下胫腓联合损伤螺钉内固定治疗新进展
微创经皮钢板内固定技术治疗Pilon骨折的研究进展
微创经皮钢板内固定技术治疗Ｐｉｌｏｎ骨折的研究进展徐 强（四川省骨科医院，四川 成都 ６１００４１）摘 要 微创经皮钢板内固定（ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｐｌａｔｅｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ，ＭＩＰＰＯ）技术近年来越来越多地应用于Ｐｉｌｏｎ骨折的治疗。
为进一步认识ＭＩＰＰＯ技术在Ｐｉｌｏｎ骨折治疗中的应用情况，提高手术操作的规范性，本文从手术入路、胫骨骨折的处理、腓骨骨折的处理３个方面对ＭＩＰＰＯ技术治疗Ｐｉｌｏｎ骨折的研究进展进行了综述。
关键词 胫骨骨折；踝损伤；骨折固定术，内；最小侵入性外科手术；综述 切开复位内固定手术治疗Ｐｉｌｏｎ骨折，术后发生切口坏死、感染及骨折不愈合等并发症的风险较高。
为减少这些并发症的发生，近年来越来越多的临床医生将微创经皮钢板内固定（ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｐｅｒｃｕｔａ ｎｅｏｕｓｐｌａｔｅｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ，ＭＩＰＰＯ）技术应用于Ｐｉｌｏｎ骨折的治疗［１－４］。
然而，不同术者对ＭＩＰＰＯ技术细节的把握存在较大的差异，手术操作流程的不确定性亦较大。
为进一步认识ＭＩＰＰＯ技术在Ｐｉｌｏｎ骨折治疗中的应用情况，提高手术操作的规范性，本文从手术入路的选择、胫骨骨折的处理及腓骨骨折的处理３个方面对ＭＩＰＰＯ技术治疗Ｐｉｌｏｎ骨折的研究进展综述如下。
１ 手术入路的选择１．１ 入路选择 因为踝部主要神经、血管、肌腱等均由近及远平行分布，结构并不复杂，所以胫腓骨远端骨折手术入路的选择相对自由，并无绝对的解剖禁区，可根据骨折复位、内固定等操作的需求进行选择。
ＭＩＰＰＯ技术治疗Ｐｉｌｏｎ骨折手术入路的选择原则如下：①就近显露。
尽可能直接显露骨折区，减轻拉钩对软组织的牵拉或压迫。
一般通过内侧入路显露胫骨内侧，前侧、前外、前内入路显露胫骨前侧，后外、内后入路显露胫骨后侧，外侧、外后入路显露腓骨远端，联合入路显露下胫腓联合区域（图１）。
踝关节骨折脱位合并下胫腓联合分离的治疗
膝关节交叉韧带 损伤 重建 的方法很 多 ， 自体 Ｂ—Ｐ —Ｂ 以 ｒ 介面螺钉 固定 为代表 的方 法 ， 曾被称 为交叉 韧带重 建 的“ 标 金
准 ”然 而 ， ， Ｂ—Ｐ —Ｂ移 植 方 法 的 手 术 并 发 症 越 来 越 多 引起 广 ｒ
骨 内面 ， 小 腿 中上 １３处 出 现 腱 性 组 织 ， 在 ／ 中下 １３ 行 为完 全 ／移
状 。关节功能 良好 ， 关节平 均屈曲（２ ３。 膝 １ ４ ）。膝关节功 能评 ４ －
份按 Ｌｓｏ ｙｈｍ评分 标准 评分 ， 平均得分 由术前 的（６ ｌ） １ ０ 分提高 － ４ 到术后的 （９４ ） ， ８ ７ 分 手术 前后 比较差异有统计 学意义 （ｔ： ３ － ． １， ＜ ．１ ； ４ Ｐ ０ Ｏ ）全组均未 出现并发损伤 ， 治疗 效果满意。所 以游 离的腓骨长肌腱移植膝 关节 小切 口同时重 建前 后交叉 韧带是
一
种损伤小 、 简单易行 、 效果 良好 的手术方法 。
参 考 文 献
１ 陈百强 ， 张庆民， 冯建刚 ， ． 等 自体 中 １３ ／ 髌韧带重建前十字韧带术 后 膝关节并发症 的探讨 ． 中华骨科杂志 ，００ ２ ：１ ２ ８ ２Ｏ ，０ ２６～ １ ．
腱性组织 ， 约有 ２ ｍ以上 的腱性部分 。袁 映基 在尸体标 本上 ８ａ
力 ｖ级 ， 术 前 对 比无 明 显 变 化 。 与
３ 讨 论
与前交叉韧带 的差异无统计学意 义 ， 腓骨 长肌腱 的上 １３的极 ／ 限拉 伸强 度和 最大 形变 与后 交 叉韧 带差 异 的无统 计 学 意义。 术后随访检查踝关节外 翻动作存 在 ， 肌力 ｖ级 ， 与术前 对 比无 明显变化 。所 以腓 骨长 肌腱是 前后交 叉韧 带 同时重建 的理想 供体 。 传统的重建手术方法需要在膝关节前 后同时切 开 ， 手术操 作复杂 、 创伤 大 ， 效果一般 ， 目前多 主张在关节镜 下进 行交叉韧 带重建 。但是膝关节镜下操作需要对术 者进行特殊 的培训 ， 且 手术费用较高 ， 者利用关 节镜 下交叉 韧带重 建 的定位 器械 ， 笔 采取 内侧小切 口进行交 叉韧 带重建 手术 ， 膝关节 损伤 小 、 对 手 术人员不需要特殊的培训 、 操作 简单 以及费 用低 廉等优点 。本 组 ８例患 者采用游 离腓骨 长肌腱移 植 ， 同时重 建前 、 后交叉韧
双锁纽扣带袢钢板内固定治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤
好 。6 例 因 纽 扣 带 袢 钢 板 放 置 在 腓 骨 钢 板 表 面 或 患 者 要 求 取 出 ，在 取 出 骨 折 内 固 定 物 的 同 时 取 出 纽 扣 带 袢 钢 板 ，取出后
没 有 发 现 下 胫 腓 联 合 复 位 丢 失 。末 次 随 访 时 踝 与 后 足 功 能 A 0 F A S 评 分 ：优 I I 例 ，良 7 例 t 结 论 双 锁 纽 扣 带 袢 钢 板 内
参考文献 (1] Beumer A, Van Hemert WI.W , Swierstra BA,ef al. A biomechanical
evaluation of the tihiofil)ular and tihiotalar ligaments of the anklefj]. Foot Ankle In t,2003,24(5) :426-429. [2] Baird RA, Jackson ST. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without re pair of the deltoid ligament[J|. J Hone Joint Surg Am, 1 9 8 7 ,6 9 (6 ): 1346-1352. 丨3 J 李 凡 ，方 煌 ，勘武生.踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗及 临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(7):545-548. 丨4 | 王 茂 林 ，孙 文 建 ，顾 章 平 .下 胫 腓 联 合 损 伤 的 诊 治 进 展 [J】. 中国骨 与关节损 伤 杂 志 ，2 0 丨2 ,2 7 (4 ) : 378-380. [5] Snedden MH,Shea JP. Diastasis with low, distal fibula fractures：an anatomic rationate[J]. Clin Orthop Helat R es,2001 ,3 8 2 ：197-205. [ 6 ] 孙 辉 ，罗 从 风 .下 胫 腓 联 合 损 伤 研 究 新 进 展 [J].国际 骨 科 学 杂 志 ， 2 0 0 7 ,2 8 (3 )：143-147. [7] Manjoo A , Sanders DW .Tieszer C ,et al. Functional and radiographic results of patients with syndesmotic screw fixation ：implications for screw removal[J]. J Orthop Trauma,2 0 1 0 ,24( 1) ：2-6. [8] Melvin JS, Downing KL.Ogilvie CM. A technique for removal of bro ken cannulated tricortical syndesmotic screws[J]. J Orthop Trauma, 2 0 0 8 ,2 2 (9 )：648-651. [9] Mosier-LaClair S ,Pike H , Pomeroy G. Syndesmosis injuries：acute, chronic, new techniques for failed management[J]. Foot Ankle Clin, 2 0 0 2 ,7 (3 )：551-565. 丨i 〇丨 贾 斌 . 双带绊纽扣钢板治疗下胫腓联合损伤的临床研究m . 创伤
12例踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离的治疗方法体会
12例踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离的治疗方法体会摘要】方法自2006年3月～2009年2月，共手术治疗12例踝关节骨折脱位并下胫腓联合损伤，获随访12例，随访时间12～30个月，平均19个月，男9例，女3例；年龄17～58岁，平均38岁。
左侧7例，右侧5例，均为单侧新鲜损伤。
其中伴有跟骨骨折1例，距骨骨折1例。
术后行石膏外固定术，固定8周后去石膏功能锻炼。
结果 Baird踝关节评分系统评判，优良占75%。
结论术前全面评估，精确的解剖复位和有效内固定是提高踝关节骨折疗效的关键。
【关键词】踝关节骨折脱位下胫腓联合分离内固定踝关节骨折脱位是一种常见的损伤。
由于关节遭受较大暴力，常合并有周围韧带损伤。
治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构。
为早期活动提供稳定性。
我院2006年3月～2009年2月共手术治疗踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离病人12例。
现总结资料报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组12例，男9例，女3例。
年龄17～58岁，平均38岁。
致伤原因：坠落伤5例，交通伤4例，压砸伤3例。
左侧7例，右侧5例。
其中双踝骨折8例，三踝骨折4例。
1.2 产生胫腓联合分离的原因（1）踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。
（2）下胫腓邻韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也表现为后踝撕脱骨折。
（3）骨间膜损伤，临床上骨间膜损伤与腓骨骨折多并存于同一水平，一般三踝骨折内固定后，下胫腓联合分离已得到一定程度地恢复及稳定。
1.3 下胫腓联合分离的判断（1）根据损伤机制和骨折类型判断，旋前外展或旋前外旋损伤时多伴有下胫腓联合损伤的可能。
（2）踝穴位X线摄片见下胫腓联合间隙大于3.9mm，踝关节内侧间隙超过4.3mm［1］，但摄片时踝关节须为90°，以防假阳性。
（3）术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位大于4mm，提示联合韧带、三角韧带完全撕裂。
1.4 手术时机的选择踝关节骨折尤其胫距关节脱位肿胀严重者，往往受伤1～3天形成张力性水疱，入院后急诊6小时内急症手术治疗，避免患肢肿胀形成张力性水泡拖延手术。
下胫腓联合损伤螺钉固定早期非负重活动对踝关节预后的影响
下胫腓联合损伤螺钉固定早期非负重活动对踝关节预后的影响汪宗保;徐亚林;廖威明;陆晴友;陈朝晖;匡光志【摘要】下胫腓联合损伤常规金属螺钉固定仍是目前的主流手段,以量化数据初探常规螺钉固定下胫腓联合术后早期活动踝对其预后的影响程度.研究对象分为术后早期活动组和早期不活动组.前者术后开始不负重活动,后者早期不做任何活动干预.结果显示12 周后活动范围和评分无明显差异.步态对称性差异早期活动组所占比例明显少于早期不活动组.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2013(007)019【总页数】2页(P89-90)【关键词】下胫腓联合损伤;早期非负重活动;预后【作者】汪宗保;徐亚林;廖威明;陆晴友;陈朝晖;匡光志【作者单位】529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院;529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院;中山大学附属第一医院骨科;同济大学附属东方医院急诊创伤外科;安徽中医药大学骨伤临床学院;529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院【正文语种】中文下胫腓联合损伤尤其是在运动员中是比较常见的, 需要强调踝关节功能的早期恢复, 以便患者能快速而更好地恢复正常生活和运动, 如此以来, 手术螺钉固定后早期高质量功能恢复, 要求对治疗方法术后功能仔细评估, 更多的临床医生都在取出内固定后指导患者活动, 对早期是否需要确切的活动一直也欠缺更多的量化数据支撑。
关于踝骨折内固定后早期关节活动到底是否改善预后仍存在争论［1］。
以往国外有研究评估了早期踝骨折内固定手术后活动的远期效果, 他们认为骨折固定术后早期活动对于踝远期预后并没有表现出明显的优势［2］。
对于下胫腓联合韧带损伤的患者来说, 据检索并没有人去做试探性的统计。
下胫腓联合是否固定, 相对于胫腓骨骨折的患者有一定的区别, 下胫腓联合被认为是有一定活动的“滑膜关节”［3］。
本文试探性探讨固定下胫腓联合与早期活动踝对其预后的影响程度。
踝关节骨折合并下胫腓分离内固定治疗分析
踝关节骨折合并下胫腓分离内固定治疗分析[摘要] 目的探讨踝关节骨折合并有下胫腓分离的治疗，对于下胫腓分离应如何处理。
方法收治65例踝关节骨折合并有下胫腓分离的患者，随机分为治疗组31例，和观察组34例。
治疗组同时固定踝关节和下胫腓联合，观察组仅固定踝关节。
结果随访12～56个月，平均34个月。
按kofed评分法评定：治疗组优10例，良13例，可4例，差1例；观察组优12例，良9例，可7例，差2例。
结论根据骨折的类型和软组织条件，踝关节骨折合并有下胫腓分离时只要内外踝获得坚强固定，下胫腓可不需要再固定。
[关键词] 踝关节；下胫腓分离；内固定[中图分类号] r4 [文献标识码] a [文章编号] 1674-0742（2013）02（b）-0028-02踝关节骨折合并有下胫腓分离目前最常用的治疗方法是使用拉力螺钉或骨栓将下胫腓固定[1]，但这将会限制下胫腓的生理活动，使踝关节背伸受限。
为探讨踝关节骨折合并有下胫腓分离的治疗，对于下胫腓分离应如何处理，自2010年12月—2012年3月，笔者收治的65例踝关节骨折合并下胫腓分离患者，部分患者仅固定踝关节，取得良好疗效。
现报道如下。
1 资料与方法1 一般资料该组共选取65例患者，随机分为两组：治疗组31例，男25例，女6例；观察组34例，男27例，女7例。
患者年龄18～60岁，平均42.1岁。
其中左踝31例，右踝34例，急诊手术12例，限期手术53例。
按照ao-danis-weber分型[2]：治疗组b型28例，c 型3例；观察组b型29例，c型5例。
术前x线检查：两组中两踝骨折分别占86%、84.2%；单踝骨折分别占11%、9%；三踝骨折占3%、6.8%。
1.2 手术方法65例中有45例采用硬膜外麻醉，20例采用全身麻醉，行止血带止血，内踝采用斜形或后凸弧形切口，切口长度分别为4～6 cm左右，较大骨折块复位后用直径为4.5拉力的2枚螺钉固定。
进针方向与矢状面呈40～45°角，后倾30°角。
高位腓骨骨折特点、治疗及螺钉置入位置
高位腓骨骨折特点、治疗及螺钉置入位置Maisonneuve骨折Maisonneuve骨折(MFF)是一种特殊类型的踝关节骨折，约占踝部损伤的1%-11%。
指由外旋暴力导致的腓骨近端骨折，常合并多种结构损伤。
此型骨折很不稳定，且常合并下胫腓联合分离。
Maisonneuve骨折有哪些主要特点?1. 骨间膜损伤及腓骨近端骨折；2. 踝关节内侧结构损伤(内踝骨折或三角韧带损伤)；如果踝关节内侧结构损伤是三角韧带断裂，同时下胫腓全部韧带损伤，而从X线片上仅可见到腓骨中上1/3骨折，甚或腓骨颈骨折或上胫腓分离，此时不应忽略踝关节损伤与下胫腓分离存在的重要性，我们在临床中应高度重视此情况的发生。
3. 下胫腓前韧带损伤；4. 可合并下胫腓后韧带损伤或后踝骨折。
（1、2和3为旋前外旋Ⅲ度，1、2、3和4为旋前外旋Ⅳ度）Maisonneuve骨折属于哪种分型AO/OTA分型首先以腓骨骨折线位置与远端胫腓联合之间的位置关系进行分类。
该分系统强调了外踝在踝关节稳定性中的重要性，易于应用，临床应用较广泛，对于手术中远端胫腓联合的修复有指导意义。
44A腓骨骨折线位于下胫腓联合下方，下胫腓关节稳定；44B腓骨骨折线位于下胫腓联合平面，下胫腓关节稳定；44C腓骨骨折线位于下胫腓联合上方，下胫腓关节不稳定。
Maisonneuve骨折属44C型骨折Laugue-Hansen分型Maisonneuve骨折属旋前外旋型III度以上Maisonneuve骨折的受伤机制（旋前外旋型骨折）内侧结构损伤（内踝/三角韧带）→下胫腓前联合损伤→骨间韧带损伤→腓骨高位骨折→下胫腓后联合损伤/踝损伤(有/无）Maisonneuve骨折分期I度: 首先发生的是三角韧带的断裂或者内踝的撕脱骨折。
Ⅱ度: 距骨外旋力量继续作用于下胫腓关节，下胫腓前韧带和骨间韧带或韧带附着点撕脱骨折。
Ⅲ度: 腓骨骨折发生于胫骨远端关节面以上水平，甚至可以位于腓骨近端即Maisonneuve骨折，骨折线从前上方斜向后下方，即与旋后（内翻）外旋骨折相反。
1／3管型钢板内固定治疗外踝骨折伴下胫腓联合分离36例
萧 山 区第 四人 民 医 院 板 内 固定 治 疗 外 踝 骨折 ２ ２例 ［ ］ 中 国 骨 Ｊ． 与 关 节 损 伤 杂 志 ， ０ ５ ２ （ ０）７ ５ ２ ０ ，０ １ ： １ ．
固定 于外 踝 ，钢 板 的 远端 紧 贴 外 踝 的尖 骨 的 倾 斜 和 移 位 ， 骨 移 位 ｌ 距 ｍｍ， 骨 胫
于 郑 踝 及 骨折 端 嵌 顿 的 软组 织 ，将 骨 折 断 端 复 Ａ 观 点认 为 ， 穴 的完 整 依 赖 于 腓 骨 正 １ 梁 军 ， 建 华 ， 得 志 ． 关 节 骨 折 的 手 术 Ｏ 踝
２ ０ ８： ２ ０ ７， ６ ５．
早 发 现 ， 时 正 确 处 理 。 要 脑 脊 液 生化 及 只 检 查 符 合 分 流 条 件 ．都 应 在 确 诊 后 行 侧
脑室一 腔分流术。 腹
『 收稿 日期 ：０ ８ １— ６ ２ｏ— ｌｌ ］
（ 编辑 ： 李 谷）
网 膜下 腔 出 血 后 脑 积 水 『１ 华 神经 外 科 Ｊ冲
浙江创伤外科 ２１ ０ ０年 ４月 第 １ ５卷 第 ２期
Ｚ Ｊ Ｊ Ｔａ ｍａ ｃＡ ｒ ０ ０ Ｖ １ ５ Ｎ ． Ｈ ｒｕ ｔ ， ｐｉ２ １ ， ｏ． ， ｏ２ ｉ ｌ １
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１ ５７・
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诊治分析 ・
１ ／ ３管型钢板 内固定治疗外踝 骨折伴 下胫腓联合分离 ３ ６例
治 疗 ［］ 华 骨 科 杂 志 ，０ ２ ２ １ ） Ｊ．中 ２ ０ ，２（０ ：
６ ３ ０ ．
２ 陆裕朴 ， 少汀 ， 宝 丰． 用骨科 学［ ． 胥 葛 实 Ｍ］