2018CSE妊娠及产后甲状腺疾病诊疗指南要点回顾整理
美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南
美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组前言妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。
在碘充足地区，妊娠期间甲状腺腺体大小增加10％，在碘缺乏地区，增加约20％~40％。
甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。
这些生理的变化可能导致妊娠前三个月甲状腺功能正常的碘缺乏妇女在妊娠后期发生甲减。
促甲状腺激素（TSH）的范围在胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）的影响下，在整个妊娠期间均下降，在妊娠前三个月正常低限但尚未充分界定，上限为2.5 MIU/ L。
妊娠前三个月大约10%到20％的妇女甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性且甲状腺功能正常。
妊娠前三个月甲状腺功能正常TPO或TG抗体阳性的妇女中，约16％在妊娠后三个月其促甲状腺激素会超过4.0 mIU/ L，妊娠前三个月TPO或Tg抗体阳性的妇女有33％~50％会发生产后甲状腺炎。
从本质上讲，妊娠是甲状腺的应激试验，在甲状腺功能储备有限或碘缺乏的妇女会发生甲状腺功能减退，而在怀孕前甲状腺功能正常但有潜在桥本甲状腺疾病的妇女会发生产后甲状腺炎。
关于甲状腺和妊娠/产后期的相互作用进展很快。
直到最近，促甲状腺激素2.5 MIU/ L，为怀孕前三个月TSH的正常上限才被接受。
这对于文献的解释及甲状腺功能减退的临床诊断的关键影响具有重要意义。
虽然显性甲状腺功能减退和显性甲状腺功能亢进症对妊娠具有不利影响已被广泛接受，目前研究集中在亚临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能亢进症对产妇和胎儿健康的潜在影响、在甲状腺功能正常TPO和/或Tg抗体阳性的妇女流产和早产之间的关系，产后甲状腺炎的流行病学和长期影响方面。
最近完成的前瞻性随机研究已经开始给出关于治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿的影响，未出生的孩子将来智力的影响方面急需的数据。
正是在这种背景下，美国甲状腺协会（ATA）成立了一个特别工作组负责制定妊娠和产后甲状腺疾病诊断和治疗的临床指南。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指引
? 6-5甲减期持续治疗 6～12个月后，L-T4 开始逐渐
减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少 LT4 的剂 量C
? 6-6 20％以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要
在发病后8年内每年检查血清 TSH，早期发现永久 性甲减并给予治疗 A
? 6-7 使用LT4 不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后
? 2-2如果血清TSH>10 mlU ／L，无论FT4是否降低，
按照临床甲减处理 B
? 2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增
加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等 风险，必须给予治疗 A
? 2-4血清TSH治疗目标是： TI期0.1-2.5mIU／L，
T2期0.2-3.0mlU ／L，T3期0.3-3.0 mIU ／L。一旦 确定临床甲减 ,立即开始治疗 ,尽早达到上述治疗目 标A
? 6-2 PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物
(ATD)治疗。B受体阻断剂(例如普萘洛尔) 可以减轻症状。B受体阻断剂尽量使用最小 剂量，疗程尽量缩短 B
? 6-3 甲状腺毒症期之后，每 1-2个月复查一次血清
TSH．目的是及时发现甲减期 B
? 6-4甲减期给予 L-T4 治疗，每4-8周复查一次血清
临床生化研究院 (NACB)推荐的方法。参考值范围 是2.5ht一97.5 th A
? 二、临床甲状腺功能减退症 (甲减，clinical
hypothyroidism)
? 2-l 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清 TSH>妊
娠期参考值上限 (97.5 th)，血清F4<妊娠期参考值 下限(2.5th) A
? 反对给予干预治疗 I
? 六、产后甲状腺炎
妊娠期甲状腺疾病诊治指南
（A）
• 甲减：血清TSH升高 TT4或FT4降低
•
TSH>2.5mU/L FT4<12.0pmol/l
• 亚甲减：血清TSH升高 TT4或FT4正常
•
TSH>2.5mU/L FT4正常
• 低T4血症：血清TSH正常 TT4或FT4正常
•
TSH正常 FT4<12.0pmol/l
甲减的病因： 甲亢治疗后 甲状腺切除术后 慢性自身免疫疾病 甲状腺炎
碘缺乏
• 根据WHO的最新推荐标准，拟妊娠、妊娠期和哺
乳期妇女每天要保证至少250ug的碘摄入量 （A）
• 为保证上述的碘摄入量，除了正常饮食外，每天
需要额外补碘150ug。补碘的形式以碘化钾为宜
（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。食物
形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量
的要求
（ B）
• 妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天
强度分级
推荐强度涵义
A
强力推荐。证据肯定， 能够改善健康结局，
利大于弊
B
推荐。有很好证据， 能够改善健康结局，
利大于弊
C
不做推荐或不做为常规推荐。有证据能够改善
健康结局。但是利弊接近均等
D
反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康
弊大于利
I
缺乏证据或者证据质量差，或者证据自相矛
盾，无法确定对健康结局的利弊
（ B）
• 甲状腺毒症期之后，每1-2个月复查血清TSH，目
的是及时发现甲减期
（ B）
产后甲状腺炎(PPT)
• 甲减期给予L-T4治疗，每4-8周复查一次血清TSH
• 甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。 如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4剂量 （ C）
最新：《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》要点
最新：《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》要点妊娠期甲状腺疾病一直是近年来内分泌学界和围产医学界的热点领域之一,其对母体及胎儿神经系统和智力发育的影响也受到广泛的关注。
2017年,美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)颁布《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》[1]。
在此基础上,我国中华医学会内分泌学分会、中华围产医学分会和国家卫生健康委员会结合国内外诸多新的研究证据,颁布了2019年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》[2]。
现结合国内外最新研究解读该指南中的重点内容。
1 妊娠早期促甲状腺激素参考范围上限变化在妊娠早期,由于人绒毛膜促性腺激素浓度的增高刺激促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)受体,使游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)轻度增加,进而引起TSH水平的降低。
2011年ATA《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[3]及2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[4]推荐以2.5 mU/L作为妊娠早期TSH上限切点值。
而近年大量研究证明,妊娠早期TSH上限值明显高于2.5 mU/L。
国内一项研究对4800例妊娠早期妇女的甲状腺功能进行筛查,对其中TSH>2.5 mU/L的妇女进行妊娠20周和30周的随访,随访结果表明20周和30周时TSH>3.0 mU/L的妇女分别只占30.2%和24.0%[5]。
提示若以2.5 mU/L作为妊娠早期TSH上限切点值,会导致亚临床甲状腺功能减退症(subclinical hypothyroidism,SCH)的过度诊断。
2019年新版指南纳入了国内一项基于11个研究、涵盖5种试剂和13046例妊娠女性的Meta分析[6],分析显示妊娠早期TSH上限比普通人群上限下降约22%,据此计算所得数值非常接近4.0 mU/L。
所以,4.0 mU/L也可以作为中国妇女妊娠早期TSH上限的切点值。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南第二版解读
指南针对妊娠期和产后甲状腺疾病的特点，提供了详细的诊断流程和方法，并对甲状腺抗体检测方法和意义进行了深入阐述，使医生能够更加准确地诊断甲状腺疾病。
提高妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断准确率
总结词
指南提出了规范化的妊娠期和产后甲状腺疾病的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和放射治疗等，有助于医生根据患者情况选择合适的治疗方法。
治疗建议
对于妊娠期甲状腺功能减退症患者，建议使用左旋甲状腺素进行治疗，并定期监测甲状腺功能和胎儿发育情况。
妊娠期甲状腺功能减退症的诊治
产后甲状腺疾病诊治
03
诊断
产后甲状腺炎的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和超声检查。患者通常在产后3-12个月出现甲状腺功能异常，表现为一过性甲状腺毒症、甲状腺功能减退或两者交替出现。
提高妊娠期和产后甲状腺疾病患者的治愈率和生活质量
THANKS
谢谢您的观看
加强妊娠期和产后甲状腺疾病患者的教育和自我管理，提高患者对疾病的认知和自我保健意识。
开展针对妊娠期和产后甲状腺疾病患者的多学科协作，包括内分泌科、妇产科、儿科、营养科等，为患者提供综合治疗和护理。
鼓励患者积极参与社会活动和康复锻炼，促进身心健康，提高生活质量。
为患者提供心理支持和专业咨询服务，帮助其应对疾病带来的压力和情绪困扰。
要点一
要点二
详细描述
指南指出，早期诊断和规范治疗可以显著改善妊娠期和产后甲状腺疾病患者的生活质量，减少并发症的发生，提高母婴的健康水平。同时，指南还强调了医生在诊治过程中对患者进行心理疏导和健康宣教的重要性。
改善妊娠期和产后甲状腺疾病患者的生活质量
指南未来发展展望
05
01
深入研究妊娠期和产后甲状腺疾病的发病机制，包括甲状腺激素的合成、分泌、运输、代谢等过程，以及相关受体和信号通路的调节作用，为预防和治疗甲状腺疾病提供理论依据。
最新：妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(更新第2版)
最新：妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（更新第2版）摘要《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)是2012年指南的更新。
指南新增1个章节，提出78个问题，给出66个推荐。
修定了妊娠期甲状腺功能减退促甲状腺激素诊断切点值、妊娠期甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进药物治疗等，制定了妊娠前促甲状腺激素筛查后处理流程图，旨在为临床医师对相关问题做出临床决策提供参考。
目录本指南中常见英文缩略词及释义《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会再版前言一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围二、妊娠期临床甲状腺功能减退症三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症四、妊娠期单纯低甲状腺素血症五、妊娠期甲状腺自身抗体阳性六、产后甲状腺炎七、妊娠期甲状腺毒症八、妊娠期碘营养九、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌十、先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查十二、不孕与辅助生殖和甲状腺疾病2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了我国首部《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[1]。
当时，采用的是2011年美国甲状腺学会(ATA)妊娠指南问题与推荐的模式，汲取了其精华，同时也突出了中国特色。
妊娠和产后甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点研究领域之一。
20世纪80年代末期荷兰学者Vulsma等[2]首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。
基础研究证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育前半期(妊娠1～20周)的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。
特别是美国学者Haddow等[3]于20世纪90年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的研究迅速成为多学科瞩目的热点。
进入21世纪以来，妊娠和产后甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余项大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、优生学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南PPT课件
HCG对妊娠期甲状腺素水 平的影响
血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定
Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.
内分泌系统的反馈调节：正反馈、负反馈
+ — + — 甲状腺
下丘脑
垂体
靶腺
性腺
肾上腺皮质
什么是妊娠期特异的血清甲状腺 指标参考值
• 妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清 甲状腺指标参考值的变化．所以需要建立 妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围(简 称妊娠期参考值)。 • 妊娠期参考值分为两类， ◆本医院或者地区建立的妊娠期参考值． ◆指南推荐的参考值。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
前言
• 妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界
和围产医学界研究的热点领域之一。
• 为了满足临床和妇幼保健工作的需要。中
华医学会内分泌学分会和中华医学会围产
医学分会决定联合编撰了中国《妊娠和产
后甲状腺疾病诊治指南》。
循证医学强度分级表
强度分级 A B C D I 推荐强度涵义 强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊 推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊 不推荐或不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但利弊接近均等 反对推荐。因为证据不够有利或者对于健康结局弊大于利 缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利 弊
妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自 身抗体的变化
(2) 人绒毛膜促性腺激素(hCG)： 由胎盘分泌 ◆ hCG妊娠初期增加 8-10周达到高峰 ◆hCGα 亚单位与TSH相似，具有刺激甲状 腺作用 增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌．
HCG对妊娠期甲状腺素 水平的影响
妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读指南
+100
孕早期
孕中期
孕晚期
TBG
TT4 +50
TSH
0
Tg & TV
FT4 -50
10
20
30
40
妊娠时间(周)
血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53
一 .妊娠期临床甲减
临床甲状腺功能减退的定义
❖甲 状 腺 功 能 减 退 症 （ hypothyroidism ， 简 称 甲 减 ） 是 由于甲状腺激素合成和分泌减少或组 织利用不足导致的全身代谢减低综合 征。
良影响
❖妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险
妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低
纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文 儿童智力量表-III评估
Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555
❖TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 ❖血清TT4和TT3增加 ❖血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53
hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响
TSH(mIU/L) hCG(IU/L×1000)
1.5 1.0 0.5
0
10
孕中期
孕晚期
方法
DPC 1
0.133.93
0.26-3.50
0.423.85
化学发光免疫分析 法
TSH (mIU/L)
Abbott 2
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2018CSE妊娠及产后甲状腺疾病诊疗指南要点回顾整理
中华医学会第十八次全国内分泌学学术会议举办在即，今天蚂蚁
医生将2018年CSE指南中关于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊疗推荐
要点进行了总结和整理，供各位临床医生回顾学习。
推荐强度分级
指南根据循证医学的强度将推荐强度分为了5级：
妊娠期甲状腺疾病的筛查
我国指南支持对备孕期或妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普查。
所有拟妊娠或第一次产科检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，
如果有危险因素，确定为甲状腺疾病的高危人群，这类人群需必须筛
查甲状腺疾病。
妊娠期甲状腺疾病的诊断
如果不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH上限的切
点值可以通过以下两个方法得到：
①非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；
②直接认定为4.0mIU/L。
妊娠与甲状腺毒症
①妊娠期一过性甲亢和甲亢的诊断、治疗目标及治疗方法
②妊娠前患有Graves病的围产期处理
③胎儿甲亢处理
妊娠期甲状腺功能减退症
妊娠期甲减筛查指标的选择：
TSH仍然是筛查甲状腺性甲状腺功能异常的最敏感指标。
最有效的筛查策略可能需要包括TSH及其以外的多种指标，包括
FT4和TPOAb。
调查研究证明TPOAb阳性妇女发展为妊娠期甲减（20%）和产后
甲状腺炎的风险增加（30 -50%）。
妊娠期亚临床甲减
妊娠期单纯性T4血症
妊娠期甲状腺自身抗体
妊娠期碘营养状态
甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响
孕前TSH筛查、诊断和管理流程