药品批发企业筹建申请表
药品经营企业筹建申请表格
企业名称
注册地址
经营性质
个体经营
经营方式
零售
注册资金
10万元
仓库地址
无此项
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、生物制剂等
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人职务企业ຫໍສະໝຸດ 责人技术职称质量负责人
职务
质量负责人
技术职称
驻店药师
质量管理部门负责人
从事药品经营管理工作年限
技术职称
驻店药师
人
员
情
况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员
执业药师
主管药师
药师
其他
主要设施设备
货架、柜台、空调、计算机、温湿度计等
营业场所及辅助办公用房
营业厅
辅助用房面积
办公用房面积
备注
拟法定代表人签字：
联系电话：
年月日
被委托人签字：
年月日
企业编码：核对码：
开办药品批发企业筹建申请表
（适用于体外诊断试剂批发企业）
申请人（盖章或签字）：
拟办企业名称
拟注册地址
办公场所面积
拟仓库地址
是否为住宅用房
拟经营范围
体外诊断试剂
法定代表人
学历
专业
职称
企业负责人
学历
专业
职称
质量负责人
学历
专业
职称
质量管理
部门负责人
学历
专业
职称
从事体外诊断试剂质量管理工作年限
拟仓库情况
仓库总面积
冷库体积
阴凉库面积
常温库面积
拟配置设施设备情况
冷库是否配备自动监测、调控、显示、记录温度善和自动报警的设备
冷库是否配置备用制冷机组
仓库是否配备备用发电机组或安装双路电路
是否配备符合诊断试剂经营管理全过程及质量控制有关要求的计算机管理信息系统
联系人
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ联系电话
邮编
开办药品零售企业筹建申请表
开办药品零售企业筹建申请表
拟定法定代表人、企业负责人资格审核表
药品零售企业药学技术人员任职资格审核通知单
核实电话：1、所具备的从业资质是否真实。
是口
否口
2
、是否有“一证多挂”或兼职行为。
是口
否口
核实意见：
核实内容：1、所具备的从业资质是否真实。
2、是否有“一证多挂”或兼职行为 核实意见：
审核时间:
送达时间:
审核人:
拟聘中药技术
人员姓名 _____________________ 执业/从业资格
及技术职称
联系电话
原工作单位
出生年月日
家庭住址 审核时间:
是口 否口
审核人:。
药品零售企业筹建申请表
月 日至
年
月
日。
被委托人签字： 联系电话：
年月日
当 地 食 品 经办人意见 ： 药 品 监 督 管 理 局 意 处室负责人意见： 见
年月日 年月日
局负责人意见：
同意 筹建 的内 容和
企业名称 注册地址 仓库地址
年 法定代表人
月日
企业负责人
质量负责人
4
事项
经营类别 经营范围
□处方药与非处方药
□乙类非处方药
7 拟办企业质量管理工作人员身份证明、学历证明、职称证书或执业 资格证书；药品从业人员基本情况登记表。
8 拟办企业处方审核人员身份证明、学历证明、职称证书或执业资 格证书；药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业为独立法人分支机构的，须提供上级法人的《企业法人
9 营业执照》、《药品经营许可证》或《药品生产许可证》、《药品经 营质量管理规范》或《药品生产质量规范》认证证书。
□中药材（饮片）（限品种供应）
拟经营地址
建筑 面积
拟仓库地址
建筑 面积
拟法定代表人 拟企业负责人
职称 职称
学历 学历
从事药品经营 管理工作年限
从事药品经营 管理工作年限
拟质量负责人
职称
学历
从事药品经营 管理工作年限
拟质量管理机构 负责人
拟处方审核人员
职称 职称
学历 学历
从事药品经营 管理工作年限
从事药品经营 管理工作年限
处方审核人员
□
□中药材 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（疫苗） □中药材（饮片）（限品种供应）
经营方式
□ 零售 □零售连锁
5
8、 本表可直接到温州市食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。
药品零售企业筹建申请表
建筑面积 建筑面积 职称 职称 职称 职称 职称 学历 学历 学历 学历 学历 其中药学技术人员 执业 药师 药师 以上 其中中药师以上 中药学人员 药 士 药学技能 工 籍贯 籍贯 籍贯 籍贯 籍贯
从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限 从事药品经营 管理工作年限
局负责人意见： 企业名 称 注册地 同 意 筹 建 的 内 容 和 事 项 经营范 围 址 仓库地 经营类 址 别 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 □ □中药材 □中成药 □中药 饮片 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除疫 苗） □中药材（饮片） （限 品种供应） 法定代表人 企业负责人 质量负责人
□零售企业 □零售连锁企业门店 □ 其他： □有限责任公司 □合伙企业 □独资企业□有限责任公司分支机构 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 □其他： □抗生素
□中药材 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 制剂 □生化药品 □生物制品（疫苗除外） □中药材（饮片） （限品种供应）
拟经营地址 拟仓库地址 拟法定代表人 拟企业负责人 拟质量负责人 拟质量管理机 构负责人 拟处方审核人 员
申请时间：
年
月
日
温州市食品药品监督管理局制
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药品零售企业筹建提交的材料
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 材 料 名 称 药品零售企业筹建申请表 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书。 股东 （合伙人、 出资人） 的法人资格证明或者自然人的身份证明。 拟办企业法定代表人身份证明、学历证明、职称证书或执业资格 证书；药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业负责人身份证明、 学历证明、 职称证书或执业资格证书； 药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业质量负责人身份证明、学历证明、职称证书或执业资格 证书；药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业质量管理机构负责人身份证明、学历证明、职称证书或 执业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业质量管理工作人员身份证明、学历证明、职称证书或执 业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。 拟办企业处方审核人员身份证明、学历证明、职称证书或执业资 格证书；药品从业人员基本情况登记表。 药学人员上年度已经继续教育的证明。 非在温州市取得药学职称的药学技术人员， 须提供原就业地县级 食品药品监督管理部门或原就业单位上级主管部门确认的任职 资格和未在该地任职且在该地无《药品管理法》第七十六条、八 十三条规定情形和原任职情况的证明。 拟办企业为独立法人分支机构的，须提供上级法人的《企业法人 营业执照》 、 《药品经营许可证》或《药品生产许可证》 、 《药品经 营质量管理规范》或《药品生产质量规范》认证证书。 位于重点区域的企业须书面说明所使用的已通过评估确认的软 件的名称、版本、开发单位，并提交与开发单位或其代理机构签 订的软件销售维护合同复印件。 申办人委托代理人申请的，应提交被委托人身份证明。 其它需要提交的资料。 页码 1-4 审核结果
药品批发企业筹建审批申请表范本
附件4.2：
受理编号：药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：广西XX医药有限责任公司
申请人：黄××
填报日期： 2007年 X月 X日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的
药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师
或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录
及页码并用文件夹夹好（无需装订）。
企业基本情况。
药品批发企业筹建申请报告
附件1-1：受理编号：药品批发企业筹建申请审批表拟办企业名称拟办企业法定代表人拟办企业负责人联系人联系电话申请日期年月日受理部门：受理日期：年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。
五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。
六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。
七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。
十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。
十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。
十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。
附件1-2筹建企业基本情况表附件1-3筹建药品批发企业行政审批表附件2-1受理编号：《药品经营许可证》（批发）申请审批表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日附件2-2填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
药品批发企业筹建申请表
企业名称
注册地址
统一社会信用代码
经营方式
邮政编码
仓库地址
拟经营范围
法定代表人
毕业院校
学历
职称
企业负责人
毕业院校
学历
职称
质量负责人
从事药品经营管理工作年限
学历
职称
质量管理部门负责人
学历
职称
联系人
电话
传真
人员情况
职工
总数
从事质量管理\验收\养护人员总数
药学技术人员数
Hale Waihona Puke 执业药师主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
其他
仓库面积
（㎡）
总建筑面积
常温库面积
阴凉库面积
验收养护室面积
冷库容积（m³）
营业场所及辅助办公用房（㎡）
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
药品经营企业筹建申请表
药品经营企业筹建申请表药品经营企业筹建申请表说明：1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其提交的文件、证件和所填写内容的真实性承担责任。
3、筹建申请完成审批后，由经办人制作《同意/不同意筹建药品经营企业通知书》，通知申请人。
4、本表一份，由所在地食品药品监督管理局留存。
药品经营许可证申请审查表企业名称：申请人：填报日期：年月日保山市食品药品监督管理局制填报说明一、申办人完成企业筹建工作后，应填写《药品经营许可证申请审查表》一份，报所在地食品药品监督管理局。
二、内容填写应准确、完整，不得涂改。
三、申办人在报送《药品经营许可证申请审查表》时，必须随附以下申报材料：1、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；2、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理员和驻店药师身份证、学历证、资格证及健康证复印件；企业负责人、质量管理员和驻店药师1吋免冠彩色照片各1张；3、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件；4、企业质量管理文件目录；5、主要设施设备发票复印件；6、营业场所外观照片、布局照片各1张；7、云南省药品经营许可证管理实施细则规定提供的其他材料。
申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况注：《药品管理法》第八十三条规定：违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。
营业场所照片粘贴处现场检查表药品经营许可证审批表药品经营企业变更申请表企业名称：联系人：联系电话：申请时间：年月日保山市食品药品监督管理局制药品经营企业《药品经营许可证》变更申报材料《药品经营许可证》（零售）申报材料受理通知书（）受字[ ] 号：悉。
筹建药品零售企业申请表
附件1《药品经营许可证》（零售）筹建申请表拟设企业名称：申请人：填报日期：年月日酒泉市食品药品监督管理局制说明一、适用范围：本表适用于药品零售企业及零售连锁药店筹建申报。
二、办事程序：筹建申请--审查--受理--审批--核准1、申请人持申请材料向市政务服务中心酒泉市食品药品监督管理局窗口提出申请（各县市企业经所在地县市局初审并上报），由窗口工作人员初审后，对申请事项不属于本部门职权范围的，当即作出不予受理的决定并发《不予受理通知书》；申请材料不齐或不符合法定形式的，当场或在5日内发给申办人《补正材料通知书》。
对申请单位的申请事项属于本部门职权范围，材料齐全、符合法定形式，发给申办人《受理通知书》。
2、市食品药品监管局对申报材料进行审查，符合条件者，发给《同意筹建药品零售企业通知书》，不符合条件者，书面通知申办人。
办理时限：30个工作日咨询电话：5929301三、资料提交目录（所有材料均应统一使用A4纸双面打印或复印，一式一份装订成册）1、《药品经营许可证》（零售）筹建申请表（县市局初审并盖章）及申请书。
2、工商营业执照复印件。
3、企业拟定人员情况表：法定代表人、负责人、质量管理人员、处方审核人员个人简历（曾在其他药品零售或连锁药店从业的，提供离职证明原件）、身份证、毕业证和执业药师资格证复印件。
零售连锁企业还需提供负责人、远程处方审核人员任命文件、法定代表人或企业负责人（非本地户口需提供暂住证）；验收员、养护员、营业员提供身份证、毕业证复印件。
4、《企业经营设施、设备情况表》。
5、企业经营场所（和库房）方位图（标明详细地址、方位和面积）。
6、企业营业场所平面布局图。
7、经营场所（和库房）房屋使用证明文件（房屋产权证或租赁合同）。
8、连锁协议（连锁企业提供）。
9、连锁企业所属药品经营单位情况表（连锁企业填写）。
10、所加盟药店原药品经营许可证正副本复印件。
表1：《药品经营许可证》（零售）筹建申请表。
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拟经营范围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□（经营的在方匡内划Ｘ不经营的划√）
药品批发企业筹建申请表
受理编号：
申请人
（盖章或签字）
填报日期
年月日
联系人
身份证号
电话
邮政编码
住址
拟办企业名称
拟注册地址
拟设仓库地址
拟建筑总面积
（平方米）
营业场所面积
仓库总面积
常温库
阴凉库
冷库
拟配置
设施设备
拟法定代表人
职务
学历
执业资格
技术职称
拟质量负责人
职务
学历
执业资格