑干听觉诱发电位监测脑干听觉诱发电位监测用于听觉通路或其周围部位的手术，以及有可能危及整个脑干功能的颅后窝手术。
国家临床重点专科评分标准(耳鼻喉科)
国家临床重点专科耳鼻咽喉科评分标准（征求意见稿）一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占120分，“医疗服务能力与水平”占370分，“医疗质量状况”占260分，“科研与教学”占100分。
二、申报国家临床重点专科应当具备以下基本条件：1.所在医院应当为三级医院，医院认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务；2.专科所在医院应当积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务，并推行单病种管理；3.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好；4.专科病房应当开展了优质护理服务，且实施临床路径管理的患者数量达到治疗出院患者总数的2%。
三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
五、学科带头人是指具有正高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。
六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称人员。
七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
参考.资料序号检查内容标准分评分标准备注一基础条件1501 发展环境（5）医院专科建设发展规划 3专科建设管理的组织完善得3分；规划欠合理得1分；无规划不得分。
医院有扶持专科建设的政策或措施2政策、措施齐全，须为医院内重点学科得2分；政策措施不完善或不得力得1分；无明确的政策、措施或不落实、不是医院重点学科不得分。
2专科规模（20）床位数10有3个护理单元，病床总数80张，得6分；床位每增加10张加1分，总分不超过标准分。
床位达不到80张，每减少10张扣1分。
每张病床净使用面积≥6平方米10≥6平方米得10分；每减少1平方米，扣2分；少于4平方米不得分。
参考.资料序号检查内容标准分评分标准备注3支撑条件（40）相关科室能够满足专科发展需要20各科医疗技术队伍整体实力强得12分：放射科有专门从事耳鼻咽喉头颈外科影像的正高人员得6分，副高人员得4分，中级人员得2分，没有不得分。
神经电生理监测在桥小脑角肿瘤切除术中对面神经保护意义论文
神经电生理监测在桥小脑角肿瘤切除术中对面神经的保护意义【摘要】目的探讨在桥小脑角肿瘤切除术中神经电生理监测对面神经的保护意义。
方法 16例桥小脑角肿瘤患者均采用神经电生理监测仪进行面神经监测，通过枕下乙状窦后入路，在显微镜下切除肿瘤，术后对面神经解剖和功能保留情况进行评估。
结果面神经解剖保留15例（约93.8%），6个月后面神经功能ⅰ级+ⅱ级共占81.3%。
结论术中面神经监测技术可以有效提高面神经解剖和功能的保留率。
【关键词】桥小脑角肿瘤；面神经；神经电生理监测桥小脑角（cerebellopontine angle cpa）肿瘤中一般以听神经瘤最多见，约占70%-80%，脑膜瘤仅占6%-8%，胆脂瘤占4%-5%[1]常见的并发症。
当今如何在在切除肿瘤的同时最大限度地保留面神经解剖和功能的完整性，提出了更高的要求。
自2008年1月至2011年12月我科对16例桥小脑角肿瘤切除手术中实施神经电生理监测，显著提高了肿瘤全切率和面神经的保留率，现汇报如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组病人共16例，男9例，女7例；年龄25-73岁，平均50.25±14.54岁。
其中听神经瘤12例、脑膜瘤2例、胆脂瘤2例，术前均有mri和ct的评估。
临床症状及体征：听力减退13例，听力丧失3例，面部麻木6例，共济失调，行走不稳5例，声音嘶哑、饮水呛咳3例，对侧肢体轻瘫2例。
1.2 神经电生理监测方法采用气管插管全身麻醉，使用短效肌松剂（插管成功后不再使用肌松剂），本研究术中电生理监测主要是通过肌电图（electromyography，emg）描计神经纤维受到机械或电刺激时其所支配的肌肉收缩所产生的电位。
①仪器设备：美国nicolet endeavor-cr四通道电生理检测仪。
②参数设定和电极放置：肌电图记录电极分别置于患侧额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、下唇方肌、咀嚼肌。
接地电极置于额部正中，正负电极针间距1cm，并使用绝缘胶膜固定，放大器参数带通10-3000hz，灵敏度35uv，刺激频率1.1hz，刺激强度从0.1ma起始，逐渐增加，最高不超过2ma，同时记录自由描记肌电图和诱发性肌电图。
手术讲解模板：鼓室体瘤切除术
手术资料：鼓室体瘤切除术
手术步骤：
3.鼓室乳突型者于乳突表面电钻磨除外壁 进入乳突，去除外耳道后壁，形成乳突根 治腔，去除肿瘤，保护好面神经（图 9.3.5.2.1-3，9.3.5.2.1-4）。
手术资料：鼓室体瘤切除术
手术资料：鼓室体瘤切除术
概述：
，约为0.5mm×0.5mm×0.25mm大小，呈扁 平或卵圆形，常为1个，偶有2个以上，多 长在颈静脉球外膜处，或沿舌咽神经和迷 走神经耳支至鼓室或在中耳鼓岬黏膜和骨 质。其功能与动脉体相似，对氧和二氧化 碳分压有灵敏的感受作用。也可能与某种 内分泌有关。
手术资料：鼓室体瘤切除术
手术资料：鼓室体瘤切除术
概述：
本病多见于中年女性，女男之比为5∶1。 主要症状为单侧搏动性耳鸣，压迫颈总动 脉耳鸣可消失，传音性聋。如肿瘤长到外 耳道可有出血，迷路受侵可出现眩晕，侵 犯到神经可出现周围性面瘫，第Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ脑神经瘫痪和Horner综合征。
手术资料：鼓室体瘤切除术
概述：
诊断除临床表现外，须行X线平片、断层、 CT、MRI及血管造影（最好行数字减影血 管造影检查），确定肿瘤部位、大小、血 供等情况。
手术资料：鼓室体瘤切除术
概述：
迷路下区、岩锥和颈动脉管水平段的破 坏）；D期——肿瘤侵犯颅内（D1表示侵 入颅内部分的直径＜2cm，可一次性切除， D2的直径＞2cm，可分二期切除，D3为肿 瘤已不能手术）。C期指肿瘤仍在脑膜外， 而D期是指侵入脑膜内的肿瘤。
手术资料：鼓室体瘤切除术
适应证： 鼓室体瘤切除术适用于鼓室体瘤局限于鼓 岬部、下鼓室或鼓室乳突区（A和B期）。
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手术记录：听神经瘤切除术
术前及术后诊断：
术前诊断：右侧听神经瘤
术后诊断：同术前
手术方式：
本次手术采用枕下乙状窦后入路，全切肿瘤，保护好岩静脉及面听神经。
由于肿瘤与脑干及脑池内神经纤维粘连紧密，手术中需要小心分离，避免损伤。
麻醉方式：
全麻
手术经过：
1.患者取侧卧位，头架固定，常规消毒铺巾。
2.取枕下乙状窦后入路，显微镜下操作。
3.切开硬脑膜，显露肿瘤。
肿瘤边界清晰，呈灰红色，质硬。
4.分离肿瘤时，发现肿瘤与脑干及脑池内神经纤维粘连紧密，需小心分离，避免损伤。
岩静脉及面听神经显露清晰，予以保护。
5.逐步分离肿瘤并切除，术中出血量控制良好。
6.肿瘤切除后，硬脑膜缝合，并放置引流管。
关闭伤口前常规检测面听神经功能。
7.术中输注晶体液及胶体液维持循环稳定，未发生神经功能障碍及明显出血等并发症。
术后注意事项：
1.密切监测患者生命体征、意识及颅内压变化。
2.常规应用抗生素预防感染。
3.常规应用甘露醇等脱水药物降低颅内压。
4.患者需保持安静休息，避免用力咳嗽等增加颅内压的因素。
5.保持大便通畅，避免用力排便导致颅内压增高。
6.密切观察患者面听神经功能情况，如出现神经功能障碍需及时治疗。
7.根据患者恢复情况制定后续治疗方案，并进行康复训练。
8.如有高血压、糖尿病等慢性病史，需积极控制基础疾病，促进术后恢复。
9.患者需定期进行复查，了解肿瘤切除后的情况及是否存在复发。
10.注意保持伤口干燥、清洁，避免感染。
拆线后可洗头，但应避免伤口浸水。
如有伤
口发红、疼痛、渗液等情况应及时就医。