用人单位职业卫生信息表
用人单位落实职业病防治责任自查表(最新版)
档案种类齐全、内容完整，符合职业卫生档案管理要求
档案种类基本齐全(缺少1～2项)、内容基本完整，基本符合档案管理要求
档案种类不齐全(缺少3项及以上)，内容缺项较多，不符合档案管理要求
20
□符合
□基本符合□不符合
二、职业病危害项目申报
按《工业企业设计卫生标准》的要求设置配套的卫生设施
/
未按要求设置卫生设施
10
□符合
□不符合
五、职业病危害因素日常监测、检测和评价
25.日常监测
实施由专人负责职业病危害因素日常监测，并确保监测系统处于正常运转状态。
查阅监测记录或报告，重点检查粉尘与高毒物品日常监测情况
开展日常监测，监测项目及记录齐全
开展日常监测，但监测项目不全
查阅职业病防护设施设计工作过程报告
按要求编制工作过程报告；职业病危害严重的建设项目按要求提交书面报告
/
缺少工作过程报告
5
□符合
□不符合
□合理缺项
20.分期验收
分期建设、分期投入生产或者使用的建设项目，其配套的职业病防护设施应当分期与建设项目同步进行验收。
查阅分期建设、分期投入生产或者使用的建设项目是否同步验收
10
□符合
□不符合
□合理缺项
六、职业病防护设施和个人防护用品
29.设施台账
职业病防护设施台帐齐全。
查阅防护设施台帐
建立有职业病防护设施台帐，且内容规范、齐全
建立有职业病防护设施台帐，但内容不规范或不齐全
未建立职业病防护设施台帐
10
□符合
□基本符合
□不符合
30.设施配备
职业病防护设施配备齐全。
用人单位职业卫生监督检查表[修改版]
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第一篇：用人单位职业卫生监督检查表用人单位职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________；法人代表：___________；联系人：________；联系电话：___________；存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。
二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构：是（），否（）。
2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制：是（），否（）。
3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。
4、是否制定职业病防治计划和实施方案：是（），否（）。
5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。
三、职业病危害申报情况：已申报（），未申报（）。
四、职业病危害告知：1、合同告知：有（），无（）；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（），无（）；在岗期间培训：有（），无（）；3、工作场所职业病危害警示标识：有（），无（）。
五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。
2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。
3、应急救援预案：有（），无（）。
4、应急救援设备：无（），有（）；种类____种，数量_______。
六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。
七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（），无（）。
2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。
3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。
用人单位职业卫生主要工作清单表
13
备注
1、企业接触职业病危害人数： 人，现有职业病人数量： ；参加体检
2、存在主要职业病危害因素：
14
对发现问题
整改意见及
要求
8
职业病及职业病危害事故报告情况
1、是否发生职业病危害事故。并及时向所在地相关部门报告。
2、发现职业病人，是否及时向所在地相关部门报告。
3、有害作业与无害作业分开，高毒作业场所与其他作业场所隔离
4、有毒有害作业场所与生活场所分开，作业场所不得住人。
9
建设项目三同时备案、审核、审查和竣工验收情况
1、建设项目进行过预评价，并报安监部门备案或审核。
5、职业病危害防护设施维护检修制度。
6、从业人员防护用品管理制度。
7、职业病危害日常监测管理制度。
8、从业人员职业健康监护档案管理制度。
9、岗位职业健康操作规程。
3
职业健康教育培训情况
1、主要负责人、管理人员相关职业健康培训。
2、从业人员进行上岗前的培训和在岗期间的定期职业健康培训。
4
申报情况
1、及时进行职业危害项目申报，并取得职业病危害项目申报回执。
用人单位职业卫生主要工作清单表
检查单位(全称)：
序号
项目
主要内容
是否符合
1
职业健康管理机构人员配备
1、用人单位设置有职业健康管理机构。
2、配备专职或者兼职的职业健康管理人员。
2
职业病危害防治制度和规程的建立、落实及公布情况
1、职业病危害防治责任制度。
2、职业病危害告知制度。
3、职业病危害申报制度。
4、职业健康宣传教育培训制度。
职业病危害用人单位基本情况调查表
职业病危害用人单位基本情况调查表
单位名称（盖章）
地址
主要
负责人
职业卫生
管理部门负责人
联系
电话
行业类别
一级分类：
二级分类：
企业规模
大型企业□中型企业□小型企业□微型企业□
是否有专门的职业卫生管理部门
有□
无□
职业卫生管理部门名称
管理人数：（）人，其中：专职人员（）人，兼职人员（）人。
企业注册类型（按工商登记）
开展□，有超标□，无超标□；
未开展□
职业卫生“三同时”执行情况（开展建设项目预评价、防护设施设计卫生审查及控制效果评价数）
预评价□、设计审查□、控效评价□
结束时间：
填表人：联系电话：填表日期：年月日
是否注册职业危害申报系统
是□，否□
申报登记号
职业病累计人数
新增职业病人数
疑似职业病人数
企业从业人员情况
职工
总数
接触职业病危害人数总数Fra bibliotek接受职业卫生
培训人数
职业健康
体检人数
参加工伤
保险人数
小计
占比
2018年
2019年
小计
占比
职业病危害因素检测评价
2018年：
开展□，有超标□，无超标□；未开展□。
2019年：
《职业卫生档案管理规范》(安监总厅安健〔2013〕171号)
职业卫生监管办法重庆市安监局职业健康处 2014年2月21日编号：ZW—JB—2014—003重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知—1 —重庆市安全生产监督管理局转发国家安全监管总局关于印发职业卫生档案管理规范的通知各区县（自治县）安监局，有关单位：为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，国家安全监管总局研究制定了《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号），现转发给你们，请结合正在开展的用人单位职业卫生基础建设活动，组织辖区企业认真学习，并督促企业严格对照本规范要求，建立健全职业卫生管理档案，促进用人单位职业病防治主体责任的落实。
重庆市安全生产监督管理局2014年2月21日—2 —国家安全监管总局办公厅关于印发职业卫生档案管理规范的通知安监总厅安健〔2013〕171号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，推进用人单位职业病防治主体责任的落实，我局研究制定了《职业卫生档案管理规范》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
国家安全监管总局办公厅2013年12月31日—3 —职业卫生档案管理规范为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，制定本规范。
一、用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。
用人单位职业卫生监督检查表
1职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________；法人代表：___________；联系人：________；联系电话：___________；存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。
二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构：是（），否（）。
2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制：是（），否（）。
3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。
4、是否制定职业病防治计划和实施方案：是（），否（）。
5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。
三、职业病危害申报情况：已申报（），未申报（）。
四、职业病危害告知：1、合同告知：有（），无（）；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（），无（）；在岗期间培训：有（），无（）；3、工作场所职业病危害警示标识：有（），无（）。
五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。
2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。
3、应急救援预案：有（），无（）。
4、应急救援设备：无（），有（）；种类____种，数量_______。
六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。
七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（），无（）。
2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。
3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。
粉尘、化学毒物或噪声超标用人单位职业病
附表3
粉尘、化学毒物或噪声超标用人单位职业病危害专项治理信息表
用人单位基本信息统计表（1）
填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日
用人单位岗位超标防尘、防毒、防噪设施设置情况统计表（2 ）填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日
备注：本表内统计的防尘、防毒、防噪设施均为能正常运行的防护设施。
用人单位岗位超标防尘、防毒、防噪个体防护用品配置情况统计表（3 ）填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日
用人单位粉尘超标岗位治理前后基本情况统计表（4）
填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日
备注：检测因素：按粉尘性质具体填写，如煤尘、矽尘、石棉粉尘、水泥粉尘、石灰石尘、其他粉尘等。
用人单位化学毒物超标岗位治理前后基本情况统计表（5）
填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日
备注：检测因素按化学毒物种类具体填写，如苯、铅及其化合物、锰及其化合物、其他毒物等。
用人单位噪声超标岗位治理前后基本情况统计表（6）
填表人：填表人联系电话：填表日期：年月日
备注：表内平均值=（样本1+样本2+样本3）/3；岗位检测结果由检测结果和该岗位作业工人在每个检测地点的接噪时间来进行计算。
用人单位职业卫生日常监督检查表
用人单位职业卫生日常监督检查表
被检查单位：检查时间：
单位地址：法定代表人：
联系人：联系电话：邮编：
所属行业：主要职业病危害因素：
职业病危害因素接触人数：
一、接触职业病危害因素在岗劳动者的职业健康体检抽查情况：
二、用人单位建立职业健康监护档案情况
三、目前新、改、扩建设项目相关情况
四、上次职业卫生监督检查时间及发现的问题：
根据卫生监督意见书下达的整改意见是否整改达标：本次卫生监督检查发现的新问题：
陪同检查人员：卫生监督员
检查时间：。
职业卫生管理档案表格
职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8. 应急救援器材管理台账（表2-5）9．职业病防护设施维护和检修记录（表2-6）10.个人防护用品的购买、发放使用记录（职业病防护用品基本信息）（表2-7）(劳保用品发放明细)（表2-8）11. 职业病防护用品配备及发放标准（执行公司文件标准要求）10. 警示标识与职业病危害告知（附：警示标志牌台账，表2-9；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故报告与应急处置记录（表2-10）12．用人单位职业卫生检查和处理记录（EMS、OHSMS问题通知单，表2-11）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（EMS、OHSMS隐患整改反馈及复查情况表，表2-12）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日目录1. 职业病危害防治责任制度；2. 职业病危害警示与告知制度；3. 职业病危害项目申报制度；4. 职业病防治宣传教育培训制度；5. 职业病防护设施维护检修制度；6. 职业病防护用品管理制度；7. 职业病危害监测及检测评价管理制度；8. 建设项目职业卫生“三同时”管理制度；9. 劳动者职业健康监护及其档案管理制度；10. 职业病危害事故处置与报告制度；11. 职业病危害应急救援与管理制度；12. 岗位职业卫生操作规程；13. 法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
职业卫生档案表
职业卫生档案表Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT职业卫生管理档案单位名称（盖章）法定代表人（签字）主管部门申报日期目录一、基本情况1、企业简介2、生产基本情况3、生产工艺流程图4、职业病防治组织机构5、劳动者职业健康监护名册二、职业卫生管理制度和记录1、职业病防治计划及实施方案2、职业卫生管理制度3、职业健康监护年度计划4、事故应急处理预案6、劳动者职业卫生知识培训制度及记录7、企业法定代表人职业病防治目标管理责任制三、劳动者职业健康监护档案1、劳动者职业健康监护档案2、劳动者职业健康体检表（岗前、在岗期间和离岗）3、职业病检出复查、诊断和职业禁忌内容企业基本情况行业分类：煤炭;石油;电力;核工业;冶金;有色金属;机械;电子;兵器;船舶;化工;医药;铁道;交通;建材;建设;地质矿产;水利;农业;森林工业;轻工;纺织;航空航天;商业;邮电;司法;石化工业;其它生产基本情况表填表人签字：审核人签字:职业病防治工作领导小组名单成员： 职务:职业病防治工作职责：1、依据《职业病防治法》开展本单位职业病防治工作；2、积极组织劳动者进行岗前和在岗期间的职业病防治知识培训；3、建立、健全职业健康管理档案和职业卫生档案。
4、负责职工的职业健康体检工作，将检查结果如实告知劳动者。
5、对违反《职业病防治法》的行为，提出批评、检举和控告；年职业病防治计划及实施方案为了预防、控制和消除职业病的危害，保护员工健康，促进企业发展，依据《中华人民共和国职业病防治法》，结合公司实际情况，制定本年度职业病防治工作计划及实施方案。
1、年月日成立公司职业病防治工作领导小组，并依法开展工作。
领导小组长：成员：2、组织员工学习《职业病防治法》，进行职业卫生知识的宣传教育，增强企业和员工的职业病防治观念，提高员工自我健康保护意识。
3、建立健全职业卫生管理制度和操作规程，组织员工认真贯彻执行。
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离岗时职业健康检查人数
在岗应检人数
在岗实检人数
检出疑似职业病人数
检出职业禁忌症人数
职业禁忌症调离人数
职业病人数
急性职业危害事故次数
中毒人数
死亡人数
附表4：
用人单位职业卫生信息表
生产工艺流程简图
填表人（签字）：填表时间： 年 月 日
法定代表人（签字）：公章
职业病防治计划和方案
有( )
无( )
职业病防治专项经费落实情况
有( )
无( )
职业卫生档案
有( )
无( )
职业卫生管理制度和操作规程
有( )
无( )
劳动者健康监护档案
有( )
无( )
职业卫生防护设施
有( )
无( )
个人防护用品
有( )
无( )
职业卫生管理上报卫生监督部门机制
有( )
无( )
职业病危害事故应急救援预案
用人单位职业卫生信息表
用人单位基本信息部分
单位名称
通讯地址
邮政编码
单位性质
行业类别
法定代表人
性别
身份证号
工会主席
性别
身份证号
职业卫生负责部门
负 责 人
联系电话
工会主席办公室
职业卫生负责部门
职业卫生负责人
组织机构及管理措施部分
职业卫生管理机构或组织
有()
无()
专（兼）职的职业卫生专业人员
有( )
无( )
有( )
无( )
用人单位职业卫生信息表
职业病危害因素部分
职业危害因素名称
危害因素存在岗位(工序)
接触危害因素人员数
防护措施配备
防护设备
个人防护用品
用人单位职业卫生信息表
职业健康监护部分
用人单位人员总数
生产工人总数
接触职业危害因素人员总数
男
女
年度周期
健康监护情况
年
年
度
（本年度）
职业健康检查承担机构
职ห้องสมุดไป่ตู้健康检查费用总计