健康教育工作管理台帐

健康教育工作管理台帐 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

沅陵县《国家基本公共卫生服务》

健康教育工作台帐

单位名称：

(201年度)

地址:

邮编:

电话:

电子邮箱:

目录

1、基本情况登记表

2、健康教育组织机构

3、基本情况调查表

4、年度工作计划

5、年度工作总结

6、健康教育阵地及设备登记表

7、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1--印刷材料收、发登记表

8、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2--音像材料收、发登记表

9、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3--播放音像资料记录表

10、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4--宣传栏内容更新记录表

11、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5--宣传栏分布情况一览表

12、基本公共卫生健康教育项目服务记录表6--公众健康咨询活动记录表

13、基本公共卫生健康教育项目服务记录表7--健康知识讲座活动

记录表

14、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8--开展个体化健康教育服务登记表

15、基本公共卫生健康教育项目服务报表9--基层健康教育服务季报表

16、创建国家卫生乡镇（县城）健康教育评审标准--健康教育工作指标与要求

表一、基本情况登记表

二、健康教育组织机构

(最好有当地政府或本单位行文成立的健康教育工作领导小组)组长:

副组长:

成员:

职责:

盖章：

三、基本情况调查表

1、地理位置:辖区面积:

2、辖区内人口构成情况:

总人口数:

男性人口数:

女性人口数:

65岁以上人口数:

常住户数:

流动人口数:

3、辖区内机构构成情况

机关数(个):

大中型企业单位数(个):

中小学校数(个):

大、中专学校数(个):

幼托机构数(个):

医疗机构数(个):

注：根据当地实情况际填写

四、年度工作计划

(打印或粘贴)

五、年度工作总结

(打印或粘贴)

六、健康教育阵地及设备登记表

七、基本公共卫生健康教育项目服务记录表1

印刷材料收、发登记表

201年度

接收种类:种，数量:份

发放种类:种，数量:份

现有健康教育印刷制品汇总表

注:印刷制品种类有活页、折页、宣传单、宣传册等。

登记号:201年号

印刷材料收、发登记表

接收材料种类:名称:数量:

八、基本公共卫生健康教育项目服务记录表2

音像材料收、发登记表

201年度

接收种类:种，数量:份

发放种类:种，数量:份

现有音像制品汇总表

登记号:201年号

登记号:201年号

音像材料收、发登记表接收材料种类:名称:数量:

来源:接收日期:接收人:

九、基本公共卫生健康教育项目服务记录表3播放音像材料记录表

201年度

播放次数:

观看人数:

播放形式:DVD(VCD)+电视

播放音像材料种类:种

现有音像制品汇总表

音像制品播放记录表

说明:在播放每种音像资料时，拍1张有居民观看的现场照片。

登记号:201年号

音像资料播放照片记录

十、基本公共卫生健康教育项目服务记录表4

宣传栏内容更新记录表

201年度

宣传栏总数:

设置地点数:

宣传栏内容更新记录表

登记号:201年号

宣传栏更换照片记录表

格，多期更换记录请自行复印填写。

十一、基本公共卫生健康教育项目服务记录表5

宣传栏分布情况一览表

201年度

数量:个

分布地点:个

宣传栏分布情况一览表

公众健康咨询活动记录表

201年度

咨询次数:

接受咨询人数:

发放宣传材料种类:数量:

健康教育活动记录表

填表时间：年月日

十三、基本公共卫生健康教育项目服务记录表7健康知识讲座活动记录表

201年度

讲座次数:

接受讲座人数:

发放宣传材料种类:数量:

讲座目录

健康讲座活动记录表

十四、基本公共卫生健康教育项目服务记录表8

开展个体化健康教育服务登记表

201年度

单位:

服务地点:

服务项目:

接受服务人数:

日期:201年月份

登记号:201年号沅陵县公共卫生服务个体化健康教育（干预）记录表服务机构：服务时间：201年月日

（或家属）

附：现场照片1－2张(照片插入下方调整对齐)

个体化健康教育（干预）统计表

基层健康教育服务季报表

填报单位:

填报季度:201年1--4季度 填表人:

基层健康教育服务季报表

201年季 (公章)

行政区划代码：431222

湖南省(区、市)怀化地(市、州)沅陵县(区、市) 乡(镇、街道)

指标名称

代码

计量单位

数量 一、基本情况

辖区常住人口数 － 101 － 人 － 00 辖区面积

102 平方公里 00 二、健康教育服务提供情况

－ － － 1.发放健康教育印刷资料：种类

103 种 0 份数

104 份 0 2.播放音像资料：种类 105 种 0 时间

106 小时 0 3.健康教育宣传栏：个数

107 个 0 更新次数

108 次 0 4.开展公众健康咨询活动：次数

109 次 0 人次数

110 人次 0 5.举办健康知识讲座：次数

111 次 0 人次数

112 人次 0 6.个体化健康教育：人次数

113 人次

表号：卫统40-2表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2012]184号