第2节 肾病综合征.

第二节 肾病综合征 【目的要求】 1．了解肾病综合征的概念，发病情况，临床诊断。 2．熟悉肾病综合征的病因病理（包括西医）。 3．掌握肾病综合征本证、标证的辨证治疗。 【教学方式】 课堂讲授4学时。电教1学时。

【概述】 一、定义：简称肾病，是由多种病因引起的临床症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为特征。以往称“三高一低”。 先搞清一个概念：只要出现三高一低即可诊断肾病综合征，因此包括原发性、继发性（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎等）、先天性三大类。继发性肾病分见于各自疾病，因此本节所讲主要指原发性。 二、特点：任何年龄均可发病，2～5岁高发。 三、中医病名：本病多属水肿范畴，因水肿多以腰以下浮肿为主，故多属阴水。 【病因病机】

肺气虚 精失封藏下泄 蛋白尿 肝肾阴虚 脾阳虚 水液输布失常 水肿 气阴两虚 肾阳虚

外感 水湿 湿热 湿浊 血瘀 外感与肺脾肾虚的关系？水肿导致血瘀的机理？及关系？水肿导致湿热的机理？ 本病属本虚标实，本虚为肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。 标实为外感、湿热、湿浊、血瘀等。

内因： 禀赋不足 久病体虚 外因： 外邪入里

病久伤阴 肝失所养 【发病机理】 1.先了解两个概念 肾单位：肾小体及肾小管。肾小体包括肾小球、肾小囊。肾小球是毛细血管团，其结构分为三层。内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成。其中内皮细胞上有窗孔、基底膜有三层组成，但仍具有一定的通透性，上皮细胞又称足细胞，互相指状交叉，之间有空。 此三层结构组成滤过膜，只有分子量在7万D以下物质可以通过。此即机械屏障。 滤过膜中内皮细胞与上皮细胞中有唾液酸蛋白、基底膜中有硫酸类肝素糖蛋白，带有阴电荷，构成电荷屏障。血浆白蛋白带有阴电荷，据由于电荷的排斥作用，故正常情况下可组织血浆白蛋白滤过。 2.机理： 目前还不清除，一般认为与免疫因素有关。 免疫反应或其他因素

滤过膜损伤

破坏了电荷屏障和机械屏障

血浆蛋白从尿中丢失 蛋白尿

低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 水液外渗组织间隙 水肿 血容量降低继发水钠潴留 ①肝脏代偿性合成增加②脂类物质代谢障碍 高脂血症 【分型】 一、临床分型 1.单纯性肾病：临床具备有四个特征。 ①大量蛋白尿（定性＋3～＋4、定量≥50mg/kg/d） ②低白蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L) ③高胆固醇血症（高脂血症）(>5.72mmol/L) ④不同程度的水肿为特征。水肿多为凹陷性，男孩常有阴囊水肿。（加图） 1. 肾炎性肾病：除具备以上特征外，具备以下四项中一项或多项。 ①血尿（尿检红细胞超过10个，分布在两周三次离心尿）； ②反复出现高血压（排除激素引起），简单方法：学龄儿童>130/90mmHg，学龄前儿童>120/80 mmHg；③氮质血症（BUN CR升高），但需排除血容量不足引起。④补体C3降低。 注意BUN CR升高的原因，及不是肾脏损伤的早期指标；为什么C3会降低，为什么要看C3呢？ 二、根据激素分型 激素正规足量治疗8周的效应。①激素敏感：尿蛋白转阴；②激素部分敏感：尿蛋白减少＋～＋＋；③激素不敏感：尿蛋白≥＋＋＋。 三、病理分型 需要给大家说一说肾活检穿刺。（加图片） 肾病综合征病理表现多种，常见以下几种。 ①微小病变：②系膜增生型肾炎；③膜性肾病；④膜增生性肾炎；⑤局灶节段硬化等。 几种病理类型怎样记忆理解？加病理模式图。 【并发症】 （一）感染： 原因：水肿局部血液循环不良、蛋白质营养不良、皮质激素或免疫抑制剂的应用。常合并呼吸道、皮肤、泌尿道感染。 （二）高凝状态： 原因：①尿中抗凝血酶Ⅲ丢失；②高脂血症使血液粘稠、血流缓慢；③利尿剂的应用、血容量减少；④激素促进高凝。 （三）电解质紊乱：常见低钠、低钾、低钙。 低钠：长期禁盐、应用利尿剂、或呕吐腹泻等。 低钾：应用排钾利尿剂、应用激素。 低钙：大量蛋白尿时VitD结合蛋白减少，导致肠道钙吸收减少、激素可促进钙的排泄。 【诊断】 具有前述四大特征，但需排除乙肝肾、紫癜肾等继发性肾病。 【治疗】 中医治疗： 一、 辨证要点 区分本证、标证。 本证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。早期以气虚、阳虚多见。病久可见阴虚。但要注意阳虚是根本。所以不管病初、后期都不能忘记温阳补气。 标证：水湿多见于浮肿期；湿浊多见于后期，比如肾衰期。 最常见的标证是外感、湿热、血瘀。 二、治疗原则 标本兼顾：扶正培本注意配合祛邪。扶正以健脾补肾为主。祛邪分别治之。 三、分证论治 一、本证 (一)肺脾气虚 证候 主症：全身浮肿，面目为著，小便减少， 兼证：肺气虚：面白身重，气短乏力，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽， 脾气虚：纳少便溏 舌脉：舌淡胖，脉虚弱。 治法 益气健脾，宣肺利水。 方药 防己黄芪汤合五苓散加减。 水肿明显，尿量少可加生姜皮、大腹皮、车前子利水消肿； 自汗出而易感冒者重用黄芪，加防风、牡蛎，益气固表；另外汗多还常用五味子以敛汗。 (二)脾肾阳虚 证候 主症：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，可伴有胸水、腹水，小便短少不利， 兼证：面白无华，纳少便溏，畏寒肢冷，神疲倦卧，恶心呕吐， 舌脉：舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。 治法 温肾健脾，化气行水。 方药 偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。 偏脾阳虚：实脾饮加减。 注意：盖水之所制者脾，水之所行者肾也。故脾家得附子，则或能生土，水有所归，肾中得附子，则坎阳鼓动，水有所摄矣。 真武汤中白芍作用。一者利小便、二者敛阴缓急。 水湿重加五苓散，太阳表邪不解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，其为实证，是行有余之水；而本方真武汤为肾阳不足水液内停，是为行不足之水。 在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮、沉香等助气化，加强利尿。 (四)肝肾阴虚 证候 浮肿或重或轻，头痛头晕， 肝阴虚：目睛干涩或视物不清，心烦躁扰， 肾阴虚：口干咽燥，手足心热或有面色潮红，失眠多汗，痤疮， 舌红苔少，脉弦细数。 治法 滋阴补肾，平肝潜阳。 方药 知柏地黄丸加减。 阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；有水肿者加车前子、猪苓等以利水。 (五)气阴两虚 证候 面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿， 头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热， 舌稍红，苔少，脉细弱。 治法 益气养阴，化湿清热。 主药 六味地黄丸加黄芪。 长期咽部暗红加冬凌草、桔梗、山豆根等。 此外在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚，而见神疲乏力，面色苍白，少气懒言，口干咽燥，头晕耳鸣，食欲降低等，舌由红转淡，此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。阴阳两虚者，应加益气温肾之品，如仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、桑寄生等以阴阳双补。 二、标证 (一)外感风邪 证候 发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛、乳蛾肿痛，苔薄脉浮。 辨证 本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之始。临床应区别风寒或风热之不同。 治法 外感风寒：辛温宣肺祛风。外感风热：辛凉宣肺祛风。 方药 外感风寒麻黄汤加减。麻黄、桂枝、杏仁、连翘、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、桔梗、荆芥等。外感风热银翘散加减。银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、蝉衣、僵蚕、柴胡、桔梗等。 加减 无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、山豆根、冬凌草清热利咽。若出现风邪闭肺者，属风寒闭肺用小青龙汤或射干麻黄汤加减以散寒宣肺；属风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。 (二)水湿 证候 全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴见腹胀水臌，水聚肠间，漉漉有声，或见胸闷气短，心下痞，甚有喘咳，小便短少，脉沉。 治法 一般依主证论治。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。 方药 防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。黄芪、白术、茯苓、泽泻、汉防己、椒目、葶苈子、大黄等。 若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体气尚实者，可短期应用甘遂，牵牛子攻逐水饮。（加病例口服中药、同时口服氟哌酸等） (三)湿热 证候 皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；或口粘口苦，口干不欲饮，脘闷纳差等；或小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊、小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、口苦便秘；舌红苔黄腻，脉滑数。 辨证 临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。 治法 上焦湿热：清热解毒。中焦湿热：清热解毒，化浊利湿。下焦湿热：清热利湿。 方药 上焦湿热：五味消毒饮加减。 中焦湿热：甘露消毒丹加减。 下焦湿热：八正散加减。 (四)血瘀 证候 面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下癥瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。 也有以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测提示有高凝情况也可确诊。 治法 活血化瘀。 方药 桃红四物汤加减。瘀血重者加水蛭、三棱、莪术活血破血； 成药：本证之高粘滞血症，可用水蛭粉装胶囊冲服，1.5～3g/日为宜。 静脉：本证也可用丹参注射液或脉络宁注射液静脉滴注。 血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、陈胆星、生山楂以化痰活血； (五)湿浊 证候 纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡，水肿加重，舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。 治法 利湿降浊。 方药 温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳实、石菖蒲等。

西医治疗：