妊娠和产后甲状腺疾病诊治指引
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
2011年ATA妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南(中英文对照版)
Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid DiseaseDuring Pregnancy and Postpartum美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancyand Postpartum美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组Translated by Wang Xinjun Binzhou people’s hospital,Binzhou Medical College王新军译滨州医学院附属滨州市人民医院INTRODUCTION前言Pregnancy has a profound impact on the thyroid glandand thyroid function. The gland increases 10% in size during pregnancy in iodine-replete countries and by 20%–40% in areas of iodine deficiency. Production of thyroxine(T4) and triiodothyronine (T3) increases by 50%, along with a 50% increase in the daily iodine requirement. These physiological changes may result in hypothyroidism in the later stages of pregnancy in iodine-deficient women who were euthyroid in the first trimester.妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南第二版解读
治疗建议
03
指南提供了针对不同甲状腺疾病的治疗建议，包括药物治疗、
饮食调整等，有助于改善患者预后。
效果评估
妊娠不良结局
研究表明，妊娠期甲状腺疾病会增加妊娠不良结局的风险，如流产、早产、低体重儿等。 指南的实施可以降低这些风险。
胎儿神经智力发育
甲状腺激素对胎儿神经智力发育至关重要。指南推荐对妊娠期甲状腺功能减退进行早期干 预，有助于促进胎儿神经智力发育。
03
指南重点解读
妊娠期临床甲功异常的诊断
01
妊娠期甲状腺功能异常以总T4（TT4）和游离T4（FT4）降低、总T3（TT3）和 FT3降低、TSH升高为特征。
02
妊娠早期TSH正常值上限较非妊娠状态下降10%，妊娠晚期TSH正常值上限较 非妊娠状态下降30%。
03
诊断妊娠期甲功异常时，应首先考虑妊娠期一过性HCG相关性甲状腺毒症。
基础研究
深入研究妊娠和产后甲状腺疾病的发病机制，以提高预防 和治疗的有效性。
加强甲状腺疾病与其他妊娠并发症之间相互影响的研究， 以制定更为合理的诊疗措施。
诊断技术
进一步研究和开发高效、敏感的检测方法，提高甲状腺疾病 的诊断准确性。
加强妊娠期甲状腺疾病与遗传因素关系的研究，为预防和治 疗提供新的思路和方法。
妊娠期甲功异常的处理
对于妊娠期临床甲功异常者，应首先考虑妊娠期 一过性HCG相关性甲状腺毒症，不推荐使用抗甲 状腺药物治疗。
对于妊娠期亚临床甲减患者，应根据血清TSH水 平和TPOAb是否阳性进行分层处理：TSH＞ 10mU/L者推荐使用左旋甲状腺素治疗
对于妊娠期甲减患者，推荐使用左旋甲状腺素治 疗，使血清TSH达到并维持在妊娠期特异性正常 范围的下限值。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(1)
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（1）一、妊娠期甲状腺相关指标参考值问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？⑴在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。
TBG从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。
一般较基础值增加2-3倍。
TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周达到高峰，浓度为30,000~100,000 IU/L。
hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。
增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% [5]，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。
一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。
血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低点。
⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10~1 5%。
⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。
分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。
问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。
妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。
例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期 0.2~ 3.0 mIU/L；T3期 0.3~3.0 mIU/L。
影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。
2012版中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择
推荐7-3
推荐级别：A
已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局
患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因 为应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量
推荐2-4
推荐级别：A
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：
孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦 确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。
0.1-2.5 mIU/L 孕早期
0.2-3.0mIU/L 0.3-3.0mIU/L
p 妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠 26-32周应至少检测一次
p 如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该 给予L-T4治疗
六、产后甲状腺炎
产后甲状腺炎（PPT）定义
推荐6-1
推荐级别：A
产后甲状腺炎（PPT）在产后1年内发病，持续6-12个月。典型病例临床 经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为 甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30-50%发生PPT 。
p 美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是： p 每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%） p 这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症
临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？
推荐2-6
推荐级别：B
已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。
临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
【指南与共识】妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）（一）
【指南与共识】妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）（⼀）⽂章来源：中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):636-665作者：《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会摘要《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)是2012年指南的更新。
指南新增1个章节，提出78个问题，给出66个推荐。
修定了妊娠期甲状腺功能减退促甲状腺激素诊断切点值、妊娠期甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进药物治疗等，制定了妊娠前促甲状腺激素筛查后处理流程图，旨在为临床医师对相关问题做出临床决策提供参考。
⽬录本指南中常见英⽂缩略词及释义《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会再版前⾔⼀、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围⼆、妊娠期临床甲状腺功能减退症三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症四、妊娠期单纯低甲状腺素⾎症五、妊娠期甲状腺⾃⾝抗体阳性六、产后甲状腺炎七、妊娠期甲状腺毒症⼋、妊娠期碘营养九、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌⼗、先天性甲状腺功能减退症⼗⼀、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查⼗⼆、不孕与辅助⽣殖和甲状腺疾病本指南全部推荐条款《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会主编单忠艳 滕卫平 刘兴会 杨慧霞主审宁光 边旭明 母义明 段涛 赵家军 罗⼩平 刘超 范建霞内分泌学专家(按姓⽒笔画排序)王卫庆 王桂侠 叶⼭东 包⽟倩 毕宇芳 曲伸 吕雪梅 吕朝晖 朱梅 朱筠向光⼤全会标 刘礼斌 刘建英 闫朝丽 江霞 汤旭磊 严励 苏青苏恒 杜建玲李强李⽟秀 李成江 李艳波 杨涛 杨静 杨刚毅 连⼩兰 肖海鹏 何兰杰 ⾕卫汪耀张巧 张波 张⼒辉 张俊清 陈丽 陈兵陈璐璐 周翔海 赵志刚钟历勇 施秉银洪天配 姚斌 姚勇利 秦映芬 秦贵军 ⾼鑫 常向云 彭永德 焦凯 童南伟谢忠建围产医学专家(按姓⽒笔画排序)丁国芳 丁依玲 马⽟燕 王⼦莲 王谢桐 孙伟杰 古航 卢彦平 母得志 朱启英 朱宝⽣朱建幸 刘俊涛 刘彩霞 孙敬霞 阴怀清 朴梅花 芦莉 李占魁 李笑天 李雪兰 何玲邹丽 应豪 ⾟虹 张卫社 陈叙 陈倩 陈敦⾦ 陈运彬 陈超其⽊格 封志纯钟梅 范玲 林建华 周祎 郑九⽣郑军 赵扬⽟ 赵先兰胡娅莉 姜毅 贺晶徐先明 ⾼劲松 崔世红 董旭东 蔺莉 漆洪波 滕红 颜建英 薛⾟东流⾏病学专家(按姓⽒笔画排序)杨英 彭左旗秘书(按姓⽒笔画排序)李静 张⼒再版前⾔2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了我国⾸部《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[1]。
妊娠甲状腺疾病指南课件
四、 甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响 20.进行体外受精(IVF) 或卵胞浆内单精子注射(ICSI) 的亚临床 甲减女性，应该进行左旋甲状腺素治疗。治疗的目标是达到 TSH浓度<2.5mU/L。 证据等级: 强推荐，中等质量证据 21.对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的女性，接受辅助生殖 技术后，没有充足的证据确定左旋甲状腺素治疗是否可以提高 怀孕的成功率，但或许可以考虑使用。如果使用25-50mg是通 常的起始剂量。证据等级: 弱推荐，低质量证据 22.甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性、接受辅助生殖技 术的女性，不推据荐进行糖皮质激素治疗。证据等级: 弱推荐， 中等质量证据
46. (1)对于刚确认怀孕的Graves病女性，如果服用低剂量 MMI(≤5-10mg/d)或PTU(≤100-200mg/d) 可达到甲状腺功能正常， 鉴于药物潜在的致畸作用，医生应该考虑停用全部的抗甲状腺药 物。当决定是否停药时，应该考虑病史、甲状腺肿大的体积、治 疗的时长、近期甲状腺功能检测的结果、TRAb结果和其他临床 因素。 (弱推荐，低质量证据)
3.测定总T4水平(使用妊娠期特异的参考范围)，可代替FT4，是估 计妊娠晚期激素浓度的高度可信的方法。也可以通过计算游离甲状 腺素指数来准确估计FT4的浓度。证据等级: 强推荐，中等质量证据
二、碘营养状态
4.尿碘中位数可用于评估人群的碘状态，但是单次尿碘或24h尿 碘浓度不能有效反高质量证据应个体的碘营养状态。
证据等级: 强推荐，高质量证据
六、妊娠期甲状腺毒证 44.甲状腺毒症女性患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳 定状态。每一种治疗手段都有各自的风险和益处，包括131I消融 治疗，甲状腺切除术或抗甲状腺药物治疗。 证据等级: 强推荐， 中等质量证据
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? 6-5甲减期持续治疗 6～12个月后，L-T4 开始逐渐
减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少 LT4 的剂 量C
? 6-6 20％以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要
在发病后8年内每年检查血清 TSH，早期发现永久 性甲减并给予治疗 A
? 6-7 使用LT4 不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后
? 2-2如果血清TSH>10 mlU ／L，无论FT4是否降低，
按照临床甲减处理 B
? 2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增
加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等 风险，必须给予治疗 A
? 2-4血清TSH治疗目标是： TI期0.1-2.5mIU／L，
T2期0.2-3.0mlU ／L，T3期0.3-3.0 mIU ／L。一旦 确定临床甲减 ,立即开始治疗 ,尽早达到上述治疗目 标A
? 6-2 PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物
(ATD)治疗。B受体阻断剂(例如普萘洛尔) 可以减轻症状。B受体阻断剂尽量使用最小 剂量，疗程尽量缩短 B
? 6-3 甲状腺毒症期之后，每 1-2个月复查一次血清
TSH．目的是及时发现甲减期 B
? 6-4甲减期给予 L-T4 治疗，每4-8周复查一次血清
临床生化研究院 (NACB)推荐的方法。参考值范围 是2.5ht一97.5 th A
? 二、临床甲状腺功能减退症 (甲减，clinical
hypothyroidism)
? 2-l 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清 TSH>妊
娠期参考值上限 (97.5 th)，血清F4<妊娠期参考值 下限(2.5th) A
? 反对给予干预治疗 I
? 六、产后甲状腺炎
(postpartumthyroiditis．PPT)
? 6-l PPT在产后1年内发病，持续6一12个月。
典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、 甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现 为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期 TPOAb阳性妇女，30％-50％发生PPT A
(P10)或者第5个百分位点 (P5)，血清TSH正常(妊 娠期特异参考值的 2.5th-97.5 th).可以诊断为低甲状 腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自 身抗体阴性的低甲状腺素血症
? 4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结
局和后代神经智力发育损害的证据不足， 所以不常规推荐L-T4 治疗 C
反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，
E
无法确定对健康结局的利弊
推荐内容
? 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 ? 1-1 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本
地区需要建立妊娠期 (T1，T2、T3)特异的血清甲甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国
妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠 前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次， 在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现 TSH超过了妊娠特异性参考值范围．应该给 予L-T4 治疗 B
? 5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等
妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机 对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不
? 2-5妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素 (LT4) 治疗。
不给予三碘甲状腺原氨酸 (T3)或者干甲状腺片治 疗A
? 2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血
清TSH控制到<2.5 mlU／L水平后怀孕 B
? 2-7临床甲减妇女怀孕后LT4替代剂量需要
增加大约25％-30％，根据血清TSHTl期0.12.5 mlU／L，T2期0.2-3.0 mlU／L，T3期 0.3-3.0mlU／L的治疗目标及时调整剂量 B
? 3-l 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清 TSH>
妊娠期特异参考值的上限 (97.5 ht)，血清FT4在参 考值范围之内 (2.5th-97.5 th。) A
? 3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神
经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证 据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)阴 性的亚临床甲减妊娠妇女．本指南既不予反对， 也不予推荐 LT4 治疗 B
? 2-8临床甲减妇女妊娠前半期(1-20周)甲状
腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠 26-32周至少应当检测一次血清甲状腺功能 指标 B
? 2-9临床甲减孕妇产后 L-T4 剂量应降至孕前水平，
并需要在产后 6周复查血清 TSH水平，调整 LT4 剂 量B
? 三、亚临床甲减 (subclinical hypothyroidism)
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指 南
目录
一、 妊娠期甲状腺相关指标正常值 二、 临床甲状腺功能减退症 三、 亚临床甲状腺功能减退症 四、 单纯低甲状腺素血症 五、 甲状腺自身抗体阳性 六、 产后甲状腺炎 七、 妊娠期甲状腺毒症 八、 碘缺乏 九、 甲状腺结节和甲状腺癌 十、 先天性甲状腺功能减退症 十一、妊娠期甲状腺疾病筛查
? 五、甲状腺自身抗体阳性(positivethyroid
autoantibodies)
? 5-l 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是
TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上 限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有 血清TSH升高和FT4降低者。也称为甲状腺 功能正常的甲状腺自身抗体阳性
? 5-2甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性
11个章节 66项问题条款 56项推荐条款
推荐条款根据循证医学的强度分为 5级
强度分级
推荐强度涵义
A
强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊
B
推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊
不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康
C
的结局，但是利弊接近均等
D
反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利
? 3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐
给予LT4 治疗 B
? 3-4妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监
测频度与临床甲减相同。可以根据 TSH升高程度， 给予不同剂量 LT4 治疗 B
? 四、低甲状腺素血症 (hypothyraxinemia) ? 4-1血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第 10个