2021类风湿关节炎诊疗规范(最全版)

2021类风湿关节炎诊疗规范(最全版)RA是一种自身免疫性疾病，主要表现为侵蚀性关节炎症。

RA的发病机制目前尚未完全明确，但基本病理表现为滑膜炎，逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

RA还可能并发其他疾病，如肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。

我国RA患者的患病率约为0.42%，患者总数约为500万人，男女比约为1∶4.二）临床表现我国RA患者出现关节症状的平均年龄为46.15岁，确诊年龄平均为48.68岁。

RA的病情和病程具有异质性，可以表现为单关节炎至多关节炎。

二、诊断RA的诊断应基于患者的临床表现、实验室检查和影像学检查。

RA的诊断标准包括2010年ACR/EULAR联合制定的RA分类标准和2020年ACR/EULAR联合制定的RA诊断标准。

RA的早期诊断和早期治疗可以有效控制关节炎症，减少关节畸形和残疾率。

三、治疗RA的治疗应根据患者的病情和治疗目标制定个体化治疗方案。

治疗策略包括非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗包括关节保护、体育锻炼、物理治疗、营养支持和心理干预等。

药物治疗包括疾病修饰抗风湿药、生物制剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素和其他治疗药物等。

RA的治疗应遵循“早期、个体化、目标化、安全性和有效性”的原则。

四、管理RA的管理包括治疗效果评估、药物安全监测、并发症预防和管理、生活方式干预、心理支持和教育等。

RA的管理应以患者为中心，加强医患沟通，提高患者自我管理能力，促进患者康复和生活质量提高。

总之，XXX制定的2021类风湿关节炎诊疗规范，是根据国内外诊治经验和指南制定的，旨在提高临床医师正确诊断和恰当治疗RA的水平，从而更好地控制关节炎症，改善患者生活质量，减少残疾和疾病负担。

关节炎是RA的典型表现，导致关节肿胀和疼痛，可能会限制活动并导致晨僵长达1小时以上。

RA通常会影响近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节，且呈对称性。

长期患者可能会出现关节畸形，如腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形等，严重者甚至会导致关节周围肌肉萎缩和无法自理的生活。

RA还会影响关节以外的内脏器官，如肺、皮肤、神经系统、心脏和眼睛。

RA控制不佳时，常继发干燥综合征和骨质疏松症等症状。

肺部是RA最常见的关节外表现之一，可能会导致间质性肺病和类风湿结节等。

皮肤也可能出现类风湿皮下结节和溃疡等症状。

神经系统方面，RA增生的滑膜可能会导致卡压综合征和颈髓受压等症状。

眼部方面，RA可能会导致巩膜炎、角膜溃疡和虹膜睫状体炎等。

RA还是发生冠状动脉疾病的独立危险因素之一。

RA还可能会导致贫血、白细胞计数下降、血小板计数下降、脾大以及抗核抗体阳性等血液系统症状。

此外，RA还可能会合并IgA肾病、膜性肾病等，长期未得到很好控制的RA 可能继发肾脏淀粉样变性。

RA继发干燥综合征最为常见，患者可能会出现口干眼干等症状。

骨质疏松也是RA患者常见的症状之一，可能会导致骨折。

因此，应避免长期使用糖皮质激素治疗。

类风湿性关节炎（RA）是一种以关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。

除了关节痛、肿胀、活动受限等局部症状外，患者还可能出现全身表现，如乏力、体重下降、低热等。

我国的一项研究显示，RA常见的伴随疾病包括心血管疾病、骨折和恶性肿瘤，高龄和长病程是出现这些合并症的危险因素。

这些合并症会影响患者的预后和生活质量，因此需要引起足够的重视。

辅助检查对RA的诊断和治疗非常重要。

血常规是最基本的检查之一，可以发现活动期RA患者常见的慢性病贫血、血小板计数增多，以及急性期反应物如红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）的升高。

自身抗体也是RA诊断的重要指标之一。

类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体是最常用的自身抗体。

Meta分析显示，RF的敏感度为69%，特异度为85%；抗CCP 抗体的敏感度为50%~80%，但特异度>90%。

高滴度抗CCP抗体或RF阳性的RA患者更易发生骨破坏，合并心血管疾病、肺间质病变等关节外表现，是RA预后不良因素。

此外，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体、抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体对诊断RA也有一定价值。

影像学检查对RA的诊断和治疗也非常重要。

X线是检测RA患者关节骨破坏最经典的影像学方法，但发现早期骨破坏的敏感性差，亦不能显示滑膜炎、骨髓水肿等炎性病变。

因此，X线主要用于随访中，以判定患者骨结构改变的进展情况。

X线上RA的改变可分为4期：Ⅰ期见骨质疏松，无骨破坏；Ⅱ期见骨质疏松，可有轻度软骨下骨质破坏，无关节畸形；Ⅲ期见骨质疏松、骨质破坏和关节畸形，无纤维性或骨性强直；Ⅳ期出现纤维或骨性强直。

超声可以发现RA关节滑膜增生/滑膜炎症、关节腔积液、肌腱炎/腱鞘炎、滑囊炎、骨侵蚀等多种RA常见的病变。

超声对滑膜炎症有较高的检出率，可以非常早期发现骨侵蚀，因此借助超声可明显提高RA的诊断率。

超声实时、动态的影像能指导关节、腱鞘、滑囊穿刺进针的方向和深度，监测穿刺的全过程，提高关节腔内或肌腱旁穿刺抽液或药物注射的准确性。

超声具有便捷、价格低、无辐射等优势，已成为RA诊疗过程中不可或缺的影像学工具。

磁共振成像（MRI）在识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变的基础上，还可以发现代表早期炎症的骨髓水肿，因此可以为早期诊断、判定疾病活动性和评估预后提供重要依据。

虽然MRI在辅助诊断和监测疗效方面的价值与超声相当，但受到费用高、耗时长、设备等限制，在RA患者随访中较少应用，在全国，尤其是基层医院的应用也受到很大制约。

RA分类标准有两种，一种是1987年XXX（ARA）制定的RA分类标准，另一种是2010年ACR/EULAR制定的RA 分类标准。

1987年ARA制定的RA分类标准可以很好地区分炎性和非炎性关节炎，但不能敏感地识别早期RA。

2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准能发现更多早期RA，使诊断的敏感性由65%提升至85%。

如果满足2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准的3个条件，则进行4项评分（表2），最高分为10分，当总分≥6分时可诊断RA。

准确地评估RA疾病活动度对确定治疗方案、评价治疗效果、规范治疗非常重要。

目前采用复合评分的方法进行评估，最常用的是基于28个关节疾病活动度评分（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）。

复合评分的计算主要基于下述指标，压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）、患者对疾病的总体评分（PGA）、医生对疾病的总体评分（EGA）、ESR及XXX疾病活动度分级见表3.其中，DAS28（分）= 0.56图片+ln［红细胞沉降率（ESR）（mm/1h）］+0.014×［患者对疾病的总体评分（PGA）（分）］，SDAI（分）=压痛关节数（TJC）（个）+肿胀关节数（SJC）（个）+患者对疾病的总体评分（PGA）（分）+医生对疾病的总体评分（EGA）（分）+C反应蛋白（CRP）（mg/dl）。

CDAI是用来评估类风湿性关节炎（RA）疾病活动度的一种方法，它包括压痛关节数、肿胀关节数、患者和医生对疾病的总体评分。

另外，ACR/EULAR在2010年提出的RA Boolean缓解标准也被广泛用于判定患者是否达到缓解的治疗目标。

当患者同时满足TJC≤1个，SJC≤1个，CRP≤1 mg/dl，PGA≤1分（0~10分）时，定义为临床缓解。

不同的RA疾病活动度的定义程度有所不同，SDAI和CDAI相对严格，而DAS28较为宽松。

因此，建议在RA达标治疗过程中选择较为严格的治疗目标，目前推荐SDAI和CDAI评估RA的疾病活动度，以临床缓解为目标时亦可采用Boolean标准。

RA治疗的总体目标是改善关节肿痛的症状、控制疾病进展、降低致残率，改善患者的生活质量。

早期治疗和达标治疗是近年来RA最重要的治疗策略，显著改善了患者的预后。

目前RA治疗的首要目标是临床缓解，对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标。

达标治疗指通过严密监控和及时调整治疗方案，尽快达到并维持治疗目标。

对初治或中高疾病活动度的RA患者，应每月监测疾病活动度；治疗后达到临床缓解或低疾病活动度者，可每3~6个月监测1次；如果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标，应及时调整治疗方案。

RA治疗主要依赖药物，其中改变病情抗风湿药（DMARDs）是治疗RA最关键的药物，可有效控制或延缓疾病的发展。

近20年来，RA的治疗药物得到了突飞猛进的发展，不仅给患者带来了更多的选择，且显著提高了疗效，越来越多的患者能够达到治疗目标，极大地改善了患者的预后。

DMARDs包括四大类药物，传统合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物原研DMARDs及生物类似药DMARDs。

不同情况的RA，其规范治疗的用药和路径如下：（一）初治RA的用药方案对于RA患者，DMARDs治疗是一种常见的治疗方法。

传统合成DMARDs是一线用药，甲氨蝶呤是其中的基石药物，单药治疗是首选。

如果患者存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受情况，可以考虑使用来氟米特或柳氮磺吡啶。

然而，传统合成DMARDs起效较慢，需要1~3个月，因此在中、高疾病活动度RA患者中，联合糖皮质激素作为桥接治疗，以快速控制症状。

糖皮质激素的用量和给药途径应根据患者的具体情况而定，但不建议长期使用，应在3个月内逐渐减停。

对于初始传统合成DMARDs治疗未达标的RA患者，应根据有无合并预后不良因素及时调整治疗方案。

对于无预后不良因素者，可以在原有单药治疗的基础上，联合另一种或两种传统合成DMARDs治疗继续观察。

例如，甲氨蝶呤联合来氟米特、甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤联合羟氯喹、甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等。

对于合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败者，应及早联用一种靶向药物进行治疗。

靶向药物可以抑制RA的核心致炎因子或关键免疫细胞功能，快速缓解RA病情。

目前我国常用的靶向DMARDs包括肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂，这是我国RA治疗中应用最早、最常用的生物制剂。

TNFα抑制剂可以通过拮抗导致炎症的重要细胞因子TNFα迅速阻断RA的炎症级联反应，具有快速抗炎、降低RA疾病活动度、阻止骨质破坏的作用。

然而，使用TNFα抑制剂需要高度警惕乙型肝炎病毒复制及结核复燃的风险。

此外，充血性心力衰竭的患者应避免使用。

我国常用TNFα抑制剂的结构、特性、用法用量、特殊人群的使用见表5［8.9］。

2.托珠单抗是一种人源化抗IL-6受体的单克隆抗体，可用于治疗活动性RA。

它通过与可溶性和膜结合IL-6受体的特异性结合，抑制RA发病中的核心炎性介质IL-6介导的炎症级联反应。