医疗卫生政策的研究综述：从决策系统、结构因素和作用对象的角度

區•卫生政茉的研堯錄迷：从决茉系繞、结构因素和作用对‘的角皮严^晶晶(南开大学周恩来政府管理学院，天津300350 )【摘要】秔理医疗卫生政策的研究现状，归纳和分析现有文献对我国医疗卫生政策研究的指导意义，提出研究当中还存在不足以及需要补充和深入的方向。

方法：以文献研究为主，对现有文献进行检 索、搜集、鉴别、整理、分析，形成对研究对象的科学认识。

结果：医疗卫生政策的研究可以从3个视角 来解读。

在面向决策系统的角度，政策输出取决于政治系统的特征，研究的结论包括极权主义、派系 研究、官僚体制、基于文件的决策文化等；在面向运行过程的角度，政策结果取决于结构和过程中的 因素，研究的结论包括分散的竞技场、分级制度下的试验、择优还是折中、摸着石头过河等；在面向作 用对象的角度，政策产出取决于政策工具，被应用的政策工具包括自愿性工具、强制性工具和混合型 工具等及工具的混合。

结论：政权的正当性体现在政府综合运用各种资源和策略，从而在解决各种实 际问题能力中获致。

【关键词】医疗卫生政策；决策系统；政策过程；政策工具；综述【中图分类号】R0-1【文献标志码】A【文章编号】1003-0166(2019)02-0008-07doi:10.3969/j.issn.1003-0166.2019.02.002全民健康和综合国力与医疗卫生政策的成败有着千 丝万缕的联系，从建国初期医疗卫生工作千头万绪时的 “四大卫生工作方针”、到城市和农村医疗筹资政策的新 旧更替、到深化医疗改革方案的出台，以及2016年卫生 行政工作会议上确定的新时期“以治疗疾病为中心转向 全民健康为中心”，政策被认为是当代医疗卫生事业迅猛 发展的威力强大的推进器，即正确的决策在当下产生了 巨大的效果，其他因素是伴随着这些政策的出台而发生 作用、产生影响的'那么，政府是如何综合运用各种资源 和策略从而解决各种实际问题的？政府解决问题的能力、方式，和应对危机的抉择等一系列政策过程如何？20世纪后期至今，知识界对我国医疗卫生政策过程的研究不 断，本文以面向决策系统的角度、面向过程中的结构和因 素的角度、面向作用对象的角度评述已有的文献。

1面向决策系统的角度20世纪起，西方政治理论家试图运用西方民主国家 的政策发展经验，来分析中国社会不同阶段的社会发展 形态和程度，以及政治变迁和社会适应的问题。

其中，考 察中国政治体制的性质成了理解中国政策机制的关键，认为公共政策由于政治体制性质及其与社会的联结不同收稿日期：2018-10-10作者简介；严晶晶 南开大学周恩来政府管理学院，博士研究生，研究方向：医疗政策医疗卫生领域医疗卫生领域输入inputs政治系统输出outputsW W决策和行动医疗卫生领域医疗卫生领域(资料来源：作者自制）图1面向系统的角度而有所改变[2]。

在这个角度下，国家的政治系统被看作是 社会领域中的政治互动（political interaction)，在医疗卫 生领域，各种f目息不断输入(inputs)政治系统、与权威当 局沟通，获得权威当局输出决策和活动（outputs of the authorities)[3]。

在这里，政策输出（policy outputs)是研究的 因变量，而政治系统的特征是研究的自变量，成为研究的 主要部分。

1.1早期的研究20世纪50、60年代“极权主义”被用来解释中国社 会问题的决策机制，认为高层在决策中起到决定性作用，根据对国家利益的理解和偏好来制定政策[4]。

对极权主义 的反对，认为极权主义的解说将政治系统简化成了一种 简单权力渗透模式[5]。

因而随后的“派系研究”认为精英团 体的关联和社会的稳定才是国家成功的关键气派系理论 声称决策者是理性的政治参与者，不断地计算和追求自 己的利益和目标'到了 80年代后期，西方观察者发现中 国“几乎从零开始”建立了官僚系统和制度体系，中国政 策制定的正式制度层面——官僚组织及其复杂的运作模 式迅速进入研究的中心'为了适应社会发展的需要，政 府开始吸纳专业化的技术官僚，随后机构改革和“分层官 僚”进入了研究的中心。

1.2基于文件的政策文化20世纪90年代后期开始呈现出一种“基于文件的 政策文化”[\“文件决策”表现在对纸质文件的严重依 赖，甚至到了数字时代，纸质文件的流通和签名的积累，也有助于达成合法性共识。

此外，长期规划受到决策者 的高度重视，规划报告实则是计划经济体制的遗产，在 20世纪50〜60年代，一份报告提交了党代会，概述了 5 年的时间里党的首要任务，逐步演化成中国政治制度中 最权威的文件之一，此后各部门纷纷效仿，制定了在一 定的时间范围内发展各个领域的路线图_。

近期的研究 还关注到意识形态在决策中的影响力愈发强化。

随着政府试图不断适应变化着的国内外形势，权威当局不断巩固和修订占统治地位的意识形态，在保留基础意识形态的前提下，影响维持和巩固长期权力和统治的不利因素被不断削弱和减轻[11]。

2面向运行过程的分析公共决策注重的是如何解决所面临的问题，而不只是如何解释问题。

在推动决策的民主化和科学化进程中，面向过程的分析被国内学者视为中国政策发展研究的中层理论[12]，用来弥补宏大政治理论和具体政策经验之间的鸿沟_，是介于抽象的统一性理论与具体的政策经验性描述[14]。

“过程”表示行动、事件和决策的进行，可以理解为所有行动、事件和决策的结合体。

重点在行动、事件和决策的进行上，而不再是权威性的决策本身[15]。

在面向过程的分析中，政策结果(policy results)被视为研究的因变量，政策结构框架和其中因素被视为研究的自变量，成为研究讨论的中心。

2.1过程研究的西方语境1) “分散的竞技场”模型。

美国学者兰普顿以20世 纪80年代的中国医疗政策为研究对象，提出医疗卫生政策产生自多平台决策的“分散的竞技场"（different segments of health policy were made in different political arenas)模型，认为卫生政策内涵广泛，在诸如免疫政策、医院建设、医疗筹资问题等不同的领域进行着不同的博弈决策，政策的制定出自的政治条件、政治压力和政治资源各不相同^。

“分散的决策系统”的“响应能力”相对较高M，但这种决策系统的缺点是缺乏协调。

由于没有正式的（建立规则的）协调程序，各方面的“前提、价值和领导”都加剧了分歧。

2) “分级制度下的实验”模型。

德国学者韩博天提出 的“中央主导的政策实验”，进一步细化上述分散的决策系统的运行经过：分散决策能够摆脱僵化的意识形态的束缚、不断推进制度与政策创新，由此得以破除困扰发展的障碍，通过实验发现新的政策工具，所取得的经验反馈到国家起草的政策中[18]。

在韩博天其他的以中国农村的医疗问题为研究对象的文章中，进一步指出最高层政策制定者仅仅提出宽泛的政策目标，目的是为基层试验提供合法性的和可回旋余地的探索，基层的反复试验在潜移默化和不断地积累中影响了国家农村医疗政策的制定并使其合法化这种政策实践的机制在于，国家选择性地将地方生成的政策选项整合到国家监管中，高层决策者在评判时将基于自身的政治目标和利益进行扩展和搜索，进而提出“分级制度下的实验”模型（experimentation under the shadow of hierarchy)[20]〇2.2过程研究的本土收获1广择优还是折衷”模型。

本土研究收获了大量具有中国特色，反映中国现实的政治术语[21]。

“择优还是折衷”讨论了 2005—2009年医疗卫生体系改革方案的制定和出台过程，认为决策总体上呈现折衷和协商的特征，公共政策的目标是达成共识，方法是折衷而非择优，包括建立重复论证和反馈的机制、建构机构化的政策共同体和充分的公开讨论，目标越复杂、风险越高和备选方案越多的政策就越难达成共识2) “摸着石头过河”的非程序化决策过程。

“摸着石头 过河”解释了一种适应现代决策环境和复杂医疗问题的“非程序化”决策过程。

在起初只确定较为笼统的政策目标、提出初步的行动方案，然后在执行中不断明确目标、修订和完善方案，直到实现决策目标。

由于影响政策输出的因素“非线性”；因此“精确的计算”总是难以达成。

然而学习和反馈的机制可以增加判断所需的信息，通过实施不断的调节，使决策过程具有现实性和可靠性，简化控制过程，把握住最主要的影响因素[23]。

3) “政策群体和政治参与”分析。

“政策参与群体”“集 团决策”“广泛的集体互动机制”通过不同的医疗卫生政策案例研究，分析了决策过程中政策群体对政策产出的影响，以及政策群体之间的博弈和妥协的过程％，其共性是政策群体的“综合性”和“互补性”促进着决策机制科学化、有效和民主化方向发展广泛的政治参与，使得政策制定过程中冲突的价值观念相互沟通和渗透，并在局部达成妥协或减少冲突。

此外，较长的决策跨度时间，为知识传播、公众思考和社会辩论预留了充足的空间，对澄清问题和政策设计产生积极意义4)“政策学习和政策推动”分析。

一些研究发现基层的实践在过去和现在都曾是医疗卫生决策重要的学习源，如早期出现的合作医疗范例并非最先出自高层的决策、专家的设计，而是出自基层的实践。

“学习推动者和学习源”的意义在于，被允许的多样性为不同模式的政策提供了可能，学习和适应的过程是政策延续发展的过程2.3过程研究的经典理论运用1) 倡议联盟分析框架。

该理论的主要观点是政策过 程基于政策倡议者共同的信念体系、通过一段时间内的协调活动，展现在一个具体政策子系统的协调一致的联盟行动在该分析框架下，“价值共识水平”和“政府现状偏好”被提出，成为医疗卫生政策变迁的核心词，表示政策变迁产生内在动力，由此演化出两个维度的四种类型的政策变动：“政策维持”代表政府考虑到政策变迁可能引起的社会对抗和风险，采取的策略是“不决定”或“延迟决定”；“政策更续”代表价值共识水平高时，政府对现有的政策有强烈偏好从而维持现行的政策；“政策叠加”代表了政府考虑到多元化的利益，在不废除原有政策的基础上附加新政策;“政策替代”代表改革呼声高扬，高度的价值共识和政策操作相结合，公共政策将出现根本性转变[29]。

2) 多源流分析。

其主要观点是问题流、政策流和政治 流耦合时将打开政策之窗，政策企业家需要把握确切的时机，兜售政策理念促进政策成型[30]，基于这个视角，卫生政策的改革从2005年起公众情绪中弥漫着对看病难、看病贵的情绪，暗含了改革的期待，2006年成立了 11个有关部门组成的医改协调小组，“大卫生部”为医改做好制度准备，即公众和政府意识形成了政策源流和共识。

经过了 2年多的全社会反思和讨论的“软化”，由政府主导医疗体制改革的核心观念被高层和众多专家所接受。