贫困学生家庭调查表、申请表(填写格式样表)
郑州市家庭经济困难学生认定调查表
医疗行确定） 家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之
选） 间； （具体金额由各班级按地区差异自行确定）
20
家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力
21
近两年内未出现家庭变故；
22
家庭变 故（单 选）
近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财 产损失等情况 ；
5
家庭经
父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、 失踪（联）或去世
6
济因素
父母 （监护
父母两人均为身体健康，有劳动能力
7
人）劳 父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力
8
动能力 父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力
9
（单 选）
父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力
10
家庭生 家庭其他成员有劳动能力或固定收入。
就学人 口（单 选）
就学人口1人； 就学人口2人及以上
32
定性 部分
特别困 难家庭 类型
请在选 项框中 填写所 属群体 序号
1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学 生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残 学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾 人子女；8.困境儿童
评分结果（总分）
评审小组成员签字
备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。 2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任 填写，其它项由学生或监护人填写。 3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综 合判断后填写。
23
近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变 故
大学家庭经济困难学生认定申请表
XX大学家庭经济困难学生认定申请表学生类别（本/研）学号填表时间
填表说明：
1.本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，上海户籍的学生由
户籍所在地街道（乡、镇）社会救助管理所签章，非上海生源学生由家庭所在地街道（乡、镇）民政部门签章证明家庭经济情况。
2.申请者需填写本表中的“学生基本情况”、“家庭经济困难情况调查”及“家庭经济困难认定：学生陈
述申请理由”部分。
3.对于新生，本表中学号等信息可以在入学后填写。
4.申请生源地信用助学贷款时，只需完成本表第一面的填写及签章，并将盖章原件提交经办银行；
申报我校家庭经济困难认定时，需向学校提交一张盖章原件，完成困难认定后，可申请办理校园地国家助学贷款。
需办理助学贷款及困难认定的学生，请准备两份盖章的《XX大学家庭经济困难学生认定申请表》原件。
5.学生陈述申请认定理由一栏：字数不得少于100字；签字处必须申请人亲笔签字。
6.民主评议一栏：在推荐档次处打“√”；陈述理由字数不得少于30字；评议小组组长必须亲笔签字。
7.认定决定一栏：书院/学院意见，工作组组长签字可用私章代替；同时需加盖书院/学院章。
8.学校学生资助管理部门意见一栏：负责人签字可用私章代替。
9.此表为两页，请正反打印在一页上填写提交。
任何部门、个人一律不得更改《XX大学家庭经济困难学
生认定申请表》格式，如有更改视为无效。
家庭经济困难学生调查、认定申请表
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
家庭经济困难认定情况
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济一般困难
陈述理由
评议小组组长签字：
年 月 日
□B.家庭经济困难
□C.家庭经济特殊困难
□D.家庭经济不困难
认定决定
认定小组意见
经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
3..本表用于家庭经济困难学生调查和认定，可复印。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
家庭经济
状况
家庭经济困难学生资助申请
家庭经济是否困难（ ），
建档立卡等家庭经济困难在园幼儿可申请免保教费，是否申请（ ），
建档立卡等家庭经济困难高中段学生可申请免学杂费，是否申请，（ ），
家庭经济困难学生调查、认定申请表
学校：年级：班级：
学生基本பைடு நூலகம்况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
籍贯
户口
□1.城镇□2.农村
家庭详细住址
监护人
监护人联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为： 。
认定小组组长签字：
贫困学生家庭基本情况调查表
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济 困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
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匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻 调
班 级 评 议
日
月
年
此 術X:
情 班 乍
可 加 泪 心 学 参 主 查1>2夕调
所在系意见
日
月 年∖l√
∕f∖ ∙g^l困 系 特 联 八
学生及家庭情况调查表和经济困难认定申请表
□不同意评议小组意见。调整为：
。
（二级院公章）
组长签字：年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在二级学院学生资助工作组提请，本机构认真核实，
□同意工作组意见。
□ 不同意工作组意见。调整为：
。
（公章）
负责人签字：年月日
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
XXXX学院学生及家庭情况调查表
二级学院：班级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
XXXX学院家庭经济困难学生认定申请表
二级学院：班级：
学生基本情况
姓 名
家庭情况调查表,贫困补助证明模板
联系电话
附件二：
家庭经济困难学生认定申请表
学院：专业班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日注：可另附详细情况说明.Fra bibliotek民主评议
推荐档次
.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
.家庭经济特殊困难□
家庭人均年收入（元）.学生本学年已获资助情况
.
家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件：.
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情：.
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址
学院：专业班级学号
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭经济困难学生调查表
学校：学段：年级：班级：
情况基本
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
家庭人口
手机号码
家庭住址
就读方式
□寄宿□走读
认定
类型
（“√”选）
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；
农村最低生活保障家庭学生：□是□否；
城市最低生活保障家庭学生：□是□否；
农村特困供养学生：□是□否；
城市救助供养学生：□是□否；
学生个人承诺
承诺内容：
本人农村建档立卡贫困户成ห้องสมุดไป่ตู้（填写“是”或“不是”）。
本人资助（填“已获得”或者“未获得”）。
（*以上如有虚假，由本人承担相应责任）
学生本人及监护人签字
学生签名：
家长签名：
手机：
年月日
注：1.本表用于对家庭经济困难学生摸排调查，可复印。
2."农村建档立卡贫困户"是指县扶贫部门通过有效、合规的程序,进行到村到户的贫困状况调查后,对农村家庭经济困难的贫困户建立贫困档案的家庭子女.建档立户的农村贫困家庭会执有国务院扶贫办监制、县级扶贫办制发的《扶贫开发帮扶手册》。
烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是□否；
建档困难职工家庭学生：□是□否；
低收入家庭学生：□是□否；
突发事件特殊困难学生：□是□否；
以上均不属于,家庭经济良好：□是□否。
义务教育阶段学生资助政策
义务教育家庭经济困难寄宿生生活费补助：小学生每生每学期500元，初中生每生每学期625元。
义务教育阶段建档立卡学生、家庭经济困难残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生等四类非寄宿生生活费补助：小学生每生每学期250元，初中每生每学期312.5元。
大学生贫困助学金申请表样表
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系工作（学习Fra bibliotek单位职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：_______________ 。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
大学生贫困助学金申请表样表(总1页)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）:_ _专业：年级:__
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表(学前教育、义务教育、高中阶段教育样表)
□ 家庭经济不困难
学校
复核
结果
困难认定复核结果：
□ 同意
□ 不同意调整为：。
资助申请复核结果：
□同意□不同意该同学获得：
□学前教育家庭经济困难幼儿生活补助，资助金额元。
□义务教育家庭经济困难学生生活补助，资助金额元。
□国家助学金，资助金额：元。
□国家免学费，资助金额：元。
□其他资助，资助金额：元。
家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；
□建档立卡贫困家庭子女；□城镇/农村低保户子女；□特困救助供养户；□孤残学生；
□事实无人抚养儿童；□烈士子女；
□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
□困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；
学生（或监护人）签字：
年 月 日
以下部分由学校据实填写
系统
核实
结果
□ 建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 □ 特困救助供养户子女 □ 孤残学生
□ 事实无人扶养儿童 □ 本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女 □ 烈士或优抚对象子女
学校
民主
评议
意见
□ 家庭经济特别困难
学校
评议
理由
评议小组组长签字：
年 月 日
（学校公章）
年 月 日
注：本表为样表，各地各校可结合实际适当调整。
□直系亲属有大病患者；□特困职工家庭子女；
□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
；
其他（如家庭成员失业情况等）：
申请国家教育资助项目
学前教育学段
□家庭经济困难幼儿生活补助
高等学校家庭经济困难学生认定申请表与调查表
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
注：本表仅供参考。
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
填表说明：
《高校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
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2022年3月23日；第1页共2页
四川【1】省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学
生
本
人
基
本 情 况 姓 名 性 别 出生 年月 民 族 身份证号码 政治 面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭 人口数 毕业 学校 个人 特长
孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士 子女 □是 □否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业
年收入 （元） 健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签 章 学生 本人 学生家长或监护人 学生家庭 所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：经办人签
字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门
信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 区号+号码
（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。需根据学生申请困难认定次数，建立对
应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。
四川省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
2022年3月23日；第2页共2页
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元
学 院 系 专 业
年 级 班 在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字： 年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推 荐 档 次 A．家庭经济一般困难 □ 陈 述 理 由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难 □
C．家庭经济不困难 □
认 定 决 定 院 （系） 意 见 经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为： 。 工作组组长签字： 年月日 学校 学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）