妊娠期甲状腺疾病指南
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
2024年妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读
妊娠期间的甲状腺疾病是一种常见的妊娠并发症，可以对母婴健康产生严重影响。
最近更新的2024年妊娠甲状腺疾病指南为临床医生和孕妇提供了一些重要的更新要点。
以下是该指南的一些重要内容及其解读。
1.孕前筛查和甲状腺检测：指南强调了孕前筛查的重要性，包括检测甲状腺功能和抗甲状腺抗体水平。
这有助于发现潜在的甲状腺问题，并在怀孕前采取必要的措施来控制甲状腺疾病。
这也强调了孕妇定期接受甲状腺检测的重要性，以确保甲状腺功能正常，从而避免不良妊娠结局。
2.甲状腺功能障碍的分类和管理：指南对甲状腺功能障碍进行了详细的分类和管理建议。
主要包括亚临床甲状腺功能低下、甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。
此外，指南还对妊娠期间的甲状腺药物治疗进行了详细的指导，以确保孕妇合理的甲状腺功能控制。
3.孕妇甲状腺抗体和危险因素：指南指出，在孕妇的甲状腺功能正常的情况下，抗甲状腺抗体阳性的妇女仍有可能发展成临床甲状腺疾病。
因此，对于具有甲状腺抗体阳性的孕妇，应该密切监测甲状腺功能，并及早采取必要的治疗措施。
此外，指南还列出了一些其他可能增加发展甲状腺疾病风险的因素，如家族史、其他自身免疫疾病和既往甲状腺手术。
4.孕期中的甲状腺癌管理：指南首次提供了有关妊娠期间甲状腺癌管理的具体建议。
治疗甲状腺癌的选择和管理需要在综合考虑孕妇和胎儿安全的基础上进行。
这包括通过手术、甲状腺激素替代和放射性碘治疗等方法来控制癌症。
这一部分的指南为临床医生和孕妇提供了一些救助和治疗甲状腺癌的重要指导。
5.孕期中的围手术期管理：指南还就妊娠时需进行手术的孕妇，特别是甲状腺手术患者的围手术期管理进行了详细介绍。
这包括了手术时的甲状腺功能评估、术前和术中的治疗措施以及术后的甲状腺功能监测和治疗。
总的来说，2024年妊娠甲状腺疾病指南的更新提供了关于甲状腺疾病管理的具体指导。
这可以帮助医生更好地处理妊娠期间的甲状腺问题，保护孕妇和胎儿的健康。
此外，该指南的更新也提醒了孕妇注意甲状腺功能的重要性，并及早进行相关检查和治疗，以避免不良的妊娠结局。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南第二版解读
治疗建议
03
指南提供了针对不同甲状腺疾病的治疗建议，包括药物治疗、
饮食调整等，有助于改善患者预后。
效果评估
妊娠不良结局
研究表明，妊娠期甲状腺疾病会增加妊娠不良结局的风险，如流产、早产、低体重儿等。 指南的实施可以降低这些风险。
胎儿神经智力发育
甲状腺激素对胎儿神经智力发育至关重要。指南推荐对妊娠期甲状腺功能减退进行早期干 预，有助于促进胎儿神经智力发育。
03
指南重点解读
妊娠期临床甲功异常的诊断
01
妊娠期甲状腺功能异常以总T4（TT4）和游离T4（FT4）降低、总T3（TT3）和 FT3降低、TSH升高为特征。
02
妊娠早期TSH正常值上限较非妊娠状态下降10%，妊娠晚期TSH正常值上限较 非妊娠状态下降30%。
03
诊断妊娠期甲功异常时，应首先考虑妊娠期一过性HCG相关性甲状腺毒症。
基础研究
深入研究妊娠和产后甲状腺疾病的发病机制，以提高预防 和治疗的有效性。
加强甲状腺疾病与其他妊娠并发症之间相互影响的研究， 以制定更为合理的诊疗措施。
诊断技术
进一步研究和开发高效、敏感的检测方法，提高甲状腺疾病 的诊断准确性。
加强妊娠期甲状腺疾病与遗传因素关系的研究，为预防和治 疗提供新的思路和方法。
妊娠期甲功异常的处理
对于妊娠期临床甲功异常者，应首先考虑妊娠期 一过性HCG相关性甲状腺毒症，不推荐使用抗甲 状腺药物治疗。
对于妊娠期亚临床甲减患者，应根据血清TSH水 平和TPOAb是否阳性进行分层处理：TSH＞ 10mU/L者推荐使用左旋甲状腺素治疗
对于妊娠期甲减患者，推荐使用左旋甲状腺素治 疗，使血清TSH达到并维持在妊娠期特异性正常 范围的下限值。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
在妊娠早期血清TSH 比非孕时低，这可能是因为高水平HCG 对甲状腺刺激，经过反馈机制引发甲状腺激素分泌增加所致。所以，在妊娠早期评定甲状腺功效需要 结合四碘甲状腺原氨酸( T4) 和三碘甲状腺原氨酸( T3) 。但在妊娠后期( 约16 周后) ，血清TSH 值下限值是有指导意义。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
美国食品药品监督管理局( FDA) 对ATD 分类均为D 类药品，表明在使用ATD 治疗过程中会对胎儿造成一 定影响。所以，在临床应用时需注意ATD 胎盘经过率及可能致畸作用。
第16页
四、妊娠期甲亢治疗
药品治疗
ATA 指南提议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢，假如服用MMI， 一旦证实妊娠，需在妊娠前3 个月换成PTU，3 个月以后再考虑换成MMI。
确诊妊娠期甲亢是否为GD，应进行TRAb 测定，尤其当妊娠期甲亢病因不明时。但要注意有约5%新诊疗 GD 患者可出现TRAb 阴性。因为TRAb 可经过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间连续存在，故 TRAb 转阴对改进母婴预后尤为主要。所以，对妊娠期新诊疗GD 或既往有GD 病史患者，应在妊娠20 ～ 24 周时检测TRAb。若在妊娠早期检测出TRAb 升高，还需在妊娠22 ～ 26 周复查，一旦发觉仍有高水平 TRAb，应亲密监测胎儿情况，并在生后3 ～ 4 d 和7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读新版
第9页
三、妊娠期甲亢诊疗
妊娠期Graves 病诊疗：
妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与Graves 病十分 相同，这给Graves 病诊疗带来困难。假如妊娠期间出现体重不 随妊娠月数而对应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100 次/min 以上应疑及甲亢; 如血清TSH ＜ 0. 1 mU/L，FT3、FT4升 高，可诊疗为甲亢。如同时伴有浸润性突眼( 为GD 主要而较特异 体征之一) 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清 TRAb( 敏感度95%，特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性，可诊疗为Graves 病。
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读PPT课件
手术治疗时机与注意事项
手术治疗时机
对于药物治疗无效或因药物副作用无法耐受的患者，可考虑 在孕中期进行手术治疗。手术应避开孕早期和孕晚期，以降 低流产和早产风险。
注意事项
手术前应充分评估患者病情和手术风险，制定详细的手术方 案。术中需注意保护喉返神经和甲状旁腺，避免手术并发症 的发生。术后应密切监测患者甲状腺功能和胎儿情况。
孕期并发症
如妊娠期高血压、糖尿 病等并发症也可能影响 甲状腺激素的代谢和功 能。
风险评估与监测建议
孕前风险评估
建议在孕前进行甲状腺功能筛查，以识别潜在的甲状腺功能障碍并 采取相应的干预措施。
孕期监测
孕期应定期监测甲状腺激素水平，以及时发现并处理甲状腺功能障 碍，保障母婴健康。
产后随访
产后甲状腺炎是孕产期甲状腺疾病的重要类型之一，建议产后进行甲 状腺相关指标的随访监测，以及时发现并治疗产后甲状腺炎。
持续改进方向和目标设定
防治效果监测
建立孕产期甲状腺疾病防治效果监测体系，定期评估防治效果。
问题反馈机制
设立问题反馈渠道，及时收集医护人员和患者的意见和建议，不断 完善防治策略。
目标设定与追踪
根据防治工作实际情况，设定具体的改进目标，并制定实施计划和 追踪评估机制。
THANKS
感谢观看
2022版新要点概述
更新疾病分类与诊断标准
完善筛查与监测策略
根据最新研究进展，对孕产期甲状腺疾病 的分类和诊断标准进行更新，更贴近临床 实际。
强调孕产期甲状腺疾病的早期筛查与监测 ，提出针对性的筛查方案和监测指标。
优化治疗与管理建议
强调多学科协作与患者教育
依据最新循证医学证据，对孕产期甲状腺 疾病的治疗方案和管理建议进行优化，提 高治疗效果和患者生活质量。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读甲亢包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。
01已诊断的甲亢患者怀孕已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TSH受体抗体（TRAb），如游离甲状腺素（FT4）正常或接近正常，可以停药。
TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议抗甲状腺药物（ATDs）治疗。
当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。
如甲亢需要治疗，优选丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。
妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。
具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。
02孕产期新确诊的甲亢妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。
03监测与随访监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(TT4)。
妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。
治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。
04监测TRAb滴度如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。
如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。
妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。
甲减包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。
01甲减患者妊娠后已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。
02妊娠期新确诊的甲减LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。
妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。
妊娠甲状腺疾病指南课件
四、 甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响 20.进行体外受精(IVF) 或卵胞浆内单精子注射(ICSI) 的亚临床 甲减女性，应该进行左旋甲状腺素治疗。治疗的目标是达到 TSH浓度<2.5mU/L。 证据等级: 强推荐，中等质量证据 21.对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的女性，接受辅助生殖 技术后，没有充足的证据确定左旋甲状腺素治疗是否可以提高 怀孕的成功率，但或许可以考虑使用。如果使用25-50mg是通 常的起始剂量。证据等级: 弱推荐，低质量证据 22.甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性、接受辅助生殖技 术的女性，不推据荐进行糖皮质激素治疗。证据等级: 弱推荐， 中等质量证据
46. (1)对于刚确认怀孕的Graves病女性，如果服用低剂量 MMI(≤5-10mg/d)或PTU(≤100-200mg/d) 可达到甲状腺功能正常， 鉴于药物潜在的致畸作用，医生应该考虑停用全部的抗甲状腺药 物。当决定是否停药时，应该考虑病史、甲状腺肿大的体积、治 疗的时长、近期甲状腺功能检测的结果、TRAb结果和其他临床 因素。 (弱推荐，低质量证据)
3.测定总T4水平(使用妊娠期特异的参考范围)，可代替FT4，是估 计妊娠晚期激素浓度的高度可信的方法。也可以通过计算游离甲状 腺素指数来准确估计FT4的浓度。证据等级: 强推荐，中等质量证据
二、碘营养状态
4.尿碘中位数可用于评估人群的碘状态，但是单次尿碘或24h尿 碘浓度不能有效反高质量证据应个体的碘营养状态。
证据等级: 强推荐，高质量证据
六、妊娠期甲状腺毒证 44.甲状腺毒症女性患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳 定状态。每一种治疗手段都有各自的风险和益处，包括131I消融 治疗，甲状腺切除术或抗甲状腺药物治疗。 证据等级: 强推荐， 中等质量证据