近视眼调查问卷

编号：填写日期：年月日

近视眼调查问卷

一、您的一般情况表：（将选中项字体加上红色或填数字）

1、性别：男女

2、出生日期：年月或年龄：岁

3、您的最高学历：小学初中高中或中专大专本科研究生

4、您的职业：技术类行政管理类市场营销类其他

5、您的婚姻状况：未婚已婚离婚

6、您从何时开始近视：小学初中高中或中专大学

以下问题都是指在配戴眼镜或其他助视镜后的状态

二、视功能调查量表：（视功能：包括远近视力、明暗适应力、色觉、立体觉等）

下面是关于您视功能的问题，在最合适您实际情况的数字上加上红色。

很难比较难有点难一点都不难1．您看清路对面的人有多大困难 1 2 3 4 2．您看清细小的东西（如钟表或药瓶上 1 2 3 4 的标签）有多大困难

3．当您一个人向前走路时发现路边的东 1 2 3 4 西有多大困难

4．当一种东西和其它许多东西混在一起时： 1 2 3 4 您找出它有多大困难? （如从饭碗里

找到某种您想吃的食物）

5．您辨认颜色有多大困难 1 2 3 4 6．当您想拿某样东西（如玻璃杯）时：由于 1 2 3 4 它比您感觉到的要远或近一些，您要

拿到它有多大困难

7．您从亮处来到暗处时：适应暗的环境有多大困难 1 2 3 4 8．您从暗处来到亮处时：适应亮的环境有多大困难 1 2 3 4

三、生存质量量表：

下面是关于视力对您的各个领域的影响程度，在最合适您实际情况的数字上加上红色。一）生理领域：特别严重比较严重稍有一点无

1、眼部不适（如干痒、眼红、眼眵多） 1 2 3 4

2、眼睛容易疲劳的程度（与正常视力者比较） 1 2 3 4

3、影响您的睡眠与休息吗 1 2 3 4 二）心理领域：特别严重比较严重稍有一点无

1、您因为佩戴眼镜原因而受到歧视吗 1 2 3 4

2、因为近视您会情绪低落、缺乏信心吗 1 2 3 4

3、您担心近视会遗传吗 1 2 3 4 三）独立生活领域：特别严重比较严重稍有一点无

1、您的工作受到的影响程度 1 2 3 4

2、离开眼镜后您行为能力受到的影响程度 1 2 3 4

3、您的日常行为（如运动、理发、洗澡、 1 2 3 4

起居、户外活动等）受到的影响程度

四）社会关系与环境领域：特别严重比较严重稍有一点无

1、近视影响您的经济支出吗 1 2 3 4

2、近视影响您的社交活动，如交友、 1 2 3 4

升学求职及专业的选择吗

3、近视是否给您带来某些安全隐患 1 2 3 4

如眼镜被撞、交通判断力等

五）近视给您的总体感觉是：特别多比较多稍有一点无

1、近视给您带来的麻烦 1 2 3 4

2、您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗 1 2 3 4

3、您认为近视对您健康的影响 1 2 3 4

四、中医辨证分型（请在证型前加上红色）：凡具备2个主症，1个眼部症状及1个舌

脉症状，即可确诊为某个证型。