胫腓联合损伤
伴有踝关节骨折的亚急性下胫腓损伤手术治疗的中期疗效分析
伴有踝关节骨折的亚急性下胫腓损伤手术治疗的中期疗效分析发布时间：2022-06-19T06:16:44.636Z 来源：《中国医学人文》2022年2月2期作者：李大鹏[导读]李大鹏（南京市雨花医院；江苏南京210039）【摘要】目的：探求手术治疗亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者的中期治疗效果。
方法：随机选择70例亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者，其中35例使用下胫腓置钉，纳入A组，另外35例下胫腓未置钉，纳入B组。
术后对患者踝关节功能进行评价，对跖屈角度、背伸角度进行测量。
结果：本组所有患者均随访12-18个月，对比两组患者术后1个月以及3个月的踝关节功能优良率，P＜0.05，对比术后6个月的踝关节功能优良率，P＞0.05；在末次随访时，对比两组患者的跖屈角度、背伸角度，P＞0.05。
结论：手术治疗亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者，中期疗效理想。
【关键词】踝关节骨折；亚急性；下胫腓损伤；手术治疗；中期疗效踝关节骨折在临床上常见，合并损伤主要是亚急性下胫腓损伤，治疗方式主要是螺钉固定，但是，是否必要开展螺钉固定处理[1]，临床有争议。
本文选择70例患者，分析手术治疗亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者的中期治疗效果。
1 资料和方法1.1资料在我院2020年1-12月纳入亚急性下胫腓损伤合踝关节骨折患者70例，以是否进行下胫腓置钉进行分组，A组35例，男女是20例、15例，年龄22-69（42.5±10.2）岁，B组35例，男女是22例、13例，年龄21-68（42.4±10.1）岁。
以上组间数据对比之后得出P＞0.05。
纳入标准：没有其他部位的骨折病变；知情同意。
排除标准：开发性骨折病变；没有完整临床资料；有影响术后康复的因子存在。
1.2方法给予入院后患者实施低分子肝素钠常规皮下注射，剂量4250U，每天用药1次，对患者术后发生下肢深静脉血栓进行有效预防，在术前12h，将这一药物停止使用。
胫腓下联合前部分离的科普知识PPT课件
教练或专业人士可以提供指导。
如何进行预防？ 加强肌肉锻炼
通过力量和柔韧性训练增强下肢肌肉，有助 于支撑关节。
良好的肌肉力量可以降低受伤的风险。
如何治疗和康复？
如何治疗和康复？ 初步处理
在受伤初期应采取RICE原则（休息、冰敷、压迫 、抬高）。
这可以帮助减轻肿胀和疼痛。
儿童青少年
在参加体育活动时，儿童和青少年也可能出 现类似损伤。
他们的身体灵活性较高，但也容易因不当运 动导致损伤。
何时寻求医疗帮助？
何时寻求医疗帮助？ 持续疼痛
如果受伤后疼痛持续不缓解，应及时就医。
避免自行用药，以免延误治疗。
何时寻求医疗帮助？ 明显肿胀
受伤部位出现明显肿胀，可能是韧带撕裂或骨折 的迹象。
这种损伤常见于运动损伤和外伤，可能会影响到 膝关节和踝关节的功能。
什么是胫腓下联合前部分离？ 发生机制
该损伤通常是由于剧烈扭转或撞击导致的，造成 关节周围的韧带和肌腱撕裂。
在高强度运动或意外事故中，发生的概率较高。
什么是胫腓下联合前部分离？
症状
主要表现为局部疼痛、肿胀、运动受限等，严重 时可出现关节不稳。
有时候伴随有淤血或瘀伤，患者可能会感到行走 困难。
谁会受到影响？
谁会受到影响？
运动员
从事高强度运动项目的运动员，如篮球、足 球等，易受此伤。
这些运动项目对下肢的扭转和冲击要求较高 。
谁会受到影响？
普通人群
普通人也可能因意外摔倒或扭伤而发生该损 伤。
尤其是老年人，因骨质疏松，受伤风险更高 。
谁会受到影响？
胫腓联合前部分离科普 知识
演讲人：
手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的疗效观察
69中国卫生标准管理CHSM 12影响较明显[4-5]。
微创术治疗是眼底病变的首选治疗手段，随着医疗技术的不断发展微创手术已经越来越普及，25+玻璃体微创术是现在较为先进的眼科手术手段，其具有切口小、对结膜不造成损伤、手术安全性高、操作便捷、术后恢复快等特点[6-7]。
与传统20G 玻璃体切割术相比具有诸多优势，无论是在国际还是在国内在有条件的医院或医疗组织中25+玻璃体微创术已经成为20 G 或25 G 玻璃体切除术的优化治疗手段[8-9]。
本次研究中对照组所使用的20 G 微创术属于眼科传统治疗手术，虽然其已经获得全面普及，但仍然具有诸多问题和缺陷[10-11]，与25+玻璃体微创术相比后者具有以下几点优势：（1）25+玻璃体微创术在术中的定位更精准；（2）25+玻璃体微创术术中创口较小，对结膜的破坏和损伤较小；（3）25+玻璃体微创术不需要术后缝合，使用巩膜套管固定，术中位移更小；（4）25+玻璃体微创术的手术机械操作系统更完善，术中不会产生牵引、位移、损伤，无论是手术固定还是术后移除都较为方便、安全[12-13]；（5）25+玻璃体微创术的术后恢复速度较快、恢复效果较好，不易发生术后感染，视力恢复速度快；（6）25+玻璃体微创术操作和治疗较为便捷、安全，手术时间短。
从结果中可知，手术前，两组患者的眼部压力对比差异无统计学意义（P ＞0.05）；手术后，治疗组各个时段的眼部压力均低于对照组，P ＜0.05，差异有统计学意义。
治疗组并发率为15.6%，对照组为37.8%，治疗组低于对照组，P ＜0.05，差异有统计学意义。
总之，在眼底病变的临床治疗中，25+玻璃体微创术能够有效环节患者眼部压力，并降低术后并发症的产生，促进患者眼部健康。
参考文献[1] 黄运矗，黎春雷，高慕洁，等. 23G玻璃体切除术治疗增生性-治疗组4519.8±3.216.5±1.815.5±1.614.1±1.5t 值-0.753 3.721 4.746 5.375P 值-＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05糖尿病视网膜病变的疗效和安全性观察[J]. 内蒙古医学杂志，2017，11（3）：143-144.[2] 吴志勇，姚宜，闵云花，等. 康柏西普辅助微创玻璃体切除术治疗增生性糖尿病视网膜病变的临床观察[J]. 临床眼科杂志，2017，28（3）：129-131.[3] 高韶晖，栗占荣，裴晗，等. 微创玻璃体切割手术对绝经后增生型糖尿病视网膜病变患者眼表功能的影响[J]. 中华眼底病杂志，2017，33（3）：252-256.[4] 张泽华，徐晖，莫小花，等. 两种玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病疗效比较[J]. 国际眼科杂志，2017，15（6）：193-195.[5] 李明君，张鑫玉. 23G 微创玻璃体切割术在增殖性糖尿病视网膜病变中的疗效观察及安全性研究[J]. 糖尿病新世界，2017，20（22）：155-156.[6] 訾世莉，杨安怀. 术前注射曲安奈德联合25G 微创玻璃体视网膜手术治疗PDR [J]. 国际眼科杂志，2017，15（5）：318-320.[7] 周学义，李一鸣，王美菊，等. 25+微创玻璃体视网膜手术联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗增生型糖尿病视网膜病变的临床观察[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2017，4（10）：87-89.[8] 周学义，李一鸣，王美菊，等. 25+微创玻璃体视网膜手术治疗眼底疾病患者的临床研究[J]. 山西医药杂志，2017，23（9）：194-195.[9] 向红，付琳. 25G+微创玻璃体切割术治疗孔源性视网膜脱离的疗效分析[J]. 国际眼科杂志，2017，15（5）：404-406.[10] 王峰. 玻璃体内注射康柏西普联合25G 玻璃体微创术治疗糖尿病视网膜病变的临床研究[J]. 中国基层医药，2018，11（10）：483-484.[11] 邹宸，姚远，尹莉莉. 外伤性视网膜脱离伴巨大裂孔微创玻璃体切除术[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志，2017，39（16）：921-922.[12] 姚宜，韩丽荣，闵云花. 微创玻璃体视网膜手术治疗糖尿病视网膜病变所致牵引性视网膜脱离[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志，2018，40（1）：261-263.[13] 李文庆，杨新怀，黄洁蕾. 不同时期微创玻璃体切除术治疗伴有视网膜脱离的开放性眼外伤的疗效比较[J]. 国际眼科杂志，2019，6（24）：103-105.作者单位： 1 厦门市第五医院手足显微外科，福建 厦门 361101；2 骨科； 3 超声医学科手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的疗效观察李英俊1 邱丽莎2 王勃3【摘要】目的 分析踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的临床治疗效果。
合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗
合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗郑华龙;吴富章;郭涛;杨军;王世江;黄俊华;丁小黎【期刊名称】《临床骨科杂志》【年(卷),期】2009(12)5【摘要】@@ 1998年7月～2006年9月,我科手术治疗合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位32例,疗效满意.rn1 材料与方法rn1.1 病例资料本组32例,男22例,女10例,年龄18～62岁.按AO分型:B1.2型4例,B2.1型6例,B2.2型5例,B2.3型1例,B3.1型7例,B3.2型4例,B3.3型5例.开放性骨折7例,闭合性骨折25例.骨折至手术时间4～16 d.【总页数】1页(P588-588)【作者】郑华龙;吴富章;郭涛;杨军;王世江;黄俊华;丁小黎【作者单位】武警安徽总队医院骨科,安徽,合肥,230041;武警安徽总队医院骨科,安徽,合肥,230041;武警安徽总队医院骨科,安徽,合肥,230041;武警安徽总队医院骨科,安徽,合肥,230041;武警安徽总队医院骨科,安徽,合肥,230041;武警安徽总队医院骨科,安徽,合肥,230041;武警安徽总队医院骨科,安徽,合肥,230041【正文语种】中文【中图分类】R683.42;R687.3;R687.4【相关文献】1.手术治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤38例分析 [J], 项杰2.合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗研究 [J], 毛金朝;任伟峰;朱仰义3.合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗研究 [J], 彭放兵4.非刚性手术治疗64例踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者的疗效研究分析 [J], 江开明;陈庆军;罗志军5.踝关节骨折脱位伴下胫腓联合分离46例手术治疗体会 [J], 杨金辉因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
踝关节下胫腓联合韧带损伤
要点：1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术开展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进展自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。
接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。
踝关节周围的骨性或韧带构造损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。
作者报道可以通过多种不同的方法到达胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。
与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.螺钉的使用数量；2.螺钉固定皮质骨的层数；3.螺钉置入的位置；4.术后开场负重锻炼的时间；5.撤除螺钉时麻醉方式的选择；6.撤除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成构造有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进展详细的分析，并希望借此答复上述六个问题。
解剖胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带，关节内无软骨构造。
踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨局部在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶构造相适应。
在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
下胫腓联合损伤螺钉固定早期非负重活动对踝关节预后的影响
下胫腓联合损伤螺钉固定早期非负重活动对踝关节预后的影响汪宗保;徐亚林;廖威明;陆晴友;陈朝晖;匡光志【摘要】下胫腓联合损伤常规金属螺钉固定仍是目前的主流手段,以量化数据初探常规螺钉固定下胫腓联合术后早期活动踝对其预后的影响程度.研究对象分为术后早期活动组和早期不活动组.前者术后开始不负重活动,后者早期不做任何活动干预.结果显示12 周后活动范围和评分无明显差异.步态对称性差异早期活动组所占比例明显少于早期不活动组.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2013(007)019【总页数】2页(P89-90)【关键词】下胫腓联合损伤;早期非负重活动;预后【作者】汪宗保;徐亚林;廖威明;陆晴友;陈朝晖;匡光志【作者单位】529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院;529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院;中山大学附属第一医院骨科;同济大学附属东方医院急诊创伤外科;安徽中医药大学骨伤临床学院;529300,中山大学博士后流动站开平市中心医院【正文语种】中文下胫腓联合损伤尤其是在运动员中是比较常见的, 需要强调踝关节功能的早期恢复, 以便患者能快速而更好地恢复正常生活和运动, 如此以来, 手术螺钉固定后早期高质量功能恢复, 要求对治疗方法术后功能仔细评估, 更多的临床医生都在取出内固定后指导患者活动, 对早期是否需要确切的活动一直也欠缺更多的量化数据支撑。
关于踝骨折内固定后早期关节活动到底是否改善预后仍存在争论［1］。
以往国外有研究评估了早期踝骨折内固定手术后活动的远期效果, 他们认为骨折固定术后早期活动对于踝远期预后并没有表现出明显的优势［2］。
对于下胫腓联合韧带损伤的患者来说, 据检索并没有人去做试探性的统计。
下胫腓联合是否固定, 相对于胫腓骨骨折的患者有一定的区别, 下胫腓联合被认为是有一定活动的“滑膜关节”［3］。
本文试探性探讨固定下胫腓联合与早期活动踝对其预后的影响程度。
锁扣带袢钛板治疗伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折
形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折具有微创㊁骨水泥渗漏率低㊁疗效确切的优点ꎬ但其安全性仍需大样本进行远期观察ꎮ参考文献:[１]㊀范学辉ꎬ董智勇ꎬ霍明昌.经皮椎体后凸成形术治疗严重骨质疏松性椎体压缩骨折[Ｊ].实用骨科杂志ꎬ２０１５ꎬ２１(１１):９６５－９６８.[２]㊀ＨＵＡＮＧＺꎬＷＡＮＳꎬＮＩＮＧＬꎬｅｔａｌ.Ｉｓｕｎｉｌａｔｅｒａｌｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙａｓｅｆ￣ｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅａｓｂｉｌａｔｅｒａｌｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｉｅｓｆｏｒｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ?Ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐꎬ２０１４ꎬ４７２(９):２８３３－２８４２.[３]㊀李小宏ꎬ张有为ꎬ刘列ꎬ等.ＰＫＰ和ＰＶＰ治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较[Ｊ].临床骨科杂志ꎬ２０１８ꎬ２１(２):１５０－１５２.[４]㊀薛海鹏ꎬ郝延科ꎬ吴燕ꎬ等.骨填充囊袋在胸腰椎骨质疏松性爆裂骨折中的应用[Ｊ].山东医药ꎬ２０１７ꎬ５７(４６):８６－８８. [５]㊀ＣＨＥＮＣꎬＬＩＤꎬＷＡＮＧＺꎬｅｔａｌ.Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｓｔｕｄｉｅｓｏｆｖｅｒ￣ｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙꎬｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙꎬａｎｄｍｅｓｈ￣ｃｏｎｔａｉｎｅｒ￣ｐｌａｓｔｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔ￣ｍｅｎｔｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ:ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１６ꎬ１１(３):ｅ０１５１４９２.[６]㊀盛斌ꎬ袁友超ꎬ刘向阳ꎬ等.应用骨填充网袋椎体成形术治疗胸腰椎溶骨性转移瘤[Ｊ].中国脊柱脊髓杂志ꎬ２０１７ꎬ２７(９):８０６－８１１.(接收日期:２０１９－１２－２４)ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０２.００７ 方法与应用 锁扣带袢钛板治疗伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折ＴｉｇｈｔＲｏｐｅｔｉｔａｎｉｕｍｐｌａｔｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｗｉｔｈｄｉｓｔａｌｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒｓｙｎｄｅｓｍｏ￣ｓｉｓｉｎｊｕｒｙ叶永志ꎬ李家德ꎬ林㊀斌ꎬ陈永志ꎬ钟永翔ＹＥＹｏｎｇ￣ｚｈｉꎬＬＩＪｉａ￣ｄｅꎬＬＩＮＢｉｎꎬＣＨＥＮＹｏｎｇ￣ｚｈｉꎬＺＨＯＮＧＹｏｎｇ￣ｘｉａｎｇ关键词:踝骨折ꎻ韧带损伤ꎻ锁扣带袢钛板㊀㊀Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ａｎｋｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｓꎻｌｉｇａｍｅｎｔｉｎｊｕｒｉｅｓꎻＴｉｇｈｔＲｏｐｅｔｉｔａｎｉｕｍｐｌａｔｅ中图分类号:Ｒ６８４.７ꎻＲ６８７.４ꎻＲ６８７.２㊀文献标识码:Ｂ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０２－０１７４－０１㊀㊀２０１５年６月~２０１９年２月ꎬ我科采用锁扣带袢钛板(ＴｉｇｈｔＲｏｐｅ)治疗３７例伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折患者ꎬ效果满意ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法１.１㊀病例资料㊀本组３７例ꎬ男２４例ꎬ女１３例ꎬ年龄１９~５７岁ꎮ左侧２５例ꎬ右侧１２例ꎮ均为ＷｅｂｅｒＣ型ꎮ骨折Ｌａｕｇｅ￣Ｈａｎｓｅｎ分型:旋前外旋Ⅲ度１７基金项目:温岭市科技局科技项目(编号:２０１７Ｃ３１１１３５)作者单位:台州市中西医结合医院骨二科ꎬ浙江温岭㊀３１７５２３作者简介:叶永志ꎬ男ꎬ副主任医师ꎬ主要从事创伤㊁骨病㊁骨肿瘤研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:１７３３４３６６２＠ｑｑ.ｃｏｍꎻ钟永翔ꎬ男ꎬ主任医师ꎬ通讯作者ꎬ主要从事脊柱㊁关节㊁创伤㊁显微外科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｚｙｘ０９９＠１２６.ｃｏｍ例ꎬ旋前外旋Ⅳ度１８例ꎬ旋前外展２例ꎮ伤后至手术时间２ｈ~１０ｄꎮ１.２㊀治疗方法㊀椎管内麻醉或全身麻醉下手术ꎮ先用钢板㊁螺钉复位固定内外侧骨折ꎮ牵拉试验检查下胫腓联合分离情况ꎬ若腓骨外移>３ｍｍꎬ则需要固定下胫腓联合或重建韧带ꎮ直视下复位下胫腓联合ꎬ用１枚１ ５ｍｍ克氏针临时固定ꎬ从踝穴上约２ｃｍꎬ在腓骨前后缘中点平行踝穴位置打入导针ꎬ导针向前成角约３０ʎꎬ钻透胫骨后ꎬ透视了解导针位置ꎬ满意后用空心钻钻孔开隧道ꎮ移除导针ꎬ利用牵引导丝把带袢钛板从腓骨侧引到胫骨侧ꎬ并使胫骨侧的钛板紧贴胫骨内侧骨皮质表面ꎬ缓慢收紧腓骨侧的ＦｉｂｅｒＷｉｒｅ线ꎬ保持下胫腓联合复位状态完全锁定腓骨侧的钛板ꎬ线尾穿过周围软组织后剪掉残余线头ꎮ固定后关节稳定ꎮ术后石膏功能位固定３周ꎮ２㊀结果㊀㊀患者获５~３０个月随访ꎮ术后未见创口感染㊁皮肤坏死㊁骨不连等并发症ꎮ骨折均愈合ꎬ时间８~１７周ꎮ末次随访根据Ｂａｉｒｄ￣Ｊａｃｋｓｏｎ踝关节评分系统进行功能评定:优２７例ꎬ良７例ꎬ中３例ꎬ优良率９１ ９％ꎮ３㊀体会㊀㊀ＴｉｇｈｔＲｏｐｅ重建下胫腓联合韧带有以下优点:①组织相容性好ꎬ无明显排异反应ꎻ②手术方便ꎬ无需打结ꎬ节省手术时间ꎬ一般能在１个止血带周期结束手术ꎬ减轻缺血再灌注损伤程度ꎻ③Ｆｉｂ￣ｅｒＷｉｒｅ线强度能轻松承受自身重量ꎬ无螺钉固定后负重时的断钉现象ꎻ④关节的稳定性能恢复到正常ꎮ(接收日期:２０１９－０８－１８)４７１ 临床骨科杂志㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ㊀２０２０Ａｐｒꎻ２３(２)。
下胫腓韧带损伤的诊治与进展
下胫腓韧带损伤的诊治与进展踝关节损伤是一种较为常见的损伤，其中合并胫腓韧带损伤的约占到1%～18%。
在文中主要针对下胫腓韧带损伤，对下胫腓韧带损伤的资料进行收集分析，对下胫腓韧带损伤的诊治与进展进行综述。
标签：下胫腓韧带损伤；诊治；进展；综述踝关节损伤较为常见，合并下胫腓韧带损伤约占1%～18%[1～5]。
治疗中常常容易忽略韧带损伤的修复，导致踝关节不稳、疼痛、活动受限和创伤性骨关节炎等[6]，严重影响踝关节功能，因而踝关节损伤中下胫腓韧带的处理不可忽视。
本文着重阐述下胫腓韧带损伤的诊治。
1 解剖下胫腓韧带由下胫腓前、后、横及骨间韧带构成，与胫腓骨远端联合在一起形成紧密又富有弹性的踝穴，称下胫腓联合[7]，是维持踝关节稳定性的重要结构之一。
其中下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带深层，功能类似关节盂唇，加深胫距关节，也有将其与下胫腓后韧带看作一个整体。
2 损伤机制目前认为下胫腓韧带损伤的主要原因是过度外旋和背屈。
外旋暴力导致的韧带联合损伤的实质是增宽了踝穴的宽度。
踝穴的增宽也可因足背的过度背屈将距骨的前侧挤进踝穴内，引起下胫腓韧带的损伤。
下胫腓韧带损伤也可见于严重的足外翻、内翻、跖屈、旋前、旋后、内旋等扭伤中。
3 诊断3.1病史下胫腓韧带损伤常有外伤史，询问病史时须注意足、躯干、小腿的具体位置关系以及动态过程，以推测可能的受伤机制。
除上述病史外，既往有无类似外伤史、特殊疾病史也需要明确。
3.2查体下胫腓联合处肿胀、皮下瘀斑、踝关节疼痛、压痛时则应怀疑下胫腓韧带损伤，常用以下方法辅助诊断：①挤压试验；②外旋试验；③Cotton试验；④腓骨横移试验；⑤足跟撞击试验；⑥背屈试验。
总的来说这些检查对下胫腓韧带损伤的诊断具有高度特异性，但敏感性不足[6]。
3.3影像学Omer等[8]使用超声对双侧下胫腓骨间隙（TCS：Tibiofibular clear space）进行测量，并使用MRI作为对照，若双侧中立位的TCS差异>0.7mm，诊断特异性和敏感性均为100%，外旋位的临界值则是0.9mm，且特异性及敏感性同样是100%。
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四部分：骨间韧带（22%） ，下胫腓前韧带（35%），下 胫腓后韧带（深层33%，浅层9%） ，下横韧带。
86%前侧下胫腓联合 韧带——腓动脉的前 支
63%——仅由腓动脉前 支
后胫腓联合韧带—— 均由腓动脉后支供应
腓动脉前支在踝关节 近侧3cm穿过骨间膜。
A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C， 腓骨近端骨折合并经胫腓联合损伤
需要注意：
螺钉固定方向，由外踝向前30° 如果应用钢板螺钉固定腓骨远端骨折，同时用螺钉
固定胫腓联合，不能使用锁定钉
纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。
复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔， 在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管 该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的 固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有 适度的微动。
胫腓联合螺钉——金标准
其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可 以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺 钉，3.5mm或4.5mm，经胫腓联合或胫腓联 合上方，3皮质或4皮质固定。
单螺钉或双螺钉固定， 三皮质和四皮质 经胫腓联合或胫胫腓联合上， 不锈钢螺钉或钛螺钉， 金属或可吸收螺钉——均无显著差异
胫骨穹窿上方1cm处测量
前后位片上胫腓骨重叠大 于6mm，或者踝穴位X片 重叠大于1mm时提示正常， 若前后位X片上重叠小于 6mm则提示下胫腓联合损
伤。踝关节内侧间隙的宽 度应和胫骨穹窿/距骨顶 间隙相等或略小。
MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的 敏感性和特异性
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊 断
B
对所有踝关节骨折术中均应行应力试验以评估是否存在潜在的胫腓联合损伤可能
C
对远端胫腓骨移位和保守治疗后有持续症状的胫腓联合损伤患者，手术治疗可以获得一定 的收益
C
后踝骨折固定可以重建胫腓联合的稳定性
C
术中透视或标准的X片并不能准确反映术中的胫腓联合是否解剖复位
C
胫腓联合解固定胫骨，足部外旋，在C臂机透视 下观察内踝间隙，若间隙增宽则提示阳性。
1.保守治疗
对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保 守治疗获得治愈。
William等建议的三阶段治疗：
阶段I，踝关节制动，并行止痛，消肿等对症治疗， 此时可以进行有限负重（POLICE原则）；
阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础 上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，若患者 无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至 无症状期；
多由外展、外旋损伤造成 指征与内外踝骨折相同
后踝骨折切开复位取决于骨折块大小及移 位程度
外旋50°位片：累及25%-30%以上负重面 后侧不稳，半脱位，＞2-3mm的台阶
要点：
1. 常见，诊治仍具挑战 2.解剖复位 3. 三维CT检查和术中直视修复 4. 下胫腓螺钉是标准？ 5. 胫腓联合复位不良纠正
C
术中三维CT，术后CT，健侧胫腓联合评估等手段可以提高胫腓联合的解剖复位率
C
胫腓联合螺钉移除可以立即改善功能评分，但其仍存在一定的风险
C
有高危内固定失败风险的患者治疗时应使用3-4枚四皮质胫腓联合螺钉
I
大部分单发胫腓联合损伤可以通过保守治疗获得治愈
I
证据等级A：极佳的证据；B，证据强度较高；C，证据等级质量较差或存在矛盾；I，无足够的证据支持 或反对推荐措施
复位不良是影响功能预后的唯一因素
胫腓联合损伤解剖复位的重要性要高于胫腓联 合是否过度加压
直视下胫腓联合关节复位可将复位不量的 概率由50%下降为15%
术中三维CT也可以准确的发现复位不良
恢复胫腓联合正常的腓骨运动和踝关节胫 腓联合排列对关节功能预后有显著影响， 与踝关节内固定是否拆除，松动，断裂等 无明显关系。
阶段III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第 三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相 关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在 持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更 好的效果。
2.手术治疗
指征：通常，所有旋后外旋型踝关节骨折 合并有下胫腓韧带损伤均需要手术治疗。
手术方法
测试名称 外旋试验 挤压试验 交叉腿试验 用力背伸试验
外旋 Hook试验
描述
临床应力试验
膝关节及踝关节屈曲90度， 足部外旋
挤压胫骨和腓骨近端
患者坐位，将损伤脚交叉放 置于健侧患肢上，在损伤侧
膝关节向下施加轻度压力
踝关节背伸，而后挤压胫腓 骨远端，踝关节背伸
术中应力试验
前足内侧及中足外侧放置F工 具，固定胫骨，使用7.2Nm
异位骨化
较多研究发现，在胫腓联合损伤后会出现 异位骨化。使用生物可吸收螺钉固定后的 异位骨化发生率更高
异位骨化可以至踝关节骨性链接，从而导 致踝关节运动时疼痛和关节力线功能异常
胫腓联合损伤非常难以诊断和治疗，腓骨复位不 良的发生率仍十分高。胫腓联合螺钉是目前治疗 胫腓联合损失的金标准方法，但其临床应用中仍 有较多问题。治疗时获得胫腓联合的解剖复位对 踝关节功能良好预后非常重要。
的外旋应力外旋足部
在外踝部位使用骨勾，施加 100N应力，术中透视前后位
和侧位X片
阳性表现 诱发胫腓联合疼痛 诱发胫腓联合疼痛 诱发胫腓联合疼痛 胫腓联合疼痛减弱
踝穴位X片上内踝增宽 外踝向外移位超过2mm
3个影像学检测指标：胫腓骨重叠距离，胫 腓间隙，内侧关节间隙等。
在负重位或非负重位X片上胫腓骨重叠距离 减小，胫腓骨间隙或者踝穴内侧间隙增大 均提示下胫腓联合损伤。胫腓骨间隙是影 像学上测量最为可靠的指标，因其很少受 到下肢和射线成像的角度的影响。
术中三维CT和直视下复位可以提高解剖复位的几 率。目前对胫腓联合螺钉取出仍存在较大争议。 尽管螺钉取出可以恢复腓骨正常的运动功能，同 时可以使得复位不良的腓骨自动复位，但目前仍 缺乏强力证据支持。表4示目前胫腓联合螺钉治疗 相关的推荐措施。
胫腓联合损伤治疗决策推荐
推荐措施
证据等级
影像学平片检查可发现中-重度胫腓联合损伤，但对发现轻度胫腓联合损伤敏感性较差
谢谢！
后踝固定
后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧带， 则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节的胫 腓联合的稳定性。
复位不良：发生率较高，25.5%-52%之间。 传统的X片和术中透视不能准确的评估复位 情况，特别是腓骨是否外旋
胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节 功能，避免后期的创伤性骨关节炎
Danis-Weber分型 基于损伤机理及 腓骨骨折形态
AO分型：对Danis-Weber分型进一步细分， 对判断预后有帮助
内踝骨折
外踝：多数保守
3mm以内移位 旋后外旋位应力X光片
大多数需要手术治疗—稳定性变差
部分无移位，或能闭合复位仍需手术
内固定物：
螺钉、空心钉 钢板+螺钉 外侧/后外侧
李世渊 2014-5-15
病例1
病例二
踝关节损伤在骨科急诊中较为常见。接近510%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以 累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关
节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝 关节失稳。
根据解剖部位：单踝、双踝、三踝骨折
Lauge-Hansen 分型：基于损伤机制
诊断标准和影像学表现目前并没有统一的 标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨 折后进行踝关节应力试验。
所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固 定后均应行术中应力试验术中下胫腓联合
两种方式：hook测试法和外旋试验。
Hook 测试法，固定患肢胫骨，使用骨勾向外牵 拉外踝，若外侧腓骨移动超过2mm，则提示阳 性。
临床上可以考虑移除踝关节胫腓联合螺钉 但是，胫腓骨联合螺钉的拆除也有一定的 风险
胫腓螺钉拆除的并发症概率可高达22.4%，其中 包括9.2%的感染，6.6%的脱位复发
肥胖和神经病患者
肥胖和具有神经病变的患者，如糖尿病等， 具有极高的内固定并发症风险
对胫腓联合固定失败率较高的患者，推荐 使用3枚或4枚四皮质胫腓联合螺钉固定
机制：旋前外旋、旋前外展、背屈
腓骨骨折面高于胫腓韧带联合平面——联合 已经撕裂
内侧无损伤——无不稳
内侧有损伤，联合韧带损伤向近侧延伸超过 4.5cm——不稳，小于3cm——无不稳
单发的胫腓联合损伤的诊断
单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤 通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能 障碍。