(完整word版)安全检查表
综合安全检查表
日常安全检查表
夏季四防安全检查表
电器、仪表安全检查表
压力容器安全检查表
防火防爆、气瓶、锅炉安全检查表
危险化学品安全检查记录表
厂房、建构筑物安全检查表
防尘防毒安全检查表
机动车辆安全检查表
安全设施设备安全检查表
冬季四防安全检查表
安全生产检查及检查表的应用参考文本
安全生产检查及检查表的应用参考文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
安全生产检查及检查表的应用参考文本使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、安全生产检查 企业的任何生产过程都会伴随一定的不安全因素。为 减少生产安全事故的发生，就必须预测可能发生事故的各 种不安全因素（危险因素），针对这些不安全因素，制订 防范措施。而安全检查及检查所使用的安全检查表就是发 现不安全因素（危险因素）的手段和工具，是最基础、最 简便的识别潜在不安全因素（潜在的危险因素）的方法之 一。 1．安全检查的目的
安全检查是建立良好的安全生产作业环境和秩序的重要手段之一。安全检查的目的在于发现不安全因素（危险因素）的存在的状况，如装置、设备、设施、工具、附件等潜在不安全因素状况、不安全的作业环境场所条件、不安全的作业职工行为和操作潜在危险，以利采取防范措施，防止或减少伤亡事故的发生。 2．安全检查的内容 安全检查的内容很多，大致有如下3个方面： 1）检查企业是否建立健全了安全生产组织和安全生产责任制，是否贯彻“五同时”（即在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作）、“三同时”（即在新建、扩建、改建工
车间日常安全检查表
车间班组日常安全检查表 检查人员：日期：年月日项 目 检查内容是否备注 人员作业人员是否遵守安全操作规程 从业人员是否掌握紧急情况下的应急措施，是否有不会使用消防灭火器的人员 特种作业人员持证上岗情况 有无酒后上班；无嬉戏、打闹、饮食等 有无脱岗、睡岗、串岗等 使用无安全装置的设备、工具 有无在车间吸烟违章进入作业场所 有无攀坐或依靠机械、电器、设备等不安全位置有无在车间内穿脱工作衣服 有无在上班时间长期打电话聊天的 是否有轻伤事故发生 是否有(其他)的不安全行为 有无积极对公司提出合理化建议、有实效的； 机械设备设施车间设备是否处于正常运转状态 储罐设备等应无裂纹和渗漏，无跑、冒、滴、漏和腐蚀、锈蚀现象。 管道应无裂纹和渗漏，管道应保持畅通，密封良好，无跑、冒、滴、漏和腐蚀现象。 机器运转时加油、修理、检查、调整（非允许部位）、焊接、清扫等工作 运转设备防护罩是否完好；有无防护罩未在适当位置或防护装置调整不当情况 有无设备带“病”运转或超负荷运转 有无维修调整不良或保养不当、设备失灵情况设备设施是否定期进行维护保养与检修 检修施工作业是否遵守有关规定和标准执行（检修传动设备要先停电、挂警示牌上护栏；试转要站旁边） 特种设备是否按照国家有关规定取得检验、检测合格证，并在有效期间内 维修、调整不良或保养不当、设备失灵等情况监测、监视装置（仪表）是否有效、合格。 机械设备有无跑、冒、滴、漏及腐蚀现象 电器设备电器设备电器设备的金属外壳绝缘是否良好 机械设备接地、接零是否完整良好 有无绝缘不良、绝缘强度不够 有无电气装置带电部分裸露 有无开关、插座、接触器等有无因接触不良而严重发热 电器开关外壳是否完整可靠，有无破损 电线电缆是否用固定装置固定使用 是否超过线缆额定电流量（最大负荷） 有无电线电缆乱拉乱接（架设符合规范），临时用电线路是否及时拆除 临时线路需用良好的橡套电缆，长度不宜超过10m，线上不得有接头 特殊环境（潮湿、粉尘、腐蚀性、易燃易爆）的照明（密封、防爆式）；是否使用安全电压和选用合适的漏电保安器。
一年级新生学生基本情况调查表
为了孩子，让我们携手努力！ 尊敬的家长： 您好！ 很高兴能成为您孩子的班主任。从今天起，他（她）就是您和我共同的孩子，当我从您手中接过孩子的那一刻，便深知您对我们的信赖及寄于的厚望，我将尽我最大的努力，把快乐和知识传授给每一个孩子。愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。同时，我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊，因为没有友谊就没有交流，没有交流就没有情感，没有情感就没有教育。所以，请支持我们，并对我们的工作提出宝贵建议与意见。 开学在即，您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活，我们期待您的配合 一、入学准备： 1、备齐学习用品。 (1)铅笔。请选用HB的（铅笔一头有标名）。这种铅笔硬度适中，不易折断。用标签纸或是白纸绕上透明胶，写上孩子的姓名，不然极易丢失。并在头一天晚上削好，每天备好5枝。同时，最好不要选用一头有橡皮的那种，因为铅笔上的橡皮质量差，擦不干净且易擦破纸
张。最好不用自动笔，因为自动笔铅心细，易折断，而小孩子写字握笔紧，稍一使劲就断了。 (2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。削铅笔请用铅笔刨，不要用小刀，以免孩子削破了手。文具的选择切忌花哨和追求时髦，以免分散孩子的注意力，影响学习。 (3)书包以轻便、合适为宜，不要太大、太重。课桌的抽屉较小，书包太大装不进去，放在地上既不方便也不卫生。此外，书包里的兜不宜太多，以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。 (4)课本、作业本请包上书皮。书皮纸可选用挂历纸，白色面朝外，并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。不要用塑料皮，因为塑料皮太软，易折坏书角。而且书脊处有塑料杆，书摊开不易放平，孩子一手摁书，一手写字，很不方便。此外，请您和孩子一起包书皮，这样能养成他们爱书的好习惯。 2、准备生活用品 （1）准备水壶,每天带足开水。水壶要实用，不漏水，易打开。 （2）备好纸巾，上厕所时用。备好小抹布，擦桌椅用。 （3）少量点心：只限带少量水果和牛奶，其他如饼干、面包之类的零食都不准带。我们会督促孩子吃好吃饱午饭，请您放心。每天
小学生基本情况调查表
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
七年级入学学生基本情况问卷调查表
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
学生基本情况分析
学生基本情况分析 学生基本状况分析（一）： 所教班级两个班共有学生85人。总体状况良好。学习气氛较浓。成绩比较稳定。 大多数学生学习的主动性强。上课认真听讲，用心回答问题，有良好的合作意识，有探究问题 的习惯，课堂效果不错。课下认真完成作业，而且质量好。同学之间互帮互学，提高了学习成绩。 少部分同学不爱学习，需要老师和家长督促。上课懒散，精力不集中，而且爱搞小动作，需要老 师经常提醒。不完成作业，没有好的学习习惯。成绩差。有待于进一步提高。 作为教师我会恪尽职守，全力以赴，让优秀的更出类拔萃，让后进的迎头赶上，让所有的学生都 成为合格的中学生。 学生基本状况分析（二）： 学生基本状况分析 本班学生语文成绩不稳定，部分学生阅读和写作潜力比较差，但大部分学生学习比较认真，对语文学习的兴趣比较浓。当然，也存在少部分学生的学习习惯较差，语文自主学习潜力较差，思维不够灵活。
主要表此刻：学习态度不够端正，上课听讲不够专心，要求动脑、动手等思维性较强的题目部分学生不知所措，所以应付了事，个别男生作业书写不够整洁；课外阅读的兴趣有所增强，但课外阅读习惯差，知识面狭窄；语言表达潜力弱，不太善于表达自己的思想；个性是学生的独立阅读潜力及写作潜力差，作文篇幅短，资料空，读起来干瘪无味；朗读潜力有所提高，有一半左右学生有较强的朗读兴趣，我将继续以端正学习态度为突破口，以增强阅读量及作文面批为重点，重视表扬鼓励，提高学生的语文潜力。 学生基本状况分析（三）： 班级基本状况分析 我班的状况相信各位任课教师都有所了解，此刻由我作一个初步的分析： 1、整个班群众比较活跃，班干部队伍有明显的号召力。对外他们比较团结，有素养，有群众荣誉感，在几次重要活动中都体现了较好的自我管理潜力。 2、班级中有一部分学生有良好的学习习惯；但他们的学习基础相对较差，好在他们都是比较听话的学生，只要他们的学习习惯得到进一步培养，相信他们的成绩会有所进步。 3、课堂上，具有表现欲望的学生不是很多，好多孩子的性格较为内向。 总之，我班学生人数较少，表现出来的优缺点很鲜明，学习、工作潜力参差不齐，学生的个性比较突出，但学生比较单纯，善良；课
冬季安全生产大检查检查表
冬季安全生产大检查活动检查表 受检单位：检查日期：年月日序号检查项目检查内容存在问题 1 安全生产责 任制 安全生产责任制落实，规章制度执行到位。 安全组织机构是否进行了调整及更新 制订实施2018年个人安全行动计划和全员安全承诺。 各级领导定期深入关键装置和要害部位，积极参加安全联系点活动并按规定参加班组安全学习。 逐级划分属地，属地划分明确，示意图清晰，责任落实到位。 2 隐患排查治 理与合规生 产 定期组织开展隐患排查，严格按照法律法规、规范、标准要求开展评估，实行分级管理并登记 建档，隐患治理方案论证充分，立项理由充分。 对已立项实施的隐患治理项目动态跟踪，限期完成整改；对已竣工的隐患治理项目由所在单位 组织试运行、考核和验收，竣工验收报告及工程决算等文件，由安全环保质量部保留存档登记。 公司挂牌督办的重点隐患治理项目，责任明确，按期进行。 隐患治理前或暂时无法完成整改的隐患监控措施可靠。 建设项目严格执行“三同时”管理要求，确保安全设施与主体装置同时设计、同时施工、同时 投入使用，按要求及时办理职业健康、安全、消防审批手续，保证建设项目合规、合法投入生 产运行。 3 危险作业许 可管理 动火、受限空间、高处作业等危险作业前，针对作业内容进行工作前安全分析，作业风险识别 充分，防范措施针对性强。 动火、受限空间、高处作业等危险作业许可证办理、有效期限符合要求，按规定进行气体采样 并分析合格。 危险作业实行升级管理，升级程序符合公司要求。 作业前安全措施落实、可靠，确认人签字；属地单位指定专人监护，监护人经培训清楚职责， 并穿戴明显标志。作业人员配备并正确使用防护用具、用品。 作业现场使用的工具、机具满足装置管理要求，电焊机、气瓶有防雨、防晒措施，电焊机有可 1
车间日常安全检查表
车间安全检查表 检查人员：日期：年月日项 目 检查内容是否备注 人员作业人员是否遵守安全操作规程 从业人员是否掌握紧急情况下的应急措施，是否有不会使用消防灭火器的人员 特种作业人员持证上岗情况 有无酒后上班；无嬉戏、打闹、饮食等 有无脱岗、睡岗、串岗等 使用无安全装置的设备、工具 有无在车间吸烟违章进入作业场所 有无攀坐或依靠机械、电器、设备等不安全位置有无在车间内穿脱工作衣服 有无在上班时间长期打电话聊天的 是否有轻伤事故发生 是否有(其他)的不安全行为 有无积极对公司提出合理化建议、有实效的； 机械设备设施车间设备是否处于正常运转状态 储罐设备等应无裂纹和渗漏，无跑、冒、滴、漏和腐蚀、锈蚀现象。 管道应无裂纹和渗漏，管道应保持畅通，密封良好，无跑、冒、滴、漏和腐蚀现象。 机器运转时加油、修理、检查、调整（非允许部位）、焊接、清扫等工作 运转设备防护罩是否完好；有无防护罩未在适当位置或防护装置调整不当情况 有无设备带“病”运转或超负荷运转 有无维修调整不良或保养不当、设备失灵情况设备设施是否定期进行维护保养与检修 检修施工作业是否遵守有关规定和标准执行（检修传动设备要先停电、挂警示牌上护栏；试转要站旁边） 特种设备是否按照国家有关规定取得检验、检测合格证，并在有效期间内 维修、调整不良或保养不当、设备失灵等情况监测、监视装置（仪表）是否有效、合格。 机械设备有无跑、冒、滴、漏及腐蚀现象 电器设备电器设备的金属外壳绝缘是否良好 机械设备接地、接零是否完整良好 有无绝缘不良、绝缘强度不够 有无电气装置带电部分裸露 有无开关、插座、接触器等有无因接触不良而严重发热 电器开关外壳是否完整可靠，有无破损 电线电缆是否用固定装置固定使用 是否超过线缆额定电流量（最大负荷） 有无电线电缆乱拉乱接（架设符合规范），临时用电线路是否及时拆除 特殊环境（潮湿、粉尘、腐蚀性、易燃易爆）的照明（密封、防爆式）；是否使用安全电压和选用合适的漏电保安器。
企业安全生产检查表
企业（单位）安全生产检查表 企业（单位）名称：年月日项目主要内容检查细则检查结果说明 安全生产责任制落实企业法定代表人负责制 及主要负责人、分管负责 人、安全管理人员、各车 间岗位安全责任制的建 立及落实情况 是否制定安全生产责任书 检查 细则 中的 项目， 完成 的在 结果 栏打 √，没 完成 的打 ×。 是否层层签订责任书 责任书的奖惩是否兑现 安全生产管理机构建设 情况 是否成立专门的安全管理机构 是否配备专兼职安全管理员 安全生产投入情况 是否按规定提取和使用安全生产费用 是否为从业人员缴纳工伤保险 是否投保安全生产责任险或缴纳安全 生产风险抵押金 落实安全生产法律法规设备安全管理制度和岗 位安全作业规程建立、执 行情况 是否制定安全管理制度并严格执行 是否制定岗位操作规程并严格执行 作业现场的安全管理情 况 是否建立安全检查和管理记录台帐 作业现场是否有安全管理人员 作业现场安全管理制度和操作规定是 否上墙，并严格执行 新建、改建、扩建项目依 法履行安全设施“三同时” 制度情况 项目设计是否符合安全规范，并取得 相关审批手续 安全设施是否与主体工程同时设计、 同时施工、同时验收 外来施工（承包、承租） 方安全管理情况 是否与外来施工方签订安全生产合同 或在合同中明确安全生产条款 是否对外来施工方生产经营过程加强 安全监管 外来施工方是否具备资质 隐患排查 整改和重大危险源监控企业安全生产设施、设备 的日常维护、保养情况； 是否建立安全生产设施、设备管理检 查制度 是否按规定做好安全生产设施、设备 的维护、保养记录
检查组组长签字： 企业（单位）主要负责人签字： 危险性较大的特种设备和危险物品储存容器、运输工具的检验检测情况 是否建立特种设备管理台帐 检查细则中的项目，完成的在结果栏打√，没完成的打×。 是否对在用特种设备按规定进行检测、检验 对重点部位、重大危险源 的普查建档、风险辨识、 监控预警制度的建立及措施落实情况 是否建立重大危险源档案及监控台帐 是否落实专人或专业设备对危险源进 行24小时监控 应急管理 应急队伍建设情况 是否建立专（兼）职应急救援队伍或 与相关应急救援队伍签订救援协议 应急投入情况 是否配备应急救援物资、器材 应急制度建设及演练情况 是否建立安全生产应急值守制度 是否制定总体应急救援预案及岗位、车间单项预案 是否定期开展应急演练，并留存演练记录 对企业周边或作业过程中存在的易由自然灾害引发事故灾难的危险点排查、防范和治理情况 是否建立自然灾害隐患排查治理台帐 基础工作及安全宣传培训 安全生产教育培训情况 是否制定全年培训计划，并建立安全生产教育培训考核档案 企业主要负责人、安全管理人员、特种作业人员是否培训并持证上岗 是否进行全员安全培训，并形成书面记录 安全宣传情况 是否建立安全生产例会制度并严格执行 厂区、车间是否设置安全黑板报、标语口号、警示标志等 安全保障落实情况 是否按规定为从业人员无偿提供合格的劳动防护用品
特异体质学生基本情况调查表
城关一小特异体质学生安全责任书 为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，学校和家长特签订《特异体质学生安全责任书》如下： 一、学校及老师责任范围： 1.学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。 2.学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。 3.特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动。一旦发现问题，第一时间采取有效措施，以最大限度保障这些学生的人身安全。 二、学生及家长（监护人）责任范围： 1.家长要对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。 2.家长要密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治，患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。 3.家长应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师，及时采取相应的急救措施。 4.特殊体质学生或其监护人由于过错，有下列情形之一，造成伤害事故，家长依法承担相应的责任： ①学生违反法律法规和校纪校规，实施明知道具有危险或者可能危及他人的行为的; ②学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的; ③学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的;④特异体质学生的身体状况有异常，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应监护职责的; ⑤学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的，或有自己其他过错的。 三、患有心脏病、高血压、哮喘、癫痫等特异性体质的学生，按规定不得参加军训、运动会、体育课等学校组织的各种活动。如果家长、学生非要求参加的，产生的一切不良后果，均由家长自负，由学校无关。 四、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。 上述各条希望学生和家长认真学习并遵照执行，如因家长监护工作不得力，学生不自觉遵守法规校规，造成学生安全事故或自己突发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切责任，与学校及班主任、老师无关。 本责任书一式两份，由学生家长、学校各执一份，自签订之日起生效。 家长签名：学生签名： 班主任签名:学校： 年月日
学生基本情况调查表
问卷调查 同学们: 这是为了解你的学习状况改进老师的教学而进行的问卷调查，请不必有顾虑。拿到问卷后，请认真阅读问题和答案，将你认为最合适的答案前的字母填写在问题后的括号内。本问卷不署名，希望你能客观如实填写。 衷心感谢你的合作！ 一、适应 1、进入初中阶段后，家长对你的教育方式有何变化？（） A、与以前一样严格 B、比以前放松了 C、放弃不管了 2、你更喜欢哪一种教学方法？（） A、多讲少练 B、精讲多练 C、精讲精练 D、辅导我们自学 3、你更喜欢哪一种学习方式？（） A、多讲少练 B、精讲多练 C、精讲精练 D、辅导我们自学 4、你更喜欢哪一种管理方式？（） A、老师管理 B、学生自主管理，老师辅助 5、小学的教师与中学的教师比较，你更喜欢哪一些？（） A、小学 B、初中 6、你是否适应初一的生活( ) A．是B．否二、学习习惯 7、学习计划（） A、计划合理，且认真执行 B、有计划但没有完全执行 C、有计划但没有执行 D、没有计划 8、课前预习、课后复习（） A、长期坚持预习复习 B、有预习复习习惯但不坚持 C、很少预习复习 D、从不预习复习 9、课后作业：（） A、独立按时按质完成 B、能按时完成，但有抄作业的行为 C、有时不完成作业 D、经常不完成作业 10、作业订正（） A、坚持订正错误并及时理解 B、坚持订正错误但不能及时理解 C、有时订正错 D、从不订正错误 11、考后总结（） A、仔细分析考试得失，找出问题并加以解决 B、分析得失，明确问题，但未想办法加以改正 C、关心成绩，有订正错误，但无总结分析存在问题 D、不关心成绩，也没订正试卷错误 12、如果没有人督促，您是否会主动学习？（）
在校学生基本情况调查问卷
在校学生基本情况调查问卷 亲爱的同学，下面有一些问题，请你看后如实回答你的看法。你的回答不存在对与错，我们也无需知道你的姓名。我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。本调查分为客观题和主观题。客观题最多有四个可供选择的答案（A. B. C. D），请你从中选择一个，并将答案填在答题卡上；主观题回答在答题卡上，请事是求实回答，表明你的观点，并阐明原因。谢谢你的合作！ 一、在校学习情况调查 1. 你的性别 A. 男 B. 女 2. 你所在的年级 A. 高一年级 B. 高二年级 C. 高三年级 3. 你现在的学习状况 A.很好，学习非常主动 B.学习认真，但仍然有潜力可挖 C.学习一般，基本上完成各课任务 D.差，基本上是混日子 4. 你对自己目前的学习状态是否满意 A.很满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 5. 你制订有总体奋斗目标和各学科的学习计划吗 A.全有 B.有总体奋斗目标 C.有各学科的学习计划 D.全部没有 6. 有关学习的方法，你 A.从来没有意识到学好得讲究方法 B.试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了 C.偶尔想到，但没有去尝试寻找好方法 D.经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法 7. 你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务 A.很少这样 B.部分时间这样 C.经常这样 D.总能如此 8. 学习中遇到困难，你主要采取的措施是 A.请教同学 B.主动请教老师 C.自己查有关资料，参考书目 D.放弃 9. 你对现在的学习生活总体感觉是 A.紧张有序 B.快乐充实 C.茫然没感觉 D.累. 苦 10. 课堂上你最喜欢采用哪种学习方法 A.问答 B.讨论 C.自由阅读 D.老师讲解 11. 你上课有记笔记习惯吗 A.有，且要求非常严格 B.有，但是内容不够完整 C.偶尔有 D.没有
学生基本情况问卷调查表
班学生基本情况问卷调查表 尊敬的家长： 本表是调查现阶段孩子在家对待作业、手机的情况，请大家如实填写，调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现，有利于和孩子进一步沟通，进而提高学习成绩。本问卷答案没有对错之分，请您根据实际情况如实填写，谢谢！ 学生：填表人： 1、孩子到家时间（放学时间16：30） A、17：15前 B、17：15后 2、家长是否接送 A、接送 B、自行回家 ○如果孩子自行回家，采用何种方式回家 A、步行 B、自行车 C、公家车 D、同学搭车 3、家长是否要上夜班 A、没有 B、父母其中1个要上夜班 C、父母都要上夜班 4、孩子是否有独自一人在家情况 A、重来没有 B、极少出现 C、偶尔出现 D、时常有 5、孩子在家，哪位监护人管理较多 A、爸爸 B、妈妈 C、爷爷、奶奶 D、外公、外婆 E、其他 6、孩子写作业场所 A、校外补习班 B、家中 C、学校 ○如果校外补习班写作业，孩子是（晚饭前/晚饭后）前往补习班写作业○与校外补习班老师沟通次数 A、每天联系 B、一周1次 C、两周1次 D、一月1次 E、无暇顾及 7、通常孩子作业完成时间 A、回家无作业 B、18：30前 C、18：30-20：00 D、20：0-21：00 E、21：00后 8、孩子作业过程中，家长是否在旁监督 A、是 B、否 9、家长是否检查作业完成情况 A、有 B、没有 10、老师作业讲解后，家长是否留意作业订正情况 A、没有 B、偶尔有 C、时刻关注
11、遇到难题时，孩子求助于（可多选） A、直接放弃 B、家长 C、手机搜素 D、同学 E、补习班 12、孩子写作业时，是否边写作业边玩手机、Pad等电子产品 A、重来没有 B、偶尔有 C、经常有 13、孩子完成作业后，一般选择（可多选） A、预习、复习 B、看课外书 C、看电视 D、玩游戏 E、与同学聊天 F 、与家长聊天 14、你对孩子上网持怎样的态度 A、作业完成后，不加限制 B、给予正确引导，随时了解沟通 C、随时严密监控 D、禁止上网 15、周一到周五，孩子是否使用手机、电脑等电子产品 A、每天使用 B、偶尔使用 C、没有 16、周末，孩子使用手机一般（可多选） A、和同学聊天 B、看小说 C、玩游戏 D、看视频 E、不使用电子产品 17、平时除老师布置的作业外，孩子会寻找哪些方式补充上课知识（可多选） A、教辅练习 B、辅导班 C、课后自我温习 D、没有任何措施 18、周末是否参加补习班（可多选） A、没有 B、兴趣特长补习班 C、文化学科补习班 19、你觉得孩子的学习成绩怎么样 A、非常理想 B、比较理想 C、一般 D、不理想 20、你是如何对待抄作业行为（可多选） A、教育 B、打骂 C、重复抄写 D、复印重写 E、无暇顾及 F、无抄写行为
学生家庭情况调查表
学生家庭情况调查表 二、家庭基本情况： 三、家庭教育情况 （在您认可的Ａ.Ｂ.Ｃ.Ｄ打“√”，（每小题只能选一项）或填数字即可） （一）教育观念 1、对孩子教育起作用大小的排列应是（1、 2、3） .（）社会（）家庭（）学校 2、你对孩子关心的重要程度依次是（1、2、 3、４） （）身体（）学业（）思想品德（）社会适应能力 3、孩子将来的生存能力主要依靠： Ａ.学习成绩和专业能力Ｂ.健康的个性Ｃ.会做人 4、您对孩子的学历期望是： Ａ.初中毕业Ｂ.中专毕业.Ｃ.大专毕业Ｄ.本科以上学历 5、您对孩子的从业期望是： Ａ.医生Ｂ. 药师Ｃ. 商人Ｄ.军人Ｅ. 商人Ｆ.随他自己选择 6、孩子不听话，不好管教的主要原因是： Ａ.天生的性格，遗传基因的作用Ｂ.学校或老师的原因 Ｃ. 社会环境太差，结交了不好的朋友Ｄ.父母的教育问题 Ｅ.传媒（电视等）的不好作用 7、孩子不爱读书，不听话，又爱说谎，你采用的方法是： Ａ.教育根本不起作用，只能打骂 Ｂ.没办法，由他去吧 Ｃ.还得教育，但很绝望，估计不会有什么结果 Ｄ.慢慢地接受他的心灵，想办法沟通，逐渐解决，办法总会有的
8、您认为与孩子的关系应是： Ａ. 朋友关系Ｂ.领导与被领导关系 Ｃ.教育与被教育关系Ｄ.孩子长大了，独立了，大家关系平淡 9、负责孩子生活起居的是： Ａ.父亲Ｂ.母亲 Ｃ.祖父母或外祖父母Ｄ.其他 10、您的孩子听话是因为： Ａ.怕挨打所以听话Ｂ.怕不给钱才听话 Ｃ.很懂事，很随和，大人的话都听 Ｄ.还不会想问题，所以大人怎么说，他就怎么做 （二）教育方法 1、１）孩子升入（幼儿园小学）后，为了解孩子的情况，是否主动给老师打过电话 Ａ. 多于2次Ｂ.少于2次Ｃ.从未 ２）有没有专程去过学校与老师联系 Ａ.多于1次Ｂ.1次Ｃ.从未 2、假如有异性同学多次打电话过来 Ａ.不干涉，顺其自然，认为是很正常的事 Ｂ.谎称不在家，然后追问孩子，并劝说或警告 Ｃ.不干涉，通过调侃，聊天等方式委婉地了解情况，示以适当的隐蔽教育 3、孩子每天的零用钱大约平均为： Ａ. 1—5元Ｂ. 5—10元Ｃ. 10—20元Ｄ. 20—50元 Ｅ. 50—100元Ｆ. 100元以上 4、孩子被人欺负时，你如何教育他： Ａ.让他躲远点，尽量少惹是非 Ｂ.以牙还牙，针锋相对，不能太软弱 Ｃ.找到小孩常常被人欺负的原因，并引导孩子学会对付复杂的生存环境 Ｄ.很生气，骂他没用 5、１）夫妻当着孩子的面吵架： Ａ.经常Ｂ.偶尔Ｃ.从未 ２）夫妻对孩子互诉对方的不是，发泄不满： Ａ.经常Ｂ.偶尔Ｃ.从未 6、您是否经常督促孩子的学习： Ａ.每天都检查指导Ｂ.有时候检查 Ｃ.有考试才问分数Ｄ.没有问过 7、今年暑假您与孩子一起出去玩过吗？ Ａ.出省旅游Ｂ.省内旅游Ｃ.到市里玩过Ｄ.没时间一起出去 （三）教育现状 1、你认为当你的孩子遇事需要帮助时（尤其是心理和情绪方面的），首先想到的是： Ａ.父Ｂ.母Ｃ.老师Ｄ.同学Ｅ.社会上的朋友Ｆ .自己承受 2、您的孩子在家最听谁的话： Ａ.父Ｂ.母Ｃ.哥哥或姐姐Ｄ.爷爷或舅舅Ｅ.其他 3、当前，您有无能力指导孩子的学习： Ａ.完全有能力Ｂ.大部分没问题Ｃ.简单的知识还可以Ｄ.没有能力 4、孩子每天和父母很有兴致的交谈： Ａ. 2小时以上Ｂ.1—2小时Ｃ.1时以下Ｄ.几分钟 Ｅ.除了有事要讲，从无主动交谈的兴致 5、父母适机实施教育时，孩子的态度往往是： Ａ.认同或合作Ｂ.耐心听完Ｃ.很不耐烦Ｄ.避开Ｅ.顶撞 6、您对孩子
学生基本情况调查表
班级学生基本情况调查表 学校： 班级： 班主任姓名： 班主任电话： 姓名 性别 民族 一寸 照片 学号 政治面貌 籍贯 血型 QQ 号 年龄 出生年月日 身份证号码 理想 车号 班次 身体状况 家庭住址 家中有无电脑 □是□否 现在监护人 □父母 □父亲 □母亲 □祖父母 □外祖父母 □其他 独生子女 □是□否 在家排行 家庭人口总数 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 与父母相处 □是□否 □很好 □好 □一般 □不好 □很不好 家庭居住坏境 □城市 □城镇 □城郊 □乡下 □满意□一般 □不满意 家庭气氛 □很好 □好 □一般 □不好 □很不好 对家长的教育方式与态度的满意度 □满意□一般 □不满意 主要家庭成员基本情况 称谓 姓名 健康状况 文化程度 工作单位 职务 联系方式 学习经历 起止时间 学校名称 所任职务 年级 证明人 学 习 情 况 学习成绩（最近几次成绩 平均排名） 最喜欢的科目（可多填） 学习态度 □喜欢学习 □为考好大学，报答父母学习 □一般，没什么感觉 □被父母老师强迫学习 □即使父母强迫，也完全不想学习 学习习惯 （一天的学习安排） 体育运动【一天的运动时间（单位：小时）】 交际水平 （师生关系、同学关系） □较融洽，我喜欢他们 □融洽，但不喜欢他们 □一般，没什么感觉 □不融洽，但不讨厌他们 □很不融洽，不喜欢他们 现担任职务 曾获荣誉/参加活动 （年级以上）
重大生活事件：若近几年出现以下事件，请务必如实填写。 重大生活事件是/否若填是，请写出具体情况 父母离异 家庭成员逝世 学习成绩突然下降 与同学教师闹矛盾 饮食或睡眠 习惯改变 食物过敏 药物过敏 动过手术 （缝针、骨折等） 重大挫折、疾病等 你觉得自己是一个什么样的人？（可 以从性格、学习、生活等方面说一说 自己的优缺点） 父母对你的期望是什么？你希望父母 如何看待你？（性格、爱好、学习、 生活等方面） 心目中的理想班集体是什么样的？为 这样一个集体的建设制定班规，你觉 得最重要的一条是什么？ 你心中理想的班主任是什么样的？ 有无意愿担任班级职务，有的话，何 职务？ 为建设一个优秀班级，你有何建议？ 家长特殊叮嘱 学生签字监护人签字班主任签字 监护人 签字日期年月日签字日期年月日与学生关系 注：1、以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄；2、所填资料只作为学生档案分析参考，不涉及学生信息侵害和人身攻击；3、字迹工整、干净整洁，一律用黑色水笔书写，不要涂改！请同学们认真填写！