二尖瓣狭窄的心脏体征
心脏瓣膜病——理论知识讲解
右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时， 三尖瓣区闻及SM，吸气时增强。
并发症
一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染
实验室检查
一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主
二、体征 “二尖瓣面容”（双颧绀红）
（一）二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖搏动正常或不明显 ②舒张期震颤 ③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶
柔顺、活动度好 ④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限
，不传导
第一心音亢进
• 常见于二尖瓣狭窄
二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全
我国风心病的人群患病率在20世纪70年代成 人为1.9‰ ～2.9‰ ，儿童为0.4‰～2.7‰ ，80年 代分别为1.99‰ 和0.25‰，它仍是我国常见的心 脏病之一。
瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国 日渐增多。
第一节 二尖瓣疾病
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因 为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性 风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎。
，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊， 分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（ 尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无 明显增厚者效果更佳。
PBMV的适应症
（1）对病不宜手术或拒绝手术； （2）妊娠伴严重呼吸困难； （3）外科分离术后的再狭窄。
治疗
一、一般治疗 ①预防风湿热复发，长期（3～5年）甚至终身应 用苄星青霉素120万u，每月肌注一次； ②预防感染性心内膜炎； ③无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个 月）复查一次； ④有临床症状者对症处理。
二尖瓣狭窄概述
发病机制
(2)左心房衰竭期：
随着二尖瓣狭窄病变加重，左心房代偿性扩大、肥厚和收缩 力增强难ห้องสมุดไป่ตู้克服瓣口狭窄所致的血流动力学障碍，则左心房压 逐渐升高，继之影响肺静脉回流，导致肺静脉和肺毛细血管压 力相继升高，管径扩大，管腔淤血。一方面，可引起肺顺应性 下降，呼吸功能发生障碍和低氧血症；另一方面，当肺毛细血 管压明显升高时，血浆甚至血细胞渗出毛细血管外，当淋巴引 流不及时，血浆和血细胞渗入肺泡内，可引起急性肺水肿，出 现急性左心房衰竭的征象。
二尖瓣狭窄
大头医生
编辑整理
英文名称
mitral stenosis
别名
mitral valve stenosis
类别
心血管内科/心脏瓣膜病/慢性风湿性心瓣膜病
ICD号
I05.0
概述
风湿热是临床上二尖瓣狭窄(mitral stenosis)最常见病因。多次 反复风湿热发作而形成慢性风湿性心脏病，其中累及二尖瓣的 约占95%～98%，其中单纯二尖瓣病变占70%～80%,二尖瓣合并 主动脉瓣病变占20%～30%；多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存 在。单纯二尖瓣狭窄约占二尖瓣病变半数以上(52%)。
临床表现
⑤慢性支气管炎伴痰中带血： 二尖瓣狭窄患者支气管黏膜常水肿，易引起慢性支气管炎。 (3)咳嗽： 除非合并呼吸道感染或急性肺水肿，多为干咳，多见于夜间 或劳动后，系静脉回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射；有时 由于明显扩大的左心房压迫左支气管引起刺激性干咳。肺淤血 和支气管黏膜水肿和渗出，加上支气管黏膜上皮细胞纤毛功能 减退，易引起支气管和肺部感染，此时可有咳痰。 (4)心悸： 常因心房颤动等心律失常所致。
二尖瓣狭窄
辅助检查
X线检查：
1、胸部后前位片可见左房增大，右心缘有双 房影，晚期可见右心事增大；2、胸片可见肺淤血、 间质性肺水肿。
超声心动图 ：
为确诊和量化二狭的可靠方法。能测定二尖瓣 压差、二尖瓣口面积，判断狭窄的严重程度。M型 超声示二尖瓣前叶呈城墙杨改变，后叶于前叶同向 运动，瓣叶回升增强。二维超声可以观察瓣叶厚度、 活动度、是否钙化等情况。
治疗
1、一般治疗：预防性抗风湿治疗 2、有并发症的治疗： 大量咯血 应取坐位，同时使用镇静剂，静脉 注射利尿剂，及降低肺静脉压 急性肺水肿 处理原则同急性左心衰。但应注 意：避免使用以扩张小动脉为主，减轻后负荷的血 管扩张剂，应选用扩张小静脉，减轻全负荷为主的 硝酸酯类；洋地黄对二狭的肺水肿无益。 心房颤动 治疗目的为控制心室率，争取恢复 和保持窦性心律，预防血栓栓ห้องสมุดไป่ตู้。
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并发症
本病常有肺 二尖瓣狭窄 淤血，易合并肺 心房 急性 20%的患者发生 部感染。 房颤为二狭 为重度二狭 颤动 肺水肿 体循环栓塞，其中 最常见的心律失 的严重并发症。 80%伴房颤。血栓栓 常，也是相对早 表现为突发性呼 肺部 吸困难和发绀， 塞以脑栓塞最常见， 起的常见并发症。 并发症 约占2/3,感染 也可发生于 发生房颤时，舒 可粉红色泡沫痰， 四肢、脾、肾、肠系 张期心房收缩功 双肺满布干、湿 血栓 膜等动脉栓塞，栓子 能丧失，左心室 罗音，常因剧烈 栓塞 为晚期并发症。右心衰 常来源于扩大的左心 右心 充盈减少，可使 体力活动或情绪 竭时，右心排出量减少，肺 衰竭 房伴房颤者。来源于 心排出量减少 激动、感染、心 循环血量减少，呼吸困难可 右心房的栓子可造成 律失常而诱发。 有所减轻。 20%-25%。 肺栓塞。
心脏瓣膜病二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全护理诊断_2022年学习资料
主动脉瓣狭窄-实验室及其他检杏-X线检查：正常-ECG:左心室肥厚及继发ST-T改变-心律失常-超声心动图 左心室壁增厚-可显示瓣膜结构-测瓣口面积及跨瓣压差-左心导管术」-直接测跨瓣压差
主动脉瓣狭窄-诊断要点-•主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音-伴震颤-超声心动图
主动脉瓣狭窄-治疗要点-内科治疗：-预防风湿热复发和感染性心内膜炎-并发症治疗-介入和外科治疗：-经皮球囊 动脉瓣成形术-人工瓣膜置换术
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学习要求-熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理-熟悉心脏瓣膜病的临床表现特点，并阐释其与病-理生理的相互关系 能对四种瓣膜病的主要临床-特点进行区别-了解心脏瓣膜病的有关检查内容及诊断、治疗要-掌握心脏瓣膜病典型收缩期杂音-•左房左室增大（胸片或心电图显示-超声心动图
二尖瓣关闭不全-治疗要点-预防风湿热复发和感染性心内膜炎-苄星青霉素，120万U,肌注1次/月-并发症治疗 外科治疗：瓣膜修补术、人工瓣膜置换术
0-主动脉瓣狭窄-aortic stenosis-主动脉瓣叶粘连、融合-左室收缩压↑→跨瓣压差针-左室后负 前左室向心性肥厚-左心衰-左室射血受阻→搏出量-动脉供血不足-验天三验
教学内容-一、二尖瓣狭窄-二、二尖瓣关闭不全-三、主动脉瓣狭窄-四、主动脉瓣关闭不全
二尖瓣狭窄-mitral stenosis-瓣膜交界处粘连、融合、增厚-瓣口狭窄→左房代偿期>-左房扩大肥 -ctc arto-左心房压个-左房失代偿期>-肺循环淤血-肺动脉压升高-右心受累期>-右心室肥厚扩大-右 室衰竭-根、卷验
主动脉瓣关闭不全-体征-望诊：心尖搏动向左下移位-颈动脉搏动明显，点头运动-触诊：抬举性心尖搏动-叩诊：心 音界向左增大-听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音-Austin--Flint杂音-外周血管征
二尖瓣狭窄
风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄又称风湿性心脏瓣膜病，是急性风湿热侵犯心脏后所遗留的慢性心脏病变，目前在我国仍相当多见。
风湿性心脏瓣膜病以二尖瓣最为常见，其次为主动脉瓣，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则更为罕见，慢性风湿性心脏病可累及数个瓣膜。
临床上最常见的是单独二尖瓣病变，约占70%，次之为二尖瓣合并主动脉瓣病变约占25%，单独主动脉瓣病变约占2～3%，三尖瓣或肺动脉瓣病变则多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。
（一）病理病因风湿性心脏瓣膜病是急性风湿热侵犯心脏后所遗留的慢性心脏病变，风湿热是变态反应性疾病，常侵犯心脏引起全心炎，累及心包，心肌及心内膜，风湿热反复发作造成的损害最严重者是心内膜，特别是二尖瓣的心内膜组织，长期反复风湿炎变以及血液湍流产生的机械性损伤和血小板积聚产生的二尖瓣病变主要有瓣膜交界融合，瓣叶纤维化增厚，腱索及/或乳头肌纤维化缩短，融合和瓣叶钙化，二尖瓣瓣叶交界融合首先发生在前外交界和后内交界，再逐步向瓣口中央部分延伸，轻度狭窄瓣口直径在1.3cm左右，中度狭窄在0.8～1.2cm，重度狭窄在0.8cm以下，交界融合范围逾长则瓣口狭窄逾严重。
（二）临床表现二尖瓣狭窄病例就医时年龄大多在30岁左右，随着二尖瓣病变逐步加重，左心室功能也受到损害，起病后10～15年心功能往往降到3～4级，内科治疗虽可缓解心力衰竭症状，但不能解除二尖瓣和肺血管梗阻性病变，未经手术治疗的病人多数在50岁左右死于肺动脉高压，心力衰竭，心房颤动，体循环栓塞或感染性心内膜炎。
风湿性二尖瓣狭窄病例中约仅50%有风湿热或游走性多关节炎病史，一般呈现二尖瓣狭窄症状的时间至少距风湿热已有10年以上，多数病例发病年龄在20岁以上，二尖瓣狭窄的临床症状进展缓慢，初期症状为瓣口狭窄肺淤血引致的呼吸困难，起初在重体力劳动后出现气急，继而中等度和轻度劳动后也出现气急，在体力劳动，呼吸道感染，情绪激动或心房颤动时出现端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难和肺水肿，咳嗽也是常见的症状，劳动后，夜眠时和发作支气管炎时更常发生，痰液呈白色粘液，有的病例呈现类似哮喘的发作，心悸，阵发性心房颤动，乏力，易倦，头昏等症状，病人可有反复咯血，出血的数量多少不等，支气管粘膜出血引致痰液中带血丝，急性肺水肿出血呈粉红色泡沫状粘液，曲张的支气管静脉破裂出血则可发生大量咯血，晚期病例可呈现肝肿大，腹水，皮下水肿等右心衰竭症状，少数病人临床上首先呈现的症状为体循环栓塞。
术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉
超声心动图
明确诊断
二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查
线平片 左房增大 肺动脉高压时表现为肺动脉段凸出，中心肺动 脉 扩张及外周肺动脉纤细
二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查
超声学表现 型超声可见左房扩大，二尖瓣前叶斜率减<， 前叶呈方形波，后叶与前叶呈同向运动，特异性 强， 但属定性诊断 二维超声二尖瓣开放幅度小及瓣口面积变小是 超声诊断 二尖瓣狭窄的最主要依据之一
二尖瓣狭窄的临床表现与诊断
临床表现—症状 咯血
痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染和肺充 血或毛
细血管破裂有关 大量咯血：左房压力突然增高，致支气管静脉破 裂出血 粉红色泡沫痰：毛细血管破裂，急性肺水肿
二尖瓣狭窄的临床表现与诊断
临床表现—症状 声音嘶哑
左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经， 左侧声带麻痹可致声音嘶哑（称综合征）
二尖瓣狭窄的外科治疗 二尖瓣置换术
解除或减轻血流从左房进人左心室的梗阻，改 善心脏
和肺循环的血流动力学
围术期管理
一、术前评估、术前准备与围术期风险判断 重点了解
二尖瓣口面积 是否合并肺动脉高压 有无房颤及左房血栓 心功能 凝血功能是否正常
围术期管理
二、麻醉方法与麻醉药物选择 麻醉方法
对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应非常敏感 硬膜外麻醉由于交感阻滞的起效时间较长，优 于腰麻 重症患者选择全麻，便于血流动力学监测和调 控
有创血流动力学监测可使麻醉医生在维持适
当前负
荷的同时避免液体治疗过量，从而避免肺淤
血
肺动脉导管技术
围术期管理
四、合并二尖瓣狭窜患者的容量管理 治疗二尖瓣狭窄患者的低血压存在着矛盾 患者常规使用利尿药，但低血容量不是引起低血压 的元凶，因此对补充容量的治疗，其效果通常是不 满意的 使用血管收缩药治疗轻度外周血管扩张是可以接受 的，但必须注意他们可引起肺血管收缩和损害右心 功能。应首选带有正性肌力作用的药物如多巴胺、
心脏瓣膜病的病征
周围血管征
动脉枪击音（pistol shot sound):于肱动脉和股动脉处，听到“Ta-Ta-”的声音
周围血管征
杜氏二重音（Duroziez征）：股动脉近端加压时闻及收缩期杂音，远端加压时闻及舒张期杂音．
周围血管征
枪击音、Duroziez双重杂音，微血管搏动征和水冲脉，通常合成为周围血管征
扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房和左心室舒张末压未明显增高，肺淤血不出现
持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭
病理生理（慢性）
左室舒张末压急剧上升，左房压急剧上升，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后肺动脉高压和右心衰
01
由于左心室扩张程度有限，即使左心室收缩正常或增加，不足以代偿向左心房反流，心搏量和心排血量明显减少
主动脉瓣狭窄的病因
03
02
01
正常人瓣口面积大于3CM2。瓣口面积小于1CM2，左室收缩压明显增高，左室-主动脉跨瓣压差显著增高，大于正50mmHg，可出现临床症状。
左心室后负荷明显增加，致室壁向心性肥厚，左房扩大、左房压增高，导致肺动脉高压，最终导致左心室功能衰竭
心排血量减少引起心脑等重要脏器供血不足
1
2
血流动力学及 病理生理变化 狭窄－－病变近端心腔压力负荷过重 心肌代偿性肥厚、腔扩大，容量增加。 病变远端心腔灌注不足 "废用性"发育不良. 关闭不全－－病变两端心腔容量负荷过重（尤以近端为主)心腔扩大、心肌肥厚。 狭窄并关闭不全－－综合变化，以病变重者为主。
二尖瓣狭窄
mitral stenosis
水冲脉（water hammer pulse,又称Corrigan脉）：脉搏骤起骤降，急促而有力．
主动脉瓣关闭不全的体征
心脏瓣膜病教案
心脏瓣膜病教案中度、小于1cm为重度狭窄。
二尖瓣狭窄会导致左心房压力升高，出现肺淤血、呼吸困难等症状。
临床表现二尖瓣狭窄的主要症状是呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷、乏力等。
体检时可听到舒张期杂音，可出现肺动脉瓣第二音亢进。
诊断及治疗二尖瓣狭窄的诊断主要依靠超声心动图检查。
治疗方案包括药物治疗和手术治疗，如二尖瓣成形术或二尖瓣置换术等。
二尖瓣关闭不全（mitral n）病因及病理二尖瓣关闭不全的病因多种多样，如二尖瓣腱索断裂、二尖瓣前叶脱垂等。
病理上，二尖瓣关闭不全会导致左心室舒张期血液回流至左心房，引起左心房扩大。
病理生理二尖瓣关闭不全会导致左心室舒张期血液回流至左心房，引起左心房扩大。
严重时可导致左心室扩大和功能不全。
临床表现二尖瓣关闭不全的主要症状是呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷、乏力等。
体检时可听到收缩期杂音。
诊断及治疗二尖瓣关闭不全的诊断主要依靠超声心动图检查。
治疗方案包括药物治疗和手术治疗，如二尖瓣成形术或二尖瓣置换术等。
主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）病因及病理主动脉瓣狭窄的病因多为退行性病变，如动脉粥样硬化等。
病理上，主动脉瓣狭窄会导致左心室收缩期血液排出受阻，引起左心室肥厚。
病理生理主动脉瓣狭窄会导致左心室收缩期血液排出受阻，引起左心室肥厚。
严重时可导致左心室扩大和功能不全。
临床表现主动脉瓣狭窄的主要症状是呼吸困难、胸痛、晕厥等。
体检时可听到收缩期杂音，可出现颈动脉搏动弱或消失等血管征象。
诊断及治疗主动脉瓣狭窄的诊断主要依靠超声心动图检查。
治疗方案包括药物治疗和手术治疗，如主动脉瓣成形术或主动脉瓣置换术等。
主动脉瓣关闭不全（aortic n）病因及病理主动脉瓣关闭不全的病因多种多样，如主动脉瓣腱索断裂、主动脉瓣前叶脱垂等。
病理上，主动脉瓣关闭不全会导致左心室收缩期血液回流至主动脉，引起左心室扩大。
病理生理主动脉瓣关闭不全会导致左心室收缩期血液回流至主动脉，引起左心室扩大。
严重时可导致左心室功能不全。