病历案管理与持续改进
病历管理制度持续改进
病历管理制度持续改进一、前言病历是医疗机构的重要组成部分，是记录病情、诊断和治疗过程的重要文件。
良好的病历管理制度能够确保病历的完整性、准确性和保密性，为医疗质量和安全提供保障。
然而，随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益复杂化，病历管理工作也面临着新的挑战和问题。
因此，不断完善和改进病历管理制度，提高病历管理的科学性和规范性，已成为医疗机构需要认真思考和解决的一个重要问题。
二、病历管理制度的重要性1. 保障医疗质量和安全病历是医疗过程的记录和总结，直接关系到医疗质量和安全。
通过规范管理、准确记录和完整保存病历，可以确保医疗过程的连续性和一致性，避免疏漏和错误发生，保障医疗质量和安全。
2. 促进医疗卫生信息共享病历是医疗卫生信息的重要载体，可以为临床医疗服务提供依据和支撑。
通过规范病历管理，可以实现医疗信息的共享和交流，促进医疗卫生信息系统的建设和发展。
3. 保护患者合法权益病历中包含了患者的隐私信息和医疗数据，是患者合法权益的重要保障。
通过规范管理和严格保密，可以保护患者的隐私权和信息安全，维护患者的合法权益。
4. 服务医疗质控和医疗纠纷处理病历是医疗质控的重要工具，可以为医疗纠纷的处理提供依据和证据。
通过规范管理和准确记录病历，可以为医疗质控和医疗纠纷处理提供支持和保障。
三、病历管理制度的现状分析目前，我国各级各类医疗机构在病历管理制度方面存在不足和问题：1. 制度不完善部分医疗机构的病历管理制度缺乏科学性和规范性，存在制度空白和漏洞，影响到病历管理工作的质量和效果。
2. 操作不规范部分医疗机构的病历管理工作存在操作不规范、不规范和不标准现象，影响到病历管理的准确性和完整性。
3. 信息不共享部分医疗机构的病历管理系统和信息化水平不高，无法实现医疗卫生信息的共享和交流，影响到医疗服务的质量和效率。
4. 风险管控不足部分医疗机构在病历管理工作中风险管控不足，存在信息泄露、病历篡改等风险，影响到医疗质量和安全。
病案服务管理持续改进措施
病案服务管理是医疗服务体系中重要的一环，它涉及病历的收集、整理、存储、检索和利用等多个环节。
为了持续改进病案服务管理，提高医疗服务质量，我们可以采取以下措施：1. 建立完善的病案管理制度：制定明确的病案管理流程和操作规范，确保病历的收集、整理、存储和利用等环节都有明确的责任人和操作标准。
同时，建立病案管理制度的监督和考核机制，确保制度的执行和落实。
2. 加强人员培训：定期组织病案管理人员的培训和学习，提高他们的专业技能和管理水平。
同时，鼓励他们不断学习新的病案管理知识和技术，以适应医疗服务发展的需要。
3. 优化病历存储环境：保证病历存储环境的适宜温度、湿度、防尘、防鼠、防火等安全措施，确保病历的安全和完整。
同时，建立病历存储的备份和应急机制，以应对突发事件。
4. 提高病历检索效率：优化病历检索系统，提高检索速度和准确性。
同时，建立病历检索的咨询服务，为患者提供及时、准确、全面的病历信息。
5. 强化病历信息安全：加强病历信息的安全管理，建立病历信息的备份和应急机制，防止病历信息的泄露和丢失。
同时，加强患者隐私的保护，确保患者信息不被滥用。
6. 引入信息化技术：利用信息化技术提高病案管理的效率和准确性。
例如，可以利用电子病历系统，实现病历的数字化存储和管理，提高病历的检索速度和准确性。
7. 定期评估和反馈：定期对病案服务管理工作进行评估和反馈，发现问题及时整改。
同时，鼓励员工提出改进意见和建议，不断优化病案服务管理工作。
8. 建立跨部门合作机制：加强与临床科室、护理部门、医技科室等相关部门的沟通和协作，共同推进病案服务管理工作。
通过跨部门合作，实现资源共享和优势互补，提高整体医疗服务水平。
9. 引入外部评估和认证：定期邀请第三方机构对病案服务管理工作进行评估和认证，确保病案服务管理工作符合行业标准和规范。
综上所述，通过以上措施的实施，我们可以有效改进病案服务管理工作，提高医疗服务质量，为患者提供更加安全、高效、便捷的医疗服务。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
病历案管理与持续改进
病历（案）管理与连续改良评审标准评审重点【 C】依照《医疗机 1.设置病案科 / 室。
构病历管理 2.配置病案管理人员知足工作需要，形成梯队，非规定》等有关有关专业的人员 <50% 。
法例、规范 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科的要求，设置（室）。
病案科 / 室， 4.配设计算机系统等相应的设备、设备。
由具备特意资质的人员负责病案质量管理与持【 B 】切合“ C”，并续改良工作。
高、中、初级人员构造梯队知足医院需求。
配设相应的设备、设备与【 A 】切合“ B”，并人员梯队。
1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2.非有关专业的人员 <20% 。
【 C】拟订病案管 1.有病案工作制度和人员岗位职责。
理、使用等方 2.有病案工作流程。
面的制度、规 3.工作人员了解本岗位职责和履职要求，熟习病案范、流程等管理的有关法律、法例和规章。
考评方法达成人员改良举措【查阅资料】（时限为 1 个年度）谢量1.查察医院供给设置病案科（室）文件；2.病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非有关专业的人员小于 50%。
3.查察计算机硬件与病案管理软件系统。
4、病案科（室）主任拥有有关专业的高级职称。
【现场核查】查对病案科（室）主任和在岗人员的资质，切合有关规定，并形成人材梯队。
【现场核查】查对病案科（室）在岗工作人员中非有关专业的人员≤20%。
【查阅资料】（时限为 1 个年度）谢量1、医院制定的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。
2、医院制定的病案科（室）各岗位工作职责。
执行文件。
并3、有关培训资料。
对有关人员【 B 】切合“ C”，并【访谈检查】咨询 2 名工作人员，了进行培训与 1.有人员培训的规划。
解其对本岗位职能职责和有关法律、教育。
2.有参加病案专业连续教育的记录。
法例知识了解度，了解率 100％。
3.病案科（室）对制度和流程落真相况进行检查，【现场核查】对存在问题与缺点有改良举措。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、介绍病历质量管理与持续改进是医疗机构提供高质量医疗服务的重要环节。
病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对于患者的健康和医疗事故的防范具有重要意义。
本文将探讨病历质量管理与持续改进的重要性以及如何进行有效的管理与改进。
二、病历质量管理的重要性2.1 患者安全保障病历是医疗过程中的重要文献，患者的病情、诊断和治疗及用药等信息都记录在病历中。
保证病历质量，可以减少医疗错误和疏漏，降低患者的医疗风险，提高患者的安全保障。
2.2 临床决策的重要依据医生在进行临床决策时，需要根据患者的病历信息进行分析和判断。
准确、完整的病历可以提供医生所需的数据和依据，帮助医生做出正确的临床决策。
2.3 医疗质量评估和监控通过对病历质量的评估和监控，可以发现医疗过程中的问题和不足，及时进行改进。
这有助于提高医疗机构的整体质量水平，增加医疗机构的竞争力。
三、病历质量管理的方法和措施3.1 建立规范的记录流程医疗机构应建立规范的病历记录流程，明确各个环节的责任和要求。
包括规范的病历书写、签名、核对和归档等流程，确保病历的准确和完整。
3.2 加强医生培训和指导医生是病历记录的主要责任人，他们的记录水平直接影响病历质量。
医疗机构应加强对医生的培训和指导，提高医生的病历记录能力，确保病历的准确性和完整性。
3.3 引入电子病历系统传统的纸质病历容易出现病历丢失、记录不全等问题。
引入电子病历系统可以有效解决这些问题，提高病历的质量和管理效率。
同时，电子病历系统也可以实现对病历的快速检索和共享，方便医生之间的沟通和协作。
3.4 强化病历质量监督和评估医疗机构应建立健全的病历质量监督和评估机制，定期对病历进行质量抽查和评估。
发现问题要及时进行整改，并对医生进行及时的指导和培训，提高病历的准确性和完整性。
四、持续改进的策略和方法4.1 收集反馈意见和建议医疗机构应主动收集患者和医生的反馈意见和建议，了解他们对病历质量的看法和需求。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
病历记录持续改进措施
病历记录持续改进措施目标本文档旨在提出病历记录的持续改进措施，以确保医疗机构的病历记录质量得到提高。
1. 培训和教育为医务人员提供必要的培训和教育，以确保他们掌握正确的病历记录方法和规范。
培训内容应包括：- 病历记录的目的和重要性- 病历记录的法律和伦理要求- 病历记录的规范和标准- 病历记录的格式和结构- 病历记录的准确与清晰表达- 电子病历记录的使用和管理2. 审查和反馈建立定期的病历记录审查和反馈机制，以发现和纠正存在的问题。
审查过程应包括以下方面：- 病历记录的完整性和一致性- 病历记录的准确性和及时性- 病历记录中的错误和疏漏- 病历记录中的不规范或不规范的用语审查结果应及时反馈给相关医务人员，并提供具体的改进建议和指导。
3. 使用技术支持引入先进的技术支持工具，如电子病历系统，以提高病历记录的质量和效率。
电子病历系统应具备以下功能：- 自动化的数据输入和记录- 强大的搜索和排序功能- 内置的验证和提醒机制- 可视化的数据统计和分析通过使用电子病历系统，可以减少手工记录错误和漏项，并提高整体的病历记录质量。
4. 持续监测和评估建立定期的监测和评估机制，以跟踪病历记录的质量和改进效果。
监测和评估的指标可以包括：- 病历记录的准确性和完整性指标- 病历记录的及时性和规范性指标- 医务人员对病历记录培训和教育的参与度- 患者对病历记录满意度的调查结果根据监测和评估的结果，及时采取措施进行改进和调整。
5. 合作与交流鼓励医疗机构内部各部门、各级别医务人员之间的合作与交流，以促进病历记录的改进。
合作和交流可以包括以下方面：- 定期的病历记录讨论会议- 分享优秀病历记录的经验和技巧- 结对观摩和互评机制- 持续的培训和交流活动通过合作和交流，可以共同解决病历记录中存在的问题，并不断提升病历记录的质量。
以上是病历记录持续改进措施的提议，希望能对医疗机构提高病历记录质量有所帮助。
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1、查看职能科室的检查记录与检查情况通报;
2、病案科室每月对病案首页填写准确性的统计表;
现场核查随机抽取50份纸质病历,查看并统计首页三级医师签名符合率、诊断填写完整率、主要诊断的正确率,均为100%;
张益群
B符合“C”,并
1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求;
跟踪核实从职能部门对住院病历质量的检查记录中,追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况;
住院病案首页应有主管
医师签字,应列出患者所
有与本次诊疗相关的诊
断与手术、操作名称;
C
1.病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三级医师负责制;
2.病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%;
查阅资料 时限为1个年度
1.医院制订的病案报送、核对、校正、评价等环节的规范;
2.病案科室对违反规定情形的通报;
3.职能部门的检查记录;
张益群
B符合“C”,并
1.患者出院后,住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%;
2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理,保障回归率;
有病历书写基本规范
的实施文件,发至每一位
医师;
C
1.有病历书写基本规范的实施文件,发至每一位医师;
2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一;
3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一;
4.有病历书写的相关培训与训练计划;
查阅资料时限为1个年度
1.查看医院制订的病历书写基本规范的实施文件;
2.相关培训资料;
1、查看医院制订的病历书写基本规范;
2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息;
谢量
B符合“C”,并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求;
2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施;
访谈调查询问2名医师,了解对病历书写要求的知晓度,知晓率100%;
现场核查随机抽取已办毕出院手续≥3天＜5天的患者住院号50个,从病案室提取病历,可现场提交率≥90%;
A符合“B”,并
1.患者出院后,住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%,在7个工作日内回归病案科100%;
2.病案管理有序,去向明确,保持病案的可获得性;
现场核查
1.随机抽取已办毕出院手续≥2天＜4天的患者住院号50个,从病案室提取病历,可现场提交率≥100%；
2.有病历质量监控评价标准,相关医师均知晓标准内容;
3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容;
4.职能部门定期对病历质量进行督导检查,作为科室考核内容;
5.院科两级及时通报病历检查情况,反馈至各科室和责任医师,对存在问题与缺陷及时改进;
查阅资料时限为1个年度
1.医院组建病历质量控制与评价小组的文件,明确组成人员、工作职责;
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科室;
4.配设计算机系统等相应的设施、设备;
查阅资料时限为1个年度
1.查看医院提供设置病案科室文件；
2. 病案科室工作人员一览表学历、专业、技术职称、从事专业年限,非相关专业的人员小于50%;
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统;
4、病案科室主任具有相关专业的高级职称;
查阅资料时限为1个年度
1、医院制订的住院病历质量监控管理规定,明确实行唯一识别病案资料的病案号;
2、病案科室的相关服务措施;
谢量
B符合“C”,并
1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录;
2.保证病案的完整性、连续性;
3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查,对存在的问题与缺陷提出整改措施;
现场核查
2、职能部门的检查记录;
谢量
B符合“C”,并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施;
现场核查抽查急诊留观病历、急诊病房ICU病历各5份,按照湖南省病历书写规范的要求,判定甲级病案率≥90%;
A符合“B”,并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价;
1、利用医院管理信息系统病案管理模块,随机抽取50份连号病历,编号为一人一号,无空号、错号、重号现象;
2、按姓名索引查找病历,并在15分钟内获得病案;
访谈调查询问10名医师,了解对病案科室所提供服务的满意度,满意率100%;
A符合“B”,并
职能部门对整改措施落实情况进行监督,病案保存规范,调取方便,临床科室对病案室提供服务满意度高;
观病历;
C
1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息;
2.为急诊留观患者建立病历;
3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行;
4.建立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能;
查阅资料时限为1个年度
1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院ICU记录的规范要求与评价标准;
2、核查继续教育手册记录;
A符合“B”,并
1.病案管理人员均接受规范培训,并有记录;
2.职能部门有监管,对改进措施进行追踪与成效评价;
跟踪核实从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中,抽取对科室检查中所发现的问题,追踪是否提出相应的整改措施,对整改成效的追踪评估记录;
按规定为门诊、急诊、住
院患者写书符合病历书
2.病历质量控制与评价小组的工作计划与工作记录;
3.病历质量监控评价标准;
4.临床各科定期对病历质量进行检 查与评价资料抽2个科;
5.职能部门的检查记录与检查结果通报;此项结合考核
杨伟军
B符合“C”,并
1.医院有专职的质控医师,科室有兼职的质控医师;
2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价,提出整改措施,改进病历质量;
A符合“B”,并
职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,监管与持续改进有成效;
跟踪核实职能部门提供案例说明,各科室对住院病历质量检查中发现的问题高度重视,采取了相应的整改措施,有持续改进的效果;
病程记录及时、完整、准
确,符合卫生部病历书
写基本规范;
C
1.病程记录及时、完整、准确,符合病历书写基本规范;
5.配置相应的消防器材,消防安全符合规范;
查阅资料时限为1个年度
1.查看医院制订的保护病案及信息 安全相关制度;
2.配置消防器材的位置示意图;
3.医院制订的应急预案;
4.职能部门的检查记录;
张益群
B符合“C”,并
1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程;
2.指定专人负责安全管理;3.科室定期进行安全检查,对存在问题和缺陷及时改进;
跟踪核实从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中,追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况;
为每一位住院患者建立
并保存病案;
C
1.每一位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期或年龄、身份证号;
2.有唯一识别病案资料的病案号;
3.有为患者及时调取病案具体时间规定,保证患者就诊时对所需病案的可及性;
谢量
B符合“C”,并
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求;
现场核查核对病案科室主任和在岗人员的资质,符合相关规定,并形成人才梯队;
A符合“B”,并
1.有从事医疗或管理高级职称,且从事病案管理五年以上的人员负责病案科室;
2.非相关专业的人员<20%;
现场核查
核对病案科室在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%;
现场核查随机抽取10份在架住院病历随机抽取,不限科室核查病程记录是否符合国家、省级卫生行政部门制定的病历书写规范的要求,合格率95%;
访谈调查询问2名临床医师,了解其对病程记录规范的知晓地,知晓率100%;
A符合“B”,并
用数据表明,病历质量改进有成效;
跟踪核实抽查2个病区,追踪临床科室质控员对医师病历书写平时检查、质控的情况,评价科室病历质量检查、评价措施是否落实;
2.相关人员知晓岗位职责;
查阅资料时限为1个年度
查看病案科室对评审周期内各年度的病历质量检查资料进行统计分析的资料;
张益群
B符合“C”,并
1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断,体现三级医师的诊断思路和处理方案;
2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价,促进提高病程记录质量;
现场核查
1.核查病案库设施含消防设施 是否符合要求;
2.核查病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施是否达到规定要求;
访谈调查询问1名工作人员,了解其对应急预案和处理流程的知晓度,知晓率100%;
A符合“B”,并
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除隐患,保障安全;
跟踪核实从职能部门对病案库安全设施检查的记录中,追踪所提出 整改措施的落实情况;
2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据;
3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中,无遗漏;4.有临床科室自查及主管职能部门督查,有整改措施;
跟踪核实从临床科室的自查记录、质控员检查记录和职能部门检查记录中,抽取检查发现问题需要整改的病历10份核查是否按要求整改;
写基本规范要求病历记
录;
C
1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历;
2.保存每一位来院就诊患者的基本信息;
3.住院患者的姓名索引：1 Nhomakorabea者个人的基本信息;
2项目包括：姓名、性别、出生日期或年龄;应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息;还应当包括联系人、、住院科室等详细信息;