眩晕的诊断及鉴别
眩晕的诊断与鉴别
眩晕是常见的临床症状，是众多复杂的眩晕性疾病所共有的一种临床表现。眩晕性疾病涉及到多个学科。女性多于男性，老年人多于年轻人.其发病有增多趋势。
前言
耳的平衡生理
身体维持平衡是由前庭、视觉和本体感觉三个系统协调完成的，其中以前庭系统最重要。前庭感受器包括3个半规管、椭圆囊和球囊。
半规管生理
?半规管的末梢感受器为壶腹嵴。?壶腹嵴感受角加(减)速运动的刺激。?当内淋巴随头部的旋转而流动时，壶腹嵴的毛细胞受刺激产生神经冲动。
耳石器生理
?椭园囊、球囊的末梢感受器为囊斑(耳石器)。
?耳石器感受直线加(减)速运动的刺激。?当耳石在运动中发生偏移，剌激毛细胞产生神经冲动并传入中枢，报告平衡讯息，中枢反射性发出平衡调节反应。
椭园囊斑: 耳石膜直线加速球囊斑: 耳石膜直线加速壶腹嵴: 嵴帽
角加速度
前庭感受器
前庭感受器的生理
壶腹嵴和囊斑均有毛细胞分布，头位的变化可引起毛细胞纤毛弯曲而使其兴奋，实现机械－电转换功能，向各级前庭中枢传导电信号。
前庭周围性眩晕：
病变在耳蜗前庭：如梅尼埃病，前庭药物中毒，伴有眩晕的突发性耳聋等
病变在前庭：如良性阵发性位置性眩晕，晕动病，前庭神经元炎等
前庭中枢性眩晕：
全身的某些病变累及前庭中枢，包括
1. 血管性；如椎基底动脉供血不足，小脑出血等。
2.肿瘤、外伤、变性疾患；如蛛网膜炎，脑膜炎，脑瘤，脑干肿瘤，脑干脑炎等。
非前庭性眩晕：
﹡眼源性眩晕（眼肌麻痹，青光眼，屈光不正，
虹膜炎、视网膜炎等）
﹡颈源性眩晕（各类颈部疾病）
﹡血液和心血管系统疾病引起的眩晕（高血压、
低血压、贫血等）
﹡内分泌系统疾病性眩晕（更年期等）
﹡精神性疾病引起的眩晕（神经衰弱、癔病等）
梅尼埃病
定义：膜迷路积水为基本病理基础、发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为特征的特发性内耳疾病。
一、病因
1．内淋巴生成、吸收平衡失调2．免疫反应与自身免疫异常
3．耳蜗微循环障碍
4．其它：内淋巴功能紊乱、病毒感染、遗传等
二、临床特征
眩晕：突发旋转性眩晕，持续数分钟－数小时，伴恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、
血压下降。可伴自发性眼震，不伴头疼，
无意识障碍。
耳鸣：间歇或持续性耳鸣则为持续性，发作时耳鸣加剧。
耳聋：单或双侧聋，早期可有波动，反复发作则为不可逆感音神经性聋
其他症状：耳闷、头胀满感或有头重脚轻以及轻微头痛。
三、临床检查
鼓膜：正常，声道抗图正常。
眼震：发作可伴有自发水平性眼震
。
前庭功能检查：初次发作，可正常
，多次发作，前庭功能减退或丧失，冷热试验
有向健侧的优势偏向。
听力检查：早期复响试验多阳性
甘油试验:先基准听阈，纯甘油1.2m l/K g
加等量生理盐水，空腹顿服，
隔1小时测听，3小时后，平均听阈提高≥
15d b为阳性。
影像学检查：表现正常
四、诊断要点
1、反复发作旋转性眩晕，无意识丧失
2、渐进性感音神经性耳聋
3、间歇性或持续性耳鸣
4、耳胀满感
5、排除其它可引起眩晕的疾病。
五、治疗
1.一般治疗：静卧，进清淡低盐饮食，限制入水量，在间歇期要鼓励病人锻炼身体，增强体质，注意劳逸调度适当。
2.药物治疗：对症治疗，使用镇静药：如安定，谷维素；配合非那根。酌情选用血管扩张药：西比灵，山莨菪碱（654-2）。应用利尿药：双氢克尿噻等。
3.局部药物封闭：10%普鲁卡因10ML作星状神经封闭。
4.手术治疗，适应用于严重者：内淋巴囊减压术，球囊造瘘术、迷路破坏术，前庭神经切断术。
良性阵发性位置性眩晕
（BPPV）
定义：是由体位变化而诱发症状的前庭半规管疾病,是由多种病因引起的综合征。临床表现为特定头位诱发的短暂阵发性眩晕,伴有眼震。占所有眩晕的17-22%。
一、病因
病因未完全明确，目前认为有两类：
特发性（原发性）BPPV：无明确病因，占50-70%
症状性（继发性）BPPV：继发头部外伤（占7-17%），病毒性迷路炎，梅尼埃病，突聋，偏头痛及内耳手术后等
BPPV分型：半规管不同症状略有差异?后半规管良性阵发性位置性眩晕PC-BPPV ?水平半规管良性阵发性位置性眩晕HC-BPPV ?前半规管良性阵发性位置性眩晕SC-BPPV ?混合型良性阵发性位置性眩晕
以上4种可单独发病，也可双侧发病。其中PC-BPPV 最常见，HC-BPPV次之，SC-BPPV 最少。?PC-BPPV：突然坐起、躺下或弯腰时诱发，Dix-Hallpike位置性眼震检查阳性：悬头仰位向患
侧转45度时引发眩晕和出现5-15s潜伏期并朝向
下方侧耳的旋转性眼震，持续时间＜30s，有
疲劳现象。
?HC-BPPV：平卧位翻身或转头时诱发，常伴恶心呕吐。仰卧侧头试验阳性：仰卧向左或右旋转
90度，立即或短潜伏期后出现眩晕和水平性眼
震，时间30-60s,无明显疲劳性。
?SC-BPPV：少见，特点与PC-BPPV，可根据旋转性眼震中垂直成分的方向判定。
四、临床检查
﹡Hallpike变位性眼震试验和仰卧侧头位试验作为常规检查。
﹡听力学检查：无耳聋、耳鸣等耳蜗症状。﹡前庭功能检查：冷热试验多为正常。
﹡影像学检查：CT或MIR主要用于鉴别或病因诊断。
五、诊断要点
﹡BPPV的诊断金标准是体位试验，即Hallpike 变位性眼震试验和侧卧转头眼震试验。
﹡BPPV发作持续时间不长于1分钟。
﹡BPPV一般无听力异常。
六、治疗
非手术治疗
﹡一般治疗：心理治疗，避免采取诱发眩晕的体位，药物治疗
﹡体位训练治疗
﹡耳石复位法（CRP）
手术治疗：长期保守治疗无效，可采取后壶腹神经切断或半规管阻塞术
耳石复位法(C R P):
?垂直半规管复位治疗方法：
E p l e y复位法
按D i x－H a l l p i k e
方法诱发出眩晕和眼震
,眩晕和眼震消失后维持头位
1～2分钟,然后将头右回转45°, 经暂停留后头与身体同时向右转135°，此时鼻尖朝下，坐起头前倾20
?水平半规管复位治疗方法: Barbecue翻滚法病人由坐位迅速平卧健耳向下，身体向健侧翻转成俯卧位面部朝下，继续翻转侧卧于患侧,慢
慢坐起。
局限性迷路炎（迷路瘘管）
﹡因胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，形成瘘管。﹡阵发性眩晕，眩晕多在头或体位变动、压迫耳屏或耳内操作时发作。
﹡眼震方向多向患侧
﹡听力有不同程度减退，多为传导性聋，如病变位于鼓岬处可呈混合性聋。
﹡瘘管试验诱发出眩晕和眼球偏斜，为瘘管试验阳性。若瘘管为病理组织堵塞可为阴性。
﹡前庭功能一般正常。
浆液性迷路炎
﹡细菌毒素或感染经迷路瘘管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生弥漫性浆液性炎症。
﹡表现眩晕、恶心、呕吐、平衡失调。病人喜卧向患侧，起立时向健侧倾倒。
﹡早期眼震快相向患侧，晚期眼震向健侧。﹡听力明显减退，为感音神经性聋。
﹡瘘试验可为阳性。
﹡前庭功能有不同程度减退。
化脓性迷路炎
﹡化脓菌经瘘管或两窗侵入迷路。
﹡严重眩晕，呕吐频繁。
﹡听力完全丧失，可有耳深部疼痛。
﹡自发性眼震初期向患侧，迷路破坏后可转向健侧。
﹡前庭功能，冷热试验患侧可无反应。一般
3周后可由对侧代偿其功能，除耳聋外症状逐渐消失。
诊断要点
﹡长期慢性化脓性中耳炎病史。
﹡阵发性或激发性眩晕，伴眼震。
﹡听力减退，有传导性、混合性或感应神经性聋。
﹡瘘管试验一般阳性
﹡前庭功能可亢进、减退或丧失。
治疗
﹡对症处理，适当应用镇静剂，如安定等，呕吐频繁可适当输液。
﹡足量抗生素控制感染。
﹡在抗生素控制下行乳突根治术，清除病变时，不宜扰动瘘管内的纤维结缔组织，以
免感染扩散，瘘管口可覆盖颞肌筋膜。
﹡化脓性迷路炎疑有颅内并发症时，应立即行迷路切开术，以利通畅引流，防止感染向颅内扩展。
前庭神经炎
﹡又称流行性眩晕
﹡由病毒感染所致的前庭神经疾病。
﹡以突发性单侧前庭功能减退或前庭功能丧失为特征。
一、病因
﹡前庭神经病毒感染学说
约23~100%
病人发病前有上呼吸道前驱感染病史。
﹡前庭血供障碍学说
迷路缺血或感染引起迷路微循环障碍
二、临床特征
﹡突发的旋转性眩晕，伴发恶心和呕吐，持续7~10天。一般可以自愈，极少数病人在发病后有复发，但眩晕程度减轻。
﹡无耳聋或耳鸣。
﹡出现向患侧的持续眼震。
三、临床检查
﹡耳科学检查
﹡神经系统检查
﹡听力学检查
﹡前庭功能检查
﹡实验室检查
五、治疗
﹡支持疗法：对长时间的呕吐，有必要行静脉补液和电解质以作补充。
﹡对症疗法：可适当给予抗组胺或抗胆碱药。
﹡糖皮质激素治疗：甲强龙可明显改善前庭神经炎的症状。
﹡抗病毒药物：阿昔洛韦等。
﹡前庭康复训练：前庭-眼反射的眼动训练和前庭-脊髓反射的平衡训练。
眩晕的诊断
1.根据病史和临床表现做出初步定位和分类
明确是眩晕还是头晕，是前庭性眩晕还是非前庭性眩晕,是前庭周围性眩晕还
是前庭中枢性眩晕？
2. 注意眩晕的伴随症状
﹡前庭性眩晕较轻而无耳部症状，首先要考虑前庭神经元炎。
﹡前庭性眩晕突发而伴一侧感音神经性听力下降则考虑突发性耳聋。
﹡眩晕伴意识丧失、抽搐等考虑癫痫性眩晕。﹡眩晕伴视力障碍，共济失调、头痛、甚至有定位体征，多是椎基底动脉供血不足或栓塞。
﹡眩晕伴头痛、多梦、失眠、心悸、多汗等而无其他阳性体征，多半是神经官能症。﹡眩晕伴垂直性眼震，属前庭中枢性眩晕。
3.注意应用辅助检查手段
﹡波动性听力障碍对梅尼埃病的诊断有重要意义，波动范围在10～30dB之间。早期低频下降有波动，中期高频下降但不明显，晚期呈下坡形曲线，重振试验阳性。
﹡突然发生的感音神经性聋对伴眩晕的突发性聋的诊断有重要意义。
﹡听力正常支持前庭神经元炎的诊断。﹡听诱发电位对听神经瘤的诊断非常敏
感，表现为波Ⅴ潜伏期延长，Ⅰ～Ⅴ差值
大于4m s或双侧波Ⅴ潜伏期差值大于
0.4m s。
﹡声导抗声反射阈与纯音听阈之差小于
60d B为重振现象,对确定耳蜗病变有重要
意义。
﹡交叉与非交叉声反射对脑干病变有定位意义，对听神经瘤和中枢性眩晕有重要价值。
﹡耳蜗电图可以较客观的了解膜迷路中是否存在积水，当SP/AP振幅比值＞0.38时具有诊断意义。
﹡前庭肌源性诱发电位（VEMP）可用于临床评价球囊功能。
﹡主观垂直视觉（SVV）检查可了解椭圆囊的功能状态。﹡经颅多普勒超声（
TC D）:对椎基底动脉供血不足性眩晕患者进行
TC D检测,提示均有不同程度的供血不足，异常检出率
87.6～100％。
眩晕患者椎基底动脉异常的发病率与
年龄呈正相关，50岁以上明显高于49岁以下。
TCD对椎基底动脉供血不足是敏感
的指标，使用方便,重复性强，有助于早期
的定位定性诊断。
﹡MRI对听神经瘤显像非常清晰，可明确腔隙性脑栓塞，颈椎骨质增生，椎间孔、横突孔的狭窄。
﹡CT及MRI对内听道扩大，内耳的骨显像有意义。
﹡颈椎X线片：椎体角度位移（AD）和椎体水平位移（,HD）测量颈椎的稳定性，发现颈性眩晕的患者颈椎变直和反曲发病率97％，该检查对颈性眩晕的诊断具有意义。
眩晕鉴别诊断与治疗
眩晕 “ 头晕”是来神经内科就诊患者最常见主诉之一。按照患者不同临床特点可将“头晕”分为头昏和眩晕两大类。 头昏(Dizziness) ：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰为主症,无自身或外界物体运动 或旋转感,多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状, 劳累及紧张时加重, 系由神经衰弱或慢性躯体性疾病所至。 眩晕( vertigo )：自身或周围物体空间位置发生改变的一种错觉, 患者感觉自身或外界物体旋转性、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移等错觉。头位变动和睁眼时加重根据病变位置的不同，可伴有恶心、呕吐，眼球震颤和定向倾倒等体征。空间位置觉维持有赖于前庭系统、视觉和本体感觉之间相互协调来完成。当三者传入冲动不一致，特别是两侧前庭系统传入冲动不一致即可产生眩晕。 前庭神经的传导通路：三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊—内耳前庭神经节双极细胞—前庭神经—内听道—内耳孔入颅—脑桥—前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核—发出纤维投射至小脑(绒球及小结) 、皮质前庭代表区、上部颈髓前角细胞、内侧纵束、前庭脊髓束等。 解剖上将病变累及前庭神经传导通路内耳孔以前产生的眩晕称为周围性眩晕，约占所有眩晕的77% ，而颅内段的眩晕称为中枢性眩晕，约占23% 。 周围性眩晕的特点：①多为旋转性眩晕；②发作时间短(数分、数小时、数天) ③前庭表象：植物神经功能障碍重，平衡障碍与眩晕程度一致；④眼球震颤：短暂、细速、多为水平旋转性；⑤常伴耳鸣、耳聋。 中枢性眩晕的特点：①平衡障碍为主，眩晕相对较轻；②发作持续时间长；③ 前庭不协调现象：眩晕程度与植物神经功能障碍不一致，平衡障碍与眩晕程度不一致；④眼球震颤：持续、粗大、垂直、斜动、分离性；⑤常伴头痛、颅神经及脑干病变等症状。 第一节眩晕病人的临床评估 诊断有眩晕症状的患者最重要的步骤是采集一个好的病史，包括过去史、家族史、过敏史、药物史、饮食和吸烟史。 一.症状特点：
鉴别诊断模板
共济失调鉴别诊断： 1、脊髓亚急性联合变性：多中年以后起病，隐匿起病，缓慢进展，可有脊髓后索、侧索及周围神经损害的症状与体征，血清中维生素B12缺乏，患者表现为行走不稳、踩棉花感，需考虑该病，但患者无明显锥体束损害体征，可进一步检查血清维生素B12浓度，必要时试验性治疗明确。 2、颈椎病：脊髓型颈椎病可出现下肢共济失调或括约肌功能障碍，可伴上升性麻木和感觉异常，可进一步查颈椎MRI排除。 3、脊髓压迫症：脊髓压迫症：多有神经根痛和感觉障碍平面，脑脊液动力学试验呈部分梗阻或完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可鉴别，该患者无根痛，但有感觉平面，颈椎MRI发现颈髓病变，需进一步鉴别。 4、多发性硬化：起病较急，可有明显的缓解复发交替的病史，一般不伴有对称性周围神经损害。首发症状多为视力减退，可有眼球震颤、小脑体征、椎体束征等，与患者不符合，可排除。 5、感觉性共济失调：多症状明显，表现为站立不稳，迈步的远近无法控制，落脚不知深浅，踩棉花感，睁眼时症状较轻，黑暗中或闭目时症状加重，患者体检体征少，有右上肢腱反射增强，故不考虑。 6、小脑性共济失调：多有协调运动障碍，伴有肌张力降低、眼球运动障碍、及言语障碍，与患者表现不符合，故不考虑。 7、脊髓痨：见于梅毒感染后15-20年，起病隐袭，表现为脊髓症状，如下肢针刺样或闪电样疼痛、进行性感觉性共济失调、括约肌及性功能障碍等，患者既往查梅毒相关指标阴性可排除该诊断。 脑梗死鉴别诊断： 1、脑出血：多急性起病，可表现为神经功能缺损、头痛、恶心、呕吐，头颅CT可见高密度影，该患者不符。 2、脑栓塞：由血液中的各种栓子（如心脏、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞等）随血流进入脑动脉而阻塞血管引起的脑组织缺血性坏死，多起病急骤，症状常在数秒或数分钟内达高峰，多数患者有意识障碍，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损，影像学检查可见大片缺血灶，该患者无明确栓子来源，起病相对较慢，影像学检查亦不支持。 3、颅内血管畸形：先天性或后天获得性脑血管畸形可引起缺血性脑血管病，主要表现为反复发生的短暂性脑缺血发作或脑梗死，可出现运动、意识、语言及感觉障碍等，TCD、CTA及DSA 检查可明确。 4、脑动脉炎：免疫系统异常或遗传因素等可导致颅内动脉非特异性炎症，引起局部疼痛、血管杂音、局灶性神经系统损害表现，血沉增快，DSA检查可见血管狭窄，激素治疗有效，与该患者不符，予以排除； 5、低血糖脑病：多急性起病，发病时有心慌、全身乏力、局灶神经功能缺失症状，严重时意识模糊，使用高糖后症状好转，患者既往有糖尿病史，需考虑低血糖脑病可能。但入院时测血糖不低可排除。 6、颅内转移瘤：起病隐匿，有颅内压迫症状，可伴恶心、呕吐等。头颅CT未发现占位，故不考虑。 7、瘤卒中：颅内占位破裂出血或缺血坏死可在影像学上表现为混杂密度影，大面积缺血坏死的占位效应可不明显，临床可表现为局灶性神经功能缺损、意识障碍、癫痫发作等，该患者高龄，头颅MRI提示混杂密度影需考虑。多起病缓慢，有肿瘤缓慢生长引起的压迫症状，影像学上病灶分布不符合血管分布区，增强可见强化。该患者急性起病，既往有脑血管病危险因素，病灶符合右大脑中动脉分布区，故不考虑该诊断。 8、瘤卒中：颅内肿瘤，尤其是转移性肿瘤亦可急性发作，引起局灶性神经功能缺损症状，如偏
眩晕的鉴别诊断和治疗及中医认识.
眩晕的鉴别诊断和治疗 一、你有没有眩晕的症状和体征： 1、转颈、屈伸颈部诱发症状---颈椎不稳导致； 2、颈部不动，头部位置改变（翻身，低头、抬头，坐立）诱发-耳石脱落导致 3、持续时间：持续时间久，可能与脑部疾患、颈脊髓压迫等有关；持续时间短（小于1分钟）--耳石脱落、颈椎不稳、TIA有关 4、有无意识丧失：有--可能与脑部疾患相关 5、有无闭眼站立不稳，睁眼可以站稳：有，与颈脊髓本体感觉或视觉受损相关。 6、有无交感症状，如恶心、呕吐、眼花、耳鸣等：无，与脑中枢神经系统相关；有，与前庭和外周神经相关 二、概念及分类： 1、眩晕：是身体空间定位的运动错觉，是对外物和自身旋转、摇晃、倾倒等错觉，可并存眼球震颤、平衡障碍、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。强调的是一种运动性幻觉，就是我们常说的那种“天旋地转”的感觉；病因上是由前庭神经系统病变所致。 2、假性眩晕（头晕）：头昏脑胀、头沉、头重脚轻和摇晃不稳感，无视物旋转、摇晃等运动错觉，无眼球颤动，非前庭神经系统病变所致。 3、头昏：常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头涨、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。 4、晕厥：突发的、一过性意识障碍丧失，伴有昏倒。昏倒后多于短时间内意识恢复，一般无眼颤。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。 三：眩晕的机制; 前庭神经系统病变所致。 1.前庭神经系统包括：内耳迷路的末梢感受器、半规管的壶腹嵴、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核。
2.前庭神经系统具有6条通路：前庭眼动通路、前庭脊髓通路、前庭网状结构通路、前庭小脑通路、前庭植物神经通路和前庭大脑皮层通路。双侧前庭神经系统是协调同步活动。如一侧发生病变，即可导致眩晕。 前庭植物神经通路，前庭网状结构通路：前庭神经→网状结构→延髓网状结构的血管运动中枢＋迷走神经背核→引起眩晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。 前庭眼动通路：前庭神经核→脑干内侧纵束→各眼球运动核联系：病损时出现眼颤。 前庭小脑通路：前庭神经核→前庭小脑束→脊髓前角：出现共济失调、平衡不稳及肌张力改变。 前庭脊髓通路：前庭神经核→前庭脊髓外侧束→脊髓前角 四：主要临床表现包括如下一种或多种 1. 自身旋转、摇晃、倾倒等错 2. 眼球震颤 3. 恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状 4. 平衡不稳，共济失调 5. 眩晕的种类 （1）真性眩晕（周围性、前庭外周性）:多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状；持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者。多见于前庭外周性病变。 （2）假性眩晕（中枢性、脑性）:症状较轻，伴发植物神经症状不明显；持续时间较长，可达数月之久。多见于脑部和眼部等疾患 五：前庭功能试验： 前庭神经系统是人体进行空间定位、维持平衡的重要系统，其功能异常是眩晕的重要原因之一。前庭功能的检查及评价是诊断眩晕疾病和评估治疗效果的重要手段。 1. 前庭眼动反射：临床上常用的眼震电图（electronystagmography,ENG）或视频眼震图（vedionystagmography,VNG）通过客观量化评定前庭眼反射(vestibul
眩晕鉴别诊断与治疗
眩晕 “头晕”是来神经内科就诊患者最常见主诉之一。按照患者不同临床特点可将“头晕”分为头昏和眩晕两大类。 头昏(Dizziness)：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰为主症,无自身或外界物体运动或旋转感,多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状, 劳累及紧张时加重, 系由神经衰弱或慢性躯体性疾病所至。 眩晕（vertigo）：自身或周围物体空间位置发生改变的一种错觉, 患者感觉自身或外界物体旋转性、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移等错觉。头位变动和睁眼时加重,根据病变位置的不同，可伴有恶心、呕吐，眼球震颤和定向倾倒等体征。空间位置觉维持有赖于前庭系统、视觉和本体感觉之间相互协调来完成。当三者传入冲动不一致，特别是两侧前庭系统传入冲动不一致即可产生眩晕。 前庭神经的传导通路：三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊—内耳前庭神经节双极细胞—前庭神经—内听道—内耳孔入颅—脑桥—前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核—发出纤维投射至小脑（绒球及小结）、皮质前庭代表区、上部颈髓前角细胞、内侧纵束、前庭脊髓束等。 解剖上将病变累及前庭神经传导通路内耳孔以前产生的眩晕称为周围性眩晕，约占所有眩晕的77%，而颅内段的眩晕称为中枢性眩晕，约占23%。 周围性眩晕的特点：①多为旋转性眩晕；②发作时间短（数分、数小时、数天）； ③前庭表象：植物神经功能障碍重，平衡障碍与眩晕程度一致；④眼球震颤：短暂、细速、多为水平旋转性；⑤常伴耳鸣、耳聋。 中枢性眩晕的特点：①平衡障碍为主，眩晕相对较轻；②发作持续时间长；③前庭不协调现象：眩晕程度与植物神经功能障碍不一致，平衡障碍与眩晕程度不一致；④眼球震颤：持续、粗大、垂直、斜动、分离性；⑤常伴头痛、颅神经及脑干病变等症状。 第一节眩晕病人的临床评估 诊断有眩晕症状的患者最重要的步骤是采集一个好的病史，包括过去史、家族史、过敏史、药物史、饮食和吸烟史。 一.症状特点：
晕厥的诊断思路
【体会】晕厥的诊断思路- 丁香园论坛-医学/药学/生命科学论坛 晕厥的诊断思路 晕厥是临床常见的症状。多年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，临床研究资料不多，欧洲心脏病学会发表的晕厥的处理指南根据近年来临床实践寻找更有利的证据，指导晕厥的诊断和治疗，进一步规范了对晕厥的诊断的步骤，使治疗更为科、合理有效。 一、晕厥的定义及流行病学 晕厥是多种原因导致的突发、短暂的意识丧失，能自行恢复。是一种常见的临床综合征，其机制是短暂的大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆，如轻微头晕，恶心、出汗乏力和视觉异常，但多数表现为突然发作，因此经常引起摔伤，在老年人中尤其常见。 美国弗明翰（Framingham）研究表明晕厥的发病率男性3%，女性3.5%，老年人6%。大约20—30%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9—34%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。导致晕厥的的病因繁多，机制复杂，医生处理具体病人时往往面临一些难题。近年来，国外在晕厥的病因和机制方面的研究进展较快，在临床中普遍开展了直立倾斜试验，电生理检查，电话心电图、信号平均心电图等检查，这些方法的应用，使某些往往原因不明的晕厥变得有因可查，晕厥的病因诊断与治疗已大为改观。 二、晕厥的病因及分类 心脏性晕厥 心律失常性 1、病态窦房结综合征（包括慢快综合征） 2、房室阻滞 3、室上性快速心律失常 4、室性快速心律失常 5、长QT综合征 6、Brugada综合征 7、与起搏器及ICD有关 8、药物致心律失常作用 血流动力学性 1、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍； 2、急性心肌梗死和/或缺血 3、肥厚梗阻性心肌病 4、心房粘液瘤 5、急性主动脉夹层 6、急性心包填塞 7、肺栓塞和肺动脉高压 非心脏性晕厥 神经介导性晕厥 1、血管迷走性 2、颈动脉窦综合征
头晕和眩晕鉴别诊断
头晕和眩晕分清楚
症状，或者抑郁症状，如做事提不起兴趣、消极无食欲等。在老年人群中，这种头晕非常常见，一些研究认为，有焦虑及抑郁病史的患者慢性头晕发病率更高，另一些研究发现，前庭性眩晕患者多数合并精神障碍，二者间的因果关系并不明确，目前很少研究关注眩晕发作前几发作后精神障碍的发病情况，且多数研究将重点放在眩晕患者的焦虑抑郁并发率，而对于焦虑抑郁患者眩晕发病的研究较少[4]。 老年患者慢性头晕常是多种头晕类型的综合，同时也包含了虚弱、疲乏等五花八门的症状。这种病人在门诊及其常见，对于老年患者的生活影响很大，而且很多头晕并不能找到明确的病因。对于老年慢性头晕如何管理？对于此类患者，首先，需明确诊断可治疗病因，其次则是识别可加重慢性头晕的危险因素，包括焦虑抑郁等精神障碍，并对其进行针对性治疗，并长期随访，以减少头晕对患者生活的影响。 以上便是头晕的分类，诸位看官是否觉得清清爽爽？那么问题又来了，遇到头晕的病人该如何处理？欲知后事如何，且听下回分解。 参考文献： 1.Marsden JF,Playford DE,Day BL:The vestibular control of balance after stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry[J]2005;76:670-678 2.Wipperman J:Dizziness and vertigo.Prim Care[J]2014;41:115-131 3.Susanto M:Dizziness:if not vertigo could it be cardiac disease?Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269 4.Salles N,Kressig RW,Michel JP:Management of chronic dizziness in elderly people.Z Gerontol Geriatr[J]2003;36:10-15
头晕分类及诊断
头晕分类及诊断 分类 头晕可见于（晕车、晕船）、高血压病、贫血、脑动脉硬化、烟酒过量等，以下是几种类型的头晕： 头晕 ①脑原性头晕，见于脑动脉硬化（如基底动脉硬化）或颈椎骨关节病引起的脑部血液循环障碍，或由此导致的一过性脑供血不足。其临床特点是头晕、睡眠障碍、记忆力减退三大症状，还有顶枕部头痛、轻瘫、言语障碍情绪易激动等表现，一般病情缓慢发展，此类头晕的特点是在体位转变时容易出现或加重。 ②心源性头晕，可见于急性心原性脑供血不足综合征，这是心脏停搏、阵发性心动过速、阵发性心房纤颤、心室纤颤导致的急性脑缺血，可表现头晕、眼花、胃部不适、晕厥等。 ③血管抑制性头晕，常因情绪紧张、疼痛、恐惧、出血、天气闷热、疲劳、空腔、失眠等而促发。患者常有头晕、眩晕、恶心、上腹部不适、面色苍白、出冷汗等植物神经功能紊乱。其时血压下降，脉搏微弱。血管抑制性头晕多见于体弱的年轻妇女。直立性低血压指站立时出现头晕、眼花、腿软、眩晕,甚至晕厥等，常伴有无汗、大小便障碍。 ④药物中毒性头晕，以链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等的中毒为多见。患者除头晕外还有眩晕和耳蜗神经损害所致的感音性耳聋。慢性铅中毒多表现为神经衰弱综合征（以头晕、头痛、失眠、健忘、乏力、多梦为主要症状），又有体温减低、食欲减退等。 功能性低血糖亦可引起头晕、心慌、虚弱感，在空腹或用力时可有震颤，有时出现抽搐，意识丧失等。情绪紧张或过度换气时，由于二氧化碳排出量增加，可出现呼吸性碱中毒，脑细胞缺氧，引起头晕、乏力，患者并感到面部和手足麻凉，间或有恍惚感。 诊断 1．头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。 2．可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。 3．多慢性起病，反复发作，逐渐加重。也可见急性起病者。 4．查血红蛋白、红细胞计数、测血压、作心电图、颈椎X线摄片、头部CT、MRI等项检查，有助于明确诊断。 5．应注意排除颅内肿瘤、血液病等。 鉴别诊断 1，中风病中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。 2．厥证厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。 3．痫病痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。
眩晕的鉴别诊断
眩晕的鉴别诊断 读到一篇文献，将眩晕原因分析如下： 1脑血管性眩晕 出血性和缺血性均可引起，以后者多见，通常起病均较急。因前庭系统主要由椎基底动 脉系统供血，且内耳及前庭神经核原供血动脉均为终末动脉。前庭神经核是脑干中最大的神经 核，位置表浅，对缺氧敏感而易出现症状。一般而言，病变越邻近椎基底动脉的末端，眩晕越剧 烈；病变越接近内耳，耳鸣耳聋越明显；病变越接近动脉主干，内耳症状越不明显，而以神经症 状为主。脑血管性眩晕常见以下几种类型： 1．1迷路卒中(Labyrinthine apoplexy)又称内听动脉血栓形成，可由内听动脉痉挛、闭塞，也可由内听动脉出血所致。急骤发作的严重的放置性眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白、 出汗等；可有耳鸣及听力减退，但较轻。 1． 2 延髓背外侧综合征 (Wallenberg 综合征 ) 病因多为小脑后下动脉或椎动脉血栓形成，急性 起病，眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤；疑核麻痹，表现为同侧软腭和咽喉肌麻痹症状， 吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射消失；同侧Homer 征；同侧小脑性共济失调，平衡障碍，向患侧倾倒；交叉性感觉障碍等。 1. 3椎基底动脉系统供血不全 (vertebrobasilar insrfticiency． VBI) 或脑梗塞椎基底动脉在解剖学和病理学方面有 3 个重要特点，一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占2／ 3．甚至单侧椎动脉极细小或缺如：二是椎动脉穿行第 6 — 1 颈椎横突孔后经枕骨大孔人颅．即走行 在一条活动度极大的骨性隧道中，50 岁以后颈椎易发退行性变和骨赘形成，如血压低更易 促发供血不全；三是椎动脉极易发生动脉粥样硬化，随年龄增长，动脉管腔逐渐变窄．血流量渐减。主要临床表现是急骤的眩晕，约占 80 ％～ 98 ％，常为首发症状，伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。 1． 4锁骨下动脉盗血综合征 (subclavian steal syndrome)多为左侧锁骨下动脉第一段闭塞．血液不能直接流人患侧椎动脉，而健侧椎动脉的血液部分流入患侧脑组织及逆流到患侧 锁骨下动脉；当患侧上肢活动而需血量增加时，可出现椎动脉供血不全症状。检查可发现患侧上肢桡动脉搏动减弱；收缩压比健侧低3Kpa 以上；锁骨上窝可听到血管杂音，确诊有赖 于血管造影。治疗以手术法为佳。 1． 5颈动脉窦综合征 (carotid sinus syndrome)系因颈动脉窦反射过敏所致。 1． 6颈性眩晕 (eervieal vertigo)也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈肌 和颈部软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血，导致眩晕；椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等则更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺 激．引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起。如寰枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激。其冲动可经颈1～ 3 神经后根、脊髓小脑柬、网状小脑柬、橄榄小脑柬等传至小脑或前庭神经核，产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等，有 时可有黑蒙、复视、弱视等．症状持续时间短暂。
头晕眩晕的鉴别诊断
头晕/眩晕的鉴别诊断 一、头晕/眩晕的表现及概念加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家Chan 在论述头晕的鉴别诊断时指 出：鉴于多种不同的疾病过程均可能导致头晕（dizz in ess），患者对其症状的描述对于确定头晕 的病因至关重要。应该要求患者使用“头晕” 以外的其他词语对其症状进行描述，因为这对于不同的患者可能代表不同的意义。描述各种“头晕”主观症状的常用词语包括眩晕（vertigo ）、不 稳 （unsteadinesS）、头昏（light-headedness）、全身无力（generalized weakness）、晕厥前状态 （presyncope）、晕厥（syncope）或跌倒（falling ）。 因此，广义的头晕包括各种“晕”的概念，例如头昏、头晕（狭义，非眩晕）、眩晕、 晕厥前状态、晕厥以及不稳或失平衡感。而狭义的头晕则不包含眩晕，两者具有不同的症状，也有一些相同的表现。（图1） 二、头晕/眩晕的病因分类 多种不同的疾病过程均可能导致头晕/眩晕，根据病因，通常可分为非前庭系统性和前 庭系统性头晕/ 眩晕两大类。（图2） 三、头晕/眩晕的常见病因及少见病因 我们对海军总医院神经内科门诊605 例头晕患者进行的病因分析表明，发现后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）142 例（23.47%），良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo ，BPPV）138 例（22.81%），神经症120 例（19.83%），高血压病120 例（19.83%），偏头痛29 例（4.79%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的9.26%（56 例）。由此可见，头晕最常见的5种病因为PCI（TIA或梗死）、BPPV、精神源性头晕（焦虑抑郁状态）、高血压病和偏头痛等位症。 然后，我们对上述患者中的193 例眩晕进行病因分析，发现BPPV 115 例（59.6%），PCI 34 例（17.6%），偏头痛15 例（7.8%），高血压病10 例（5.2%），神经症9 例（4.7%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的5.2%（10 例）。由此可见，眩晕最常见的5 种病因为BPPV、PCI（TIA 或梗死）、 偏头痛等位症、高血压病和精神源性头晕（焦虑抑郁状态）。 我们的研究表明，BPPV 已经成为目前眩晕患者最常见的一种病因，偏头痛导致的头晕/眩晕（特别是儿童和老人）也日益多见，而以往我们印象中的一些眩晕病因，包括中枢前庭性疾病（脱髓鞘/肿瘤/炎症等）、梅尼埃病和前庭神经元炎，则已经成为导致眩晕的一些次要和少见原因。 国外的研究也得到了相似的结论。2001年，Neuhauser等对神经科头晕门诊的连续200 例患者进行病因分析，发现最常见的病因分别为BPPV（31%）、精神源性头晕（20%）和偏头痛等 位症（7%）。2006 年，Brandt 等对5353 例神经科头晕门诊患者进行病因分析，同样发现BPPV 是最常见的头晕病因。 四、头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 BPPV 头位变化时发作：起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症 状不明显。 每次发作时间：以秒计算，多在10 秒以内。发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏 沉感 Nylen-Barany 或Dix-Hallpike 体位诱发试验可呈阳性 眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性
眩晕诊治专家共识
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一、相关的概念 二、病史采集和体格检查 三、辅助检查 五、病因不明的头晕 六、病因诊断中值得商榷的问题 七、防治原则
关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在２种方案：1、美国２位学者Drachman和Hart在1972年把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻。 2、专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭视觉症状。国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念。
二、病史采集和体格检查 准确和完整的病史采集可以使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确。本共识建议： ?1、问诊 需还原眩晕/头晕的真实场景；避免简单描述；眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。
?2、体格检查 应重视神经耳科学的检查：自发性眼球震颤、视动性检查、前庭眼反射以及前庭脊 髓反射等内容。 注： A、眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值； B、位置试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和鉴别诊断，具有重要的价值； C、眼偏斜反应和摇头性眼震试验对于部分中枢和周围前庭病变的鉴别有帮助； D、瓦氏动作、耳屏压迫试验和强声诱发试验等对于某些少见的周围前庭病变，具有一定的参考价值。
1、前庭功能检查 （1）分别针对半规管和耳石器功能：冷热试验和视频头脉冲试验用于判断半规管的低频和高频功能； （2）前庭诱发肌源性电位，包括颈性前庭诱发肌源性电位，和眼性前庭诱发肌源性电位，用于判断球囊和椭圆囊及其通路的功能。 2、听力学检查 （1）纯音电测听：了解听力下降的程度及类型； （2）脑干听觉诱发电位：用于蜗后病变的筛查。 3、MRI 和CT 等影像学检查 诊断一些发生了结构改变的中枢或周围前庭病变。 三、辅助检查 临床医生应该基于患者的病史和体格检查，有针对性地选择相应的辅助检查。