三基培训病历书写规范试题含答案
病历三基考试及答案
病历三基考试及答案一、单项选择题1. 病历书写的基本要求是什么？A. 及时、准确、完整、清晰B. 及时、准确、完整、简洁C. 及时、准确、完整、规范D. 及时、准确、完整、美观答案：C2. 病历中“三基”指的是什么？A. 基本理论、基本知识、基本技能B. 基本操作、基本理论、基本技能C. 基本理论、基本知识、基本操作D. 基本理论、基本技能、基本操作答案：A3. 病历中“三严”指的是什么？A. 严格、严肃、严谨B. 严密、严肃、严谨C. 严格、严密、严肃D. 严格、严密、严谨答案：D4. 病历书写中“四化”指的是什么？A. 标准化、规范化、制度化、科学化B. 标准化、规范化、制度化、信息化C. 标准化、规范化、信息化、科学化D. 规范化、制度化、信息化、科学化答案：B5. 病历中“四查”指的是什么？A. 查对、查漏、查错、查缺B. 查对、查漏、查错、查证C. 查对、查漏、查证、查缺D. 查对、查证、查错、查缺答案：A二、多项选择题1. 病历书写中应遵循的原则包括哪些？A. 客观性B. 真实性C. 完整性D. 保密性答案：ABCD2. 病历中常见的错误类型包括哪些？A. 书写错误B. 逻辑错误C. 法律错误D. 技术错误答案：ABCD3. 病历中常见的不规范书写包括哪些？A. 字迹潦草B. 涂改C. 遗漏D. 错别字答案：ABCD4. 病历中常见的不规范内容包括哪些？A. 诊断不明确B. 治疗方案不具体C. 检查结果不完整D. 病程记录不及时答案：ABCD5. 病历中常见的不规范格式包括哪些？A. 页码不连续B. 格式不统一C. 表格不规范D. 签名不清晰答案：ABCD三、判断题1. 病历书写应使用第三人称。
（对/错）答案：错2. 病历中可以使用非正式的缩写。
（对/错）答案：错3. 病历中可以有涂改的痕迹。
（对/错）答案：错4. 病历中的诊断必须明确。
（对/错）答案：对5. 病历中的治疗方案可以不具体。
病历三基考试试题及答案
病历三基考试试题及答案一、选择题（每题1分，共10分）1. 病历书写的基本原则是：A. 客观、真实B. 完整、规范C. 简洁、明了D. 以上都是答案：D2. 以下哪项不属于病历的组成部分？A. 入院记录B. 出院小结C. 检查报告单D. 护理记录答案：C3. 病历中“主诉”的正确记录方式是：A. 患者自述B. 家属陈述C. 医生判断D. 患者自述或家属陈述答案：D4. 下列哪项不是病历书写的注意事项？A. 书写清晰B. 语言规范C. 内容完整D. 随意涂改答案：D5. 病历中“现病史”的记录应该包括：A. 疾病的起始时间B. 疾病的演变过程C. 既往病史D. 家族病史答案：B6. 病历中“体格检查”的记录应该包括：A. 患者的一般情况B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的家族病史答案：A7. 病历中“辅助检查”的记录应该包括：A. 实验室检查结果B. 影像学检查结果C. 心电图结果D. 以上都是答案：D8. 病历中“诊断”的记录应该包括：A. 初步诊断B. 确诊C. 鉴别诊断D. 以上都是答案：D9. 病历中“治疗计划”的记录应该包括：A. 药物治疗方案B. 手术治疗方案C. 康复治疗计划D. 以上都是答案：D10. 病历中“出院小结”的记录应该包括：A. 住院期间的病情变化B. 出院时的病情评估C. 出院后的随访计划D. 以上都是答案：D二、填空题（每题2分，共10分）1. 病历书写应该遵循的原则是_______、_______、_______、_______。
答案：客观、真实、完整、规范2. 病历中“主诉”的记录应该包括患者的_______和_______。
答案：主诉内容、持续时间3. 病历中“现病史”的记录应该详细描述疾病的_______、_______和_______。
答案：起始时间、演变过程、治疗经过4. 病历中“体格检查”的记录应该包括患者的_______、_______和_______。
病历三基考试及答案
病历三基考试及答案一、单选题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪项？A. 客观、真实B. 准确、完整C. 及时、规范D. 简洁、明了答案：D2. 病历中患者的基本信息包括以下哪些内容？A. 姓名、性别、年龄B. 职业、婚姻状况、民族C. 以上都是D. 以上都不是答案：C3. 病历中主诉的书写要求是什么？A. 简洁明了，突出主要症状B. 详细描述症状的每一个细节C. 可以包含患者的主观感受D. 可以包含医生的初步诊断答案：A4. 病历中的现病史应该包括哪些内容？A. 发病的时间、地点、环境B. 症状的起始、发展、变化C. 既往的诊疗经过D. 以上都是答案：D5. 病历中的个人史包括哪些内容？A. 出生、成长和居住地B. 职业、饮食习惯C. 吸烟、饮酒史D. 以上都是答案：D二、多选题1. 病历中体格检查的内容包括哪些？A. 一般情况B. 头颈部检查C. 胸部检查D. 腹部检查答案：A、B、C、D2. 病历中的辅助检查结果应该包括哪些？A. 实验室检查结果B. 影像学检查结果C. 心电图结果D. 以上都是答案：D3. 病历中的诊断依据应该包括哪些内容？A. 临床表现B. 辅助检查结果C. 鉴别诊断D. 以上都是答案：D三、判断题1. 病历书写应该使用第三人称。
（对/错）答案：错2. 病历中的诊断可以包含医生的主观判断。
（对/错）答案：错3. 病历中的治疗计划应该详细描述治疗方案和预期效果。
（对/错）答案：对4. 病历中的随访记录应该包括患者的恢复情况和后续治疗建议。
（对/错）答案：对5. 病历中的手术记录应该包括手术过程的详细描述和术后情况。
（对/错）答案：对四、简答题1. 简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括客观性、真实性、准确性、完整性、及时性、规范性和保密性。
客观性要求病历内容必须基于患者的实际情况，真实性要求病历内容不得有虚假成分，准确性要求病历内容必须准确无误，完整性要求病历内容必须全面，及时性要求病历内容必须及时更新，规范性要求病历内容必须符合规定的格式和标准，保密性要求病历内容必须保密，不得泄露患者隐私。
三基病历书写试题及答案
三基病历书写试题及答案一、选择题1. 病历书写中，下列哪项不属于主诉的内容？A. 患者的一般情况B. 患者的主要症状C. 症状出现的时间D. 症状的性质和程度答案：A2. 病历书写中，下列哪项是正确的？A. 病历内容应由患者本人书写B. 病历内容应由医生口述，护士记录C. 病历内容应由医生亲自书写或电子输入D. 病历内容可以由患者家属代写答案：C二、填空题1. 病历书写的基本原则是：______、______、______。
答案：客观、真实、完整2. 病历书写中，首次病程记录应包括：______、______、______、______、______。
答案：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史三、简答题1. 简述病历书写的基本要求。
答案：病历书写应遵循客观、真实、完整的原则，内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，书写应规范、清晰、易于理解，不得涂改或随意删减。
2. 病历书写中，如何正确记录患者的主诉？答案：记录患者主诉时，应准确反映患者的主要症状及其性质和程度，同时注明症状出现的时间和持续时间，避免使用模糊不清的描述。
四、案例分析题1. 患者，男性，45岁，因“头痛、发热3天”来院就诊。
请根据病历书写要求，写出该患者的主诉和现病史。
答案：主诉：头痛、发热3天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现头痛，呈持续性钝痛，伴有发热，体温最高达39℃，自行服用退热药后体温可暂时下降，但头痛症状无明显缓解，遂来院就诊。
五、论述题1. 论述病历书写在医疗实践中的重要性。
答案：病历书写是医疗实践的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，还是医疗质量评价、医疗纠纷处理的重要依据。
规范的病历书写有助于提高医疗服务质量，保障患者权益，同时也是医生专业素养的体现。
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三基培训 病历书写规范测试题 姓名:
得分： 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发
生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术
语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的
变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.
每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正
确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄
在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由
原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有
关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病
程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.
会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手
术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、
手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些
列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命
体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记
录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最
后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病
历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用
粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、
准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.
术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术
后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得
主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论
记录应在多长时间内完成（） A.7天 B.9天 C.14天 D.3
天 E.24小时 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利
（） A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医
师 E.住院医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化
的全过程，是指（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人
史 E.家族史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（） A.
主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 14、患
者有长期的烟酒嗜好应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既
往史 D. 个人史 E.家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成 A.8
小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时 16、病
情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天
C2天 .D.4天 E.5天 17、患者住院时间较长，应有经
治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一
次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小
结 18、首次病程记录的时间要精确到（） A.小时 B.分钟
C.秒钟 D. 不必记录时刻 19、有床诊疗操作记录应在造作完
成（）后书写。 A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻
20、科简会诊一般应在（）小时内完成。 A.24 B.48
C.72 D.10分钟 二、多选题： 1、过去病史包括下列哪几项
（） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.
局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史 2、下列哪些内容应另
立专业书写（） A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶
段小结 E.出院小结 3、下列哪些手术应具术前讨论记录（） A.
胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难
度大的手术 4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义
（） A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D.
当天术后的病人 E.医院内感染的病人 5、现病史内容包括（）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊
疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、
年龄、职业 6、住院志的书写形式包括（） A.入院记录
B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D.
24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录 7、使用人体植
入物或特殊物品时，应记录（） A.名称 B.型号 C.使用
数量 D. 厂家 E. 地址 8、死亡病例讨论记录，讨论的内容
包括（） A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡
诊断 E.死亡时间 9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）
A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E.
医师签名并填写日期 10、门诊病历包含（） A.病历首页 B.
病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗
三、判断题： 1、医嘱内容前应空两格。（） 2、主诉书写字数
应不超过18个字。（） 3、年龄在1岁以下者记录至月或几个
月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要
加(“”)以示区别（） 5、日常病程记录可由经治医师书写，也可
由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医
师用蓝黑色墨水笔审核。（） 6、死亡病例讨论记录是指在患者
死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业
技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（） 7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医
师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（） 8、
临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印
病历。（） 9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页
且停止医嘱较多时应重整医嘱。（） 10、首次病程记录应在患
者入院后24小时内完成。（） 四、简答题： 1、应在24小时内
完成的记录有哪些？ 3、半年内再次入院的患者哪些内容如果
没有变化可以不写？ 4、出院记录内容包括什么？ 5、系统回顾
包含哪些内容？ 单选： 1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A
8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A
18.B 19.. D 20.B 多选： 1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5.
ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 判断题：
1.×2. ×3.√4. ×5. ×6. ×7. √8. ×9. ×10× 简答题： 1.24小时内入出院
记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、
出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 2.个人
史、婚育史、家族史、月经史、输血史。 3.入院日期、出院日
期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、
医师签名。