【专家共识】喉癌外科手术及综合治疗
【专家共识】喉癌外科手术及综合治疗
概述喉癌( laryngealcarcinoma)是头颈部常见的恶性
肿瘤，96% -98%为鳞状细胞癌，其他病理类型少见。近年全球癌症分析资料显示，2002年新发159 000病例，90 000例死亡，男性患病优势，约占男性肿瘤的2. 4%，男女比例约(7 -9):1。近年来喉癌的发病率有明显增加的趋势，发病年龄以40 -60岁最多。喉癌的发病情况有种族和地区的差异。我国虽然缺乏大规模流行病学调查资料，但学者公认，华北和东北地区的发病率远高于江南各省。有资料显示，2008
年全球喉癌发病率不足6. 0/10万人，低于既往教材中(7.0- 16. 2)/10万人的报道。喉癌的病因至今仍不十分明确，流行病学资料证实与吸烟与饮酒、病毒感染、环境与职业因素、放射线、微量元素缺乏、性激素代谢紊乱等因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。根据肿瘤发生部位和所在区域，喉癌临床上分为声门上型、声门型和声门下型等三种类型，具有局部浸润和扩散转移等特点。临床治疗目前主要采取以手术为主的多学科综合治疗。在彻底根除肿瘤病变的同时尽量保留和重建喉的功能，在治愈肿瘤的同时提高患者的生存质量，是近年来学者们公认的诊疗原则和理想目标。
喉癌手术前评估
喉癌手术治疗前对患者和肿瘤进行全面细致的综合评估，对
选择正确和有效的治疗方案至关重要。主要包括患者状况和肿瘤情况评估两方面。
一、患者评估
(一)全身情况评估：对患者全身状况的评估应结合病史、体格检查、实验室检查、重要器官功能评估及与疾病相关的特殊检查。了解全身情况与疾病的性质关系，重视疾病引起的全身状况改变，明确目前全身状况对疾病本身及预计手术的影响。注意纠正贫血、脱水等较短时间内能够纠正的不良因素。对全身各系统状况中，心血管系统常见问题是心脏病、心律失常、心功能衰竭、高血压等，必须控制到合理程度与水平。通过评估肺功能了解患者的代偿储备功能，预测术后发生并发症的可能性。应注意患者有无肾功能损害。消化系统最主要评估内容是肝功能，严重的肝功能受损会使患者的手术耐受力明显下降。内分泌系统评估主要是针对高血糖，必须将血糖水平控制后方可进行手术。
(二)其他情况评估：依据肿瘤部位、大小、范围和分期的不同，治疗喉癌时对喉的结构和功能都会产生不同程度的破坏和影响。因此，除了肿瘤因素外，患者的职业、生活习惯、文化程度、宗教、家庭状况和经济能力等情况都可能对治疗方式的选择产生影响，需要认真对待、考虑和评估。同时，患者的精神心理状态、患者和家庭成员对疾病本身和治疗的理解以及对治疗方式的选择、喉功能保留的意愿和治疗结果
的期望值都是需要认真了解、沟通和纳入评估的重要内容，其决定患者对治疗方案的依从性和理解程度，也是选择治疗方式参考依据的一部分。
二、肿瘤评估
(一)专科评估：在肿瘤术前诊断和综合评估中占有重要地位，是获得肿瘤基本信息的重要手段。
1.病史、症状及体征收集：应仔细询问主诉和相关医学问题、个人史(尤其是吸烟、饮酒的时间和数量)以及家族恶性肿瘤史。通过仔细地询问病史和症状及体征收集以及完整的系统回顾，常可以初步判断病变部位和侵犯范围。
2.体格检查：使用间接喉镜检查喉部，初步观察肿瘤情况，但常由于患者咽反射敏感和会厌形态结构变化无法观察到
前连合而需要进一步内镜辅助检查。对锁骨上所有区域进行触诊，以寻找颈部转移或喉外扩散的依据。
3.专科辅助检查：内镜辅助检查最重要的是观察病变部位、肿瘤的总体表现和生长模式，评估舌根、会厌、会厌谷、杓会厌皱襞、杓状软骨、杓间区、假声带、喉室、真声带、声门下以及下咽的部分解剖亚区的受累情况。电子(纤维)喉镜
可以与动态喉镜结合应用，还可直接观察喉内结构、黏膜改变及声带活动情况，并通过活检做出病理诊断。
(二)其他辅助检查：主要包括病理学检查和影像学检查，可
为判定肿瘤的性质、范围和扩展情况提供进一步详实的信息。
1.病理学检查：尽管喉部鳞状细胞癌占喉部新生物的绝大多数，但在最终确定治疗方案前，仍需通过活检病理获得最可靠的诊断依据。如果临床高度怀疑恶性，需要反复活检。
2.影像学检查：主要包括超声检查、CT、MRI和PET检查等。对于肿瘤分期来说，影像检查可以提供有价值的解剖学信息，还可以帮助制定手术计划，对原发肿瘤可切除性做出初步判定。
(l)超声检查：具有操作简便无创、实时动态、价格低廉等优点，高频探头近场干扰小，具有较高的图像分辨率，可以确定颈部肿瘤的起源部位、病变性质，能较准确反映颈淋巴结的大小(分辨率可达2 mm以上)、形状和范围，还可从横向、纵向或斜向观察肿瘤与血管的关系。
(2) CT检查：是喉癌术前诊断和临床分期的主要评价方法之一，能直接显示喉内软组织及声门旁间隙、会厌前间隙、声门下区、喉外颈部的结构形态变化，并确定软骨是否破坏，对肿瘤术前分期和诊断颈部淋巴结转移的准确性都有很大
帮助。CT增强扫描在喉癌的评价方面尤为重要。
(3) MRI:上自颅底下至锁骨的CT或MRI检查都可作为影像学检查的初始选择。T2加权的MRI检查可以敏感地发现会厌前间隙和声门旁间隙的黏膜下受侵。CT与MRI相比，对于甲状软骨受累的诊断特异度高，敏感度低。虽然MRI影像检查有帮助判断血管及软组织结构受累情况，但不作为术前
常规检查应用。
(4) PET-CT检查：在肿瘤发生远处转移和复发患者，有条件时可行PET-CT检查。由于PET-CT结合了CT显示解剖细节和PET显示新陈代谢细微变化的优点，可以发现同期或转移病灶，并且有针对性地对新陈代谢活跃区域进行活检，以最终明确肿瘤性质。(白求恩国际和平医院李晓明)
喉癌喉显微外科激光手术
激光( lightamplification by stimulated emission ofradiation，Laser)是20世纪60年代以来发展异常迅速的新科学技术。使用高功率或大能量的激光器产生的激光束经聚焦后可以
对生物组织产生强的热作用，从而实现对生物组织的切割、气化和凝固。喉部激光手术将激光技术应用于喉显微外科手术，使二者的优越性相互叠加。与传统手术相比具有以下优点：①损伤小，无需颈部切口和气管切开;②功能保留好;③具有手术时间短，患者痛苦小等优点。但经口支撑喉镜下手术，暴露和切除都存在一定的局限性，应合理使用。
一、手术的设备条件
1.激光机：临床上多选用CO，激光机。
2.支撑喉镜和喉显微外科器械。
3.显微镜：所需显微镜的焦距应在350 mm以上。
二、手术适应证
患者要能够耐受全身麻醉和支撑喉镜操作。
主要用于治疗早期声门型和声门上型喉癌，适合于激光手术的病变应是在支撑喉镜下可完全暴露，肿瘤各界均在视野内，在激光束可达到的区域内肿瘤应能被完整切除。
1.Tl -T2期声门型喉癌：首选声带原位癌、Tla期病变，以及可暴露完全的Tlb、T2声带癌;
2.Tl -T2期声门上型喉癌;
3.局限的杓会厌皱襞癌。
三、肿瘤切除与颈部淋巴结处理
肿瘤切除应该遵循肿瘤外科原则，切除在肿瘤的外围进行。声门型喉癌手术切除时应保留3 mm以上的安全界，声门上型喉癌应保留5 mm以上的安全界，可在手术中进行切缘病理检查，保证切缘安全。
无论是经口激光手术还是开放性手术治疗喉癌，对于颈部的处理原则是一致的。应按照病变的范围和颈部检查的情况，在激光手术切除局部病变的同时进行颈部淋巴组织的处理。声门上型喉癌在激光手术的同时行同侧或双侧的择区性颈
清扫术;对于不愿意接受开放手术的患者，可行术后颈部放疗以控制颈淋巴转移。如局部病变非常局限，且颈部检查未发现淋巴结肿大，也可选择观察随诊。(北京同仁医院黄志刚) 喉癌开放式喉部分切除术
保留喉功能的喉部分切除术的理论基础在于从胚胎发生的
角度，喉的左右侧、声门上下是分别发生最后融合起来的;
从解剖的角度，喉的左右侧、声门上下的淋巴引流各成体系，喉的各区间亦有清楚的分界;从病理的角度，对喉癌标本的连续切片证实喉癌在各解剖区的发展及扩散各有特点。实践证明，喉癌在彻底切除肿瘤的原则下将喉的正常部分保留下来，经过修复恢复喉的全部或部分功能是完全可行的，其肿瘤切除效果并不次于喉全切除术。
一、声门上型喉癌保留喉功能手术方式的选择
(一)Tl期声门上型喉癌，支撑喉镜暴露不佳者，可选择喉水
平部分切除术。
(二)Tl-T3期病变局限于会厌、喉前庭或杓会厌皱襞，未累及杓状软骨、喉室底及前连合者，可选择喉水平部分切除术。
(三)T3期声门上型喉癌累及一侧杓状软骨，该侧声带固定，对侧声带活动好，可选择扩大的喉水平部分切除术或喉水平加垂直(3/4)部分切除术。也可选择环状软骨上喉部分切除环一舌骨固定(SCPL-CHP)。
(四)T4期声门上型喉癌累及会厌谷或舌根，向前未超过轮廓乳头，术前肺功能评估估计患者能够耐受吞咽训练时的误吸，双侧声带活动好，可选择扩大的喉水平部分切除术，带状肌肌筋膜瓣延长修复舌根。
二、声门型喉癌保留喉功能手术方式的选择
(一)支撑喉镜下暴露不佳的Tla或T2期声门型喉癌，可选择喉垂直部分切除术。
(二)Tlb期声门型喉癌，可选择喉垂直部分切除术。
(三)T2期声门型喉癌向前累及前连合者，可选择喉垂直部分切除术。
(四)T3期声门型喉癌，肿瘤累及半喉，声带固定者，可选择喉垂直部分切除术。
(五)T3期声门型喉癌，肿瘤累及一侧半喉及前连合、对侧声室带前端，一侧声带固定，对侧声带活动正常，可选择喉次全切除术。也可以选择环状软骨上喉部分切除环，舌骨，会厌固定术( SCPL-CHEP)。
(六)T4期声门型喉癌，肿瘤位于前连合，仅累及双侧声室带前端，甲状软骨前半受累，喉腔后部未受累，至少有一侧杓状软骨活动正常，选择喉垂直次全切除术。也可以选择SCPL-CHEP或SCPL-CHP。
(七)另外，Tla期声门型喉癌伴有前连合受累、Tlb期声门型喉癌伴或不伴前连合受累、单侧或双侧T2期声门型喉癌伴或不伴一侧声带固定、部分T3期声门型喉癌至少一侧杓状软骨活动好，也可选择SCPL-CHEP或SCPL_CHP。三、声门下型喉癌保留喉功能手术方式的选择
(一)原发于一侧声门下区的肿瘤，向上累及声带、喉室、室带，对侧喉腔正常，声带活动好，可选择喉垂直部分切除术。
(二)原发于前连合声门下区的肿瘤，累及双侧声、室带前端，会厌未受累，双侧杓状软骨未受累，可选择扩大的喉垂直部
分切除术。
四、其他
对于喉部分切除术后的缺损，可根据实际需要采用颈前带状肌肌筋膜瓣(如单蒂或双蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣)、颈阔肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣和会厌下移等单独或联合应用进行修复，以重建喉功能。对于局部晚期喉癌以及手术和放疗后复发性喉癌不适合做上述保留喉功能手术的患者，需要实施喉全切除术或放化疗等综合与辅助治疗。(山东大学齐鲁医院潘新良)
喉癌颈淋巴清扫术
喉癌颈部淋巴结转移有一定规律性，转移癌沿淋巴引流方向从近处转移至远处淋巴结。临床无肿大淋巴结( cNO)即通过各种影像学诊断及体检没有发现肿大淋巴结的患者中，声门上型喉癌有易于发生颈淋巴结转移的特点，潜在或隐匿转移的可能性较高。声门型喉癌早期很少发生颈淋巴结转移。通常，喉癌颈淋巴结转移经常发生的区域是颈Ⅱ-Ⅳ区，V区转移并不常见，超择区性颈淋巴清扫术是指2个或少于2个区域清扫术，在喉癌主要指Ⅱa和Ⅲ区清扫。依据颈淋巴结转移状态和喉原发癌T分期的不同采取不同的颈清扫策略，具体情况见表1。在实施颈清扫术的过程中应当注意掌握以下几个原则：(l)早期(Tl-T2期)声门上型喉癌是否采用双侧颈清扫取决于原发病灶是否跨过中线，如果病变仅偏一侧，建议采
用单侧清扫;(2)应根据肿瘤是否侵犯决定保留副神经、胸锁乳突肌和颈内静脉;(3)喉癌声门下受侵或声门下型病变需行包括同侧气管食管淋巴(Ⅵ区)手术;(4)如果术后病理有多个淋巴结转移，建议增加术后放疗，如果发生淋巴结包膜外侵犯，建议术后同步放化疗。(中国医学科学院肿瘤医院张彬) 喉癌治疗后复发挽救手术
一、喉癌治疗后复发的分类
不管初始的治疗方法如何，喉癌治疗后复发可以分为以下几种类型：(l)原位复发：复发肿瘤较为局限，仅限于喉原发肿瘤部位;(2)局部复发：肿瘤直接蔓延突破至喉外，喉外毗邻器官受侵，如侵犯舌根、下咽、颈段食管、皮肤及甲状腺等;(3)区域复发：合并或单独表现为颈部淋巴结的转移复发;(4)气管造口复发。有时多种复发方式可以同时存在。
二、挽救手术适应证的选择
由于复发肿瘤侵袭生长，浸润范围广，而已接受过放化疗及手术治疗的患者体质差，手术部位解剖结构紊乱，血管床受到破坏导致组织修复能力减弱，再次手术面临挑战，而术后修复和重建难度更大。根据肿瘤复发类型的不同，在确定好适应证后采取不同的方法进行挽救手术治疗。
(一)原位复发：挽救性手术是早期复发性喉癌最有效的治疗方法。对于单纯原位复发的病例，要考虑行喉全切除还是喉部分切除。条件允许时，早期声门型和声门上型喉癌，初始
放射治疗后原位复发患者(但不是全部患者)适合选择喉部分切除术进行救治，激光手术原位复发可以选择二次激光手术或喉部分切除术进行挽救。
(二)局部复发：首次手术行喉部分切除术者，在局部复发后一般首选采用喉全切除或复发灶扩大切除术，部分局限于喉内复发的病例，也可考虑行喉功能保留手术。对于声门区侵犯但未超出喉腔范围的病例(Tl、T2、部分T3期)，在能够保留至少一侧杓状软骨时，彻底切除病变后可以获得满意安全边界者可考虑环状软骨上喉部分切除，包括环一舌骨固定术或环一舌骨一会厌固定术( CHP/CHEP)。有研究结果显示，对于经过选择的喉复发癌病例实施CHP或CHEP，可以在功能保留的基础上较好地控制局部病变。如果肿瘤的侵袭范围很广，喉全切除在所难免，特别是当肿瘤超出喉外，累及下咽、颈段食管、颈段气管和舌根，甚至突破甲状软骨板累及甲状腺及颈部皮肤时，手术切除肿瘤后形成的巨大缺损需要采取组织瓣修复。
(三)区域复发：既往未行颈淋巴清扫术者，由于颈部解剖标志未破坏，筋膜间隙存在，分离血管神经相对有界限，挽救手术虽有一定难度，但仍可按标准颈清扫术进行。若既往已行颈清扫术，组织间隙破坏、局部瘢痕增生，颈内动、静脉常被瘢痕或肿瘤组织包绕，手术极具挑战。应该选择全颈清扫或扩大颈清扫。颈部复发肿瘤多与颈动脉关系密切，解剖
和保护颈动脉甚为重要。由于已行手术和放疗，解剖标志不清，瘢痕粘连，手术风险较大，因此分离和解剖颈动脉时应仔细操作，先解剖出颈段颈动脉的远端和近端，再解剖中间段，可在动脉意外破裂时及时结扎止血。对于不能与颈动脉分开的颈部复发癌，有条件时可以采用颈动脉切除一期血管移植的方法进行治疗，否则应采用姑息性治疗。
(四)气管造口复发：复发的肿瘤位于造口周围，肿瘤增大和/或坏死出血等可阻塞气道，导致窒息，直接威胁到患者的生命，特别是对于低位气管切开的患者，由于病变部位靠近上纵隔，距离大血管较近。造口复发癌被认为是喉全切除术后较为严重的复发类型，预后很差，治疗起来比较困难。造口复发癌对放疗不敏感，手术风险大，术后并发症严重而且复杂。但外科手术救治可以有效解除患者的气道阻塞，是延长患者生命的最主要治疗方法。切除复发癌有时需要行上纵隔暴露和组织瓣修复，有时需要将气管断端造口于颈前转移皮瓣上或裂开胸骨低位气管造口于上胸部。
三、并发症的处理
喉复发癌挽救手术后的并发症相对较多，发生率为27. 0% -38. 5%，其中最主要的并发症是伤口感染及由其导致的其他后果如咽瘘和颈部大血管破裂等。咽瘘发生率较高与患者经过放射和/或手术治疗后局部血液循环差有关。大血管破裂是挽救手术治疗时最为凶险的并发症，多导致患者死亡。所以，
对喉癌治疗后复发实施挽救手术时应当有充分的思想和技
术准备，以应对和处理可能出现的各种并发症。(白求恩国际和平医院李晓明)
喉癌综合治疗原则
一、综合治疗原则
(一)原位癌：一般选择内镜下切除或者放疗，无需其他辅助治疗。
(二)Tl—2期喉癌：如果选择根治性放疗，放疗后无需其他辅助治疗，复发者可行挽救性手术。
(三)Tl-3N0-3MO期喉癌：如果选择手术，术后需根据有无淋巴结转移及危险因素情况考虑进行综合治疗;如果是NO或者无危险因素的存在，一般选择观察，无需其他辅助治疗，如果有一个阳性淋巴结但无危险因素，可以选择术后放疗;如果有危险因素(如包膜外侵犯)或者N2-3者，要根据具体的情况选择放疗或者放化疗。另外，如果首选同步放化疗或者单纯放疗，治疗后根据病灶的反应情况，若病灶完全缓解，则治疗后只需观察随访;如果原发灶有肿瘤残留则考虑行挽救性手术，如果单纯颈部淋巴结残留则选择颈淋巴清扫术。
(四)T4N0-3 MO喉癌：T4aN0-3MO首选手术，术后进行放疗，存在危险因素者则需放化疗;若患者拒绝手术，可选择同步放化疗或诱导化疗方案。诱导化疗后需根据患者的反应情况决定下一步治疗：如果原发灶完全缓解或部分缓解，可以
选择根治性放疗或同步放化疗;如果原发灶无缓解或治疗后残留，则行手术治疗;颈淋巴结转移癌依据治疗结果决定是否行颈淋巴清扫术;T4bN0-3MO或者不可切除的淋巴结病灶及不适合手术者，一般选择同步放化疗和根治性放疗或联合靶向药物治疗等非手术方案。
(五)复发或者病变持续存在的喉癌：对于局灶复发(包括局部复发和区域复发)，尽量选择手术治疗，如果患者还存在危险因素，则术后加放疗或放化疗。若无法切除者，则行放化疗或再次放化疗，或者单纯化疗。
(六)伴有远处转移的喉癌：可以行单药化疗或者联合化疗或者铂类+氟尿嘧啶(5-Fu)+西妥昔单抗的化疗方案。
(七)危险因素：包括淋巴结包膜外侵犯，阳性切缘，病理T4期病变，淋巴结转移病理阳性，≥2个颈部淋巴结转移灶。
二、化疗方案
(一)诱导化疗：推荐以铂类药物为基础，可选铂类单药(如顺铂)或顺铂+多西他赛+5-Fu方案，也可联合靶向药物(如EGFR单克隆抗体西妥昔单抗)。
(二)同步放化疗：化疗药物有以下选择，仍以铂类药物为基础，包括：
1.顺铂单药(I类推荐);
2.西妥昔单抗(I类推荐);
3.卡铂/5-Fu(I 类推荐);
4.顺铂/紫杉醇;
5.顺铂/5-Fu;
(三)姑息化疗：对无法治愈的复发、转移病变可采用联合或
单药方式的姑息化疗。联合化疗推荐顺铂或卡铂+5-Fu+/-西妥昔单抗，顺铂或卡铂+多西他赛或紫杉醇，顺铂+西妥昔单抗。单药化疗可根据需要选用顺铂、卡铂、5-Fu、西妥昔单抗、多西他赛、紫杉醇、博来霉素、甲氨蝶呤、异环磷酰胺等守
三、放疗方案
(一)根治性放疗：依据患者不同的临床分型分期，给予原发灶及受侵淋巴结早期病灶的放射总量应≥63 Gy，中晚期病灶≥70 Gy(2 Gy/次)。
(二)术前后放疗：术前给予放射总量40 - 50Gy(2 Gy/次)，2-3周后手术;术后4-6周内进行放疗(2 Gy/次)，原发灶给予60 - 66 Gy，颈部受侵区域60 -66 Gy，未受侵区域44 - 64 Gy。(第二军医大学长海医院郑宏良)
作者：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组；中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈学组
头颈部恶性肿瘤 nccn指南解读
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 美国国家综合癌症网络(NCCN)指南是目前国际上应用最广泛的肿瘤学临床指南之一。近期，NCCN发布了2014年第一版头颈部肿瘤临床实践指南，该指南与2013年第二版相比，诊治原则方面仅在细节上进行了部分修订。本文主要对新版NCCN头颈部肿瘤指南外科治疗及放化疗方面的更新进行解读，希望能为临床医生深入理解和应用该指南提供帮助。 头颈部肿瘤外科手术治疗方面的更新 对临床未发现肿大淋巴结的口腔癌患者是否需要行颈清扫术，一直存在较大争议，这取决于医生对颈淋巴结的病理状态的正确评估。故对T1~2、N0，即原发灶直径≤6cm淋巴结转移阴性者，新版指南增加“原发灶切除±前哨淋巴结(SLN)活检”这一项目，目的是根据SLN病理结果指导手术者决定是否为患者进一步行颈清扫术。 旧版指南对于声门型喉癌原位癌的治疗方法有两种:内镜下切除和放疗，新指南则进一步指出推荐内镜下切除术。而对于T1~2，N0和某些T3术后切缘阳性者的处理方式应选择二次手术或放疗，不再对≥T2或伴其他危险因素者考虑联合放化疗。 2013年指南列出了7种与预后相关的肿瘤累及区域，即①侵犯翼内肌;②肉眼可见颅底侵犯;③直接侵犯上鼻咽，深部侵犯咽鼓管和鼻咽侧壁;④侵犯颈总动脉;⑤侵犯皮肤;⑥侵犯纵膈、颈椎或椎前筋膜;⑦皮下转移。新版指南仍沿用，但进一步提出对于有癌肿完整切除可能的患者，这些区域累及都不能作为绝对禁忌证。 对于原发灶的切除，新版指南新增了两点:1、骨髓腔侵犯是节段性切除的指征，骨髓冰冻切片有助于指导手术切除范围;2、随着机器人及激光辅助切除术在头颈部肿瘤原发灶治疗中逐渐普及，指南指出，合理运用新技术是关键，重点是要求医生具有熟练的操作技能和丰富的临床经验。 头颈部肿瘤化疗方面的更新 2014年的新版指南中推荐的一线化疗方案没有改变，仍然是同期顺铂化疗联合放疗。随机对照Ⅲ期临床试验研究发现序贯放化疗和同期联合放化疗较联合诱导化疗在生存率上没有明显差异。故新版指南在鼻咽癌辅助化疗后放化疗方案中，将PF方案(顺铂+5-氟尿嘧啶)治疗后行顺铂+放疗的推荐级别由1类降为2A类证据，同样将顺铂+5-氟尿嘧啶治疗后行卡铂+放疗的推荐等级由2A降为2B类证据。诱导/贯续化疗中，新指南中增加DP方案(多西他赛+顺铂)，推荐等级2B类证据。
喉癌资料汇总(总)
喉癌 喉癌(carcinoma of larynx)是一种比较常见的恶性肿瘤，好发年龄40岁以上的男性，以东北、华北和华东地区发病率最高。其病因尚不十分清楚，但患病者几乎邻有长期抽烟历史。喉镜检查可发现喉部新生物，CT有助于明确肿瘤的侵犯范围，活体组织病理学检查是喉癌确诊的主要依据。标本的采集可以在喉镜下完成，注意应当钳取肿瘤的中心部位，不要在溃疡面上取，因该处有坏死组织。有些需要反复多次活检才能证实。活检不宜过大过深，以免引起出血。喉癌的治疗主要是采用手术为主的综合治疗。喉癌的手术应根据肿瘤的部位、大小和范围行喉全切除术或喉部分切除术，后者在切除喉部肿瘤的前提下，保留喉的功能，以提高患者的生活质量。 喉癌的病因尚不明确，目前考虑与下列因素有关： 1.吸烟烟草燃烧后产生的苯丙芘可使呼吸道粘膜充血、水肿，审批增生核 鳞状上皮化生，纤毛运动停止或迟缓，有致癌性。 2.饮酒长期刺激粘膜可使其变性而致癌。 3.病毒感染一般认为病毒可使细胞改变性质，发生异常分裂；病毒可附于 基因上，传至下代细胞，发生癌变。成人型喉乳头状瘤（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型（HPV-16/18）与喉癌的发生关系比较密切。 4.环境因素如石棉和芥子气致癌。 5.放射线长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。 6.性激素研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。 7.微量元素缺乏体内某些微量元素，则Zn、Se等缺乏可引起没得结构和 功能改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。 病理： 组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见，约占95％～98％，腺癌少见，约占2％，未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见。喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见，经过一段时间可发展成浸润癌；早期浸润癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸润，并在固有层内形成癌巢；喉浸润癌绝大多数为高分化鳞癌，癌细胞可见不同程度的角化现象和细胞间桥，在癌巢中心可见角化珠，低分化鳞癌少见。有时肿瘤以梭形细胞为主，称为梭形细胞癌，癌细胞排列紊乱，不形成癌巢，颇似肉瘤。疣状癌属于喉浸润型鳞状细胞癌的一个亚型，较少见，占喉癌的1％～2％，肿瘤向喉腔呈疣状生长，形成菜花样肿块。镜下多呈乳头状结构，为高分化鳞癌，可见不同程度的局部浸润，生长缓慢，转移少见。 原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98％。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形成浸润癌巢。 喉癌的大体形态可分为： ①溃疡浸润型：癌组织稍向粘膜面突起，表面可见向深层浸润的凹陷溃疡，边 界多不整齐，界线不清； ②菜花型：肿瘤主要外突生长，呈菜花状，边界清楚，一般不形成溃疡； ③结节型或包块型：肿瘤表面为不规则隆起或球形隆起，多有较完整的被膜，
喉癌手术后为什么会复发转移
喉癌是属于常见的肿瘤疾病，是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤。调查发现我国喉癌患者的人数正在逐年增加，引起越来越多人的关注。手术是目前治疗喉癌的主要方法，随着医疗水平的不断提高，手术切除方式的不断完善，越来越多患者通过手术获益，病情得到控制，生存期也有所延长，但也有患者被医生告知手术很成功，术后病理显示未见癌细胞，仍然出现了复发的情况，引起患者和家属的担忧，那喉癌手术后为什么会复发转移呢？ 对于喉癌的治疗，多以手术切除为主，但术后易复发转移却一直困扰不少患者及家属，更是一个医学难题。喉癌术后引起复发转移的原因有很多，也很复杂，其中最主要的因素是治疗不够彻底，手术虽然能直接切除肿块，但只是局部治疗手段，只能切除肉眼可见的肿块，对于血液和淋巴液里的癌细胞无能为力，为术后复发转移埋下了隐患。患者由于肿瘤的侵害，自身免疫力普遍较低，而手术在治疗过程中会消耗人体大量的能量，导致患者元气受损，免疫系统失衡，免疫力下降是造成残存癌细胞死灰复燃的重要原因之一。有的患者在手术后，并未养成良好的生活习惯，抽烟、喝酒、熬夜、暴饮暴食，不良的情绪、过度劳累等可能会引起复发的情况出现。 对于喉癌患者来说，术后的防复发工作非常重要，一定要引起足够的重视。在术后要养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，饮食以清淡、易消化、营养丰富为主，注意劳逸结合，保持乐观、平和的心态，严格遵循医嘱坚持定期复查，定期监控癌情的变化。术后还要及时采取科学、合理的巩固治疗，如中医药的治疗。喉癌术后通过扶正祛邪的中药，能够扶正患者元气，调节机体内的环境，恢复气血、阴阳、脏腑的平衡，提高患者的免疫力和抵抗力，防治术后并发症和后遗症，同时还能抑制肿瘤细胞，稳定病情，降低术后复发转移的几率，达到提高生存质量，进一步延长生存时间的目的。 对于喉癌患者来说，在确诊病情后要及时将中医纳入治疗方案中，维护身体的元气，增强抵抗力，才有助于控制肿瘤的生长，预防病情的恶化，郑州希福中医肿瘤医院院长、希福抗癌团队首席专家、百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福在12岁时，就在祖父指导下开始熟读《药性总论》、《本草备要》、《汤头歌诀》等中医名著。为了提高理论水平，袁希福还曾先后到北京中医药大学及中国中医研究院深造，师从多位名家，为从事中医中药治疗恶性肿瘤打下坚实的理论基础。 从事中医治疗肿瘤近40年，袁希福通过大量的临床实践发现，几乎所有的恶性肿瘤患者都同时存在三种基本病机，即元气亏虚，痰凝血瘀，癌毒结聚，可用三个字来概括，即“虚”、“瘀”、“毒”。他认为肿瘤患者的“虚”须从元气亏虚论治，在病程的任何治疗阶段都须扶元气为先，“邪之所凑，其气必虚”，扶元气亦是祛邪。而“破血逐痰”、“排毒通瘀”则为祛邪外出提供出路，达到邪去正自安的目的。唯有三者共治，调整人体阴阳、气血、脏腑的功能平衡，使人体达到自然状态下的康复，才能有效地控制肿瘤，达到理想的治疗效果。 部分参考案例： 王豪（化名），男，喉癌，内蒙古人 2016年年末，母亲因病入院调养，王豪陪床期间出现剧烈咳嗽，遂在内蒙古医科大第三附属医院进行了全面检查，活检确定喉部恶性肿瘤。病情非常危重，但王豪因抵触手术不愿做，病情就这样一直拖着，情况也越来越糟，声音嘶哑，体虚乏力，咳嗽不止，痰中带血，连饭都吃不下，该怎么办呢？万幸，一直打听中医的他终于找到了郑州希福中医肿瘤医院。
喉癌56例手术治疗分析
喉癌56例手术治疗分析 目的：探讨手术治疗喉癌患者的临床效果。方法：回顾性分析2009年6月-2010年6月笔者所在医院收治的56例喉癌手术患者的临床资料，其中声门上型10例，声门型45例，跨声门型10例，TNM分类T2NOMO24例、T3NOMO11例、T3N1MO10例，T4N1MO8例、T4N3MO3例。行全喉切除术12例，喉部分切除术44例，其中同时行颈淋巴结清扫术者26例，随访5年，统计患者的术后并发症及生存率。结果：56例患者中术后发生切口感染、咽瘘、进食呛咳、皮下气肿及吸入性肺炎共有17例，并发症发生率为30.4%，所有并发症经对症治疗后均痊愈；对56例喉癌手术患者进行随访，其中随访3年共有47例患者存活，生存率为83.93%，随访5年共有39例患者存活，生存率为69.64%。结论：手术治疗喉癌是临床治疗的重要方法，及早诊断及早治疗可以有效提高患者的存活率。患者在术后容易发生多种并发症，但是采取针对性治疗可以提高治疗效果，在手术切除的前提下应保留患者的喉功能，可以提高患者的生存质量。 标签：喉癌；手术治疗；切除 喉癌是头颈部的一种常见恶性肿瘤，早期的临床症状为声嘶、咽喉痛等，如果没有及早诊断和治疗就会损害患者喉部的功能，给患者带来了极大的伤害，甚至会导致患者死亡[1-3]。随着我国医学技术的不断发展，目前在临床上治疗喉癌的主要方法仍为手术治疗，而手术治疗中喉功能的保留才是手术中最关键的环节[4-6]。笔者所在医院以56例喉癌手术患者为研究对象，进行手术治疗，取得了满意的效果，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009年6月-2010年6月收治的56例喉癌手术患者中，男52例，女4例；年龄48～70岁，平均（60.3±2.1）岁。病程3个月～3年，平均（1.5±0.4）年；所有患者术前取材病检均为鳞状细胞癌。声门上型10例，声门型45例，跨声门型10例。按UICC（2002年）TNM分类标准：T2NOMO 24例、T3NOMO 11例、T3N1MO 10例，T4N1MO 8例、T4N3MO 3例。所有患者均伴随着不同程度的声嘶、咽喉痛、咽喉异物感、痰中带血等。 入选标准：病理诊断为喉临床细胞癌、手术前未进行化疗和放疗、患者的病历资料记录完整、所有患者均为首发病例。 排除标准：喉癌术后复发患者、喉癌远处转移患者、拒绝手术治疗的患者。 1.2 方法 56例患者均在全麻条件下进行手术治疗，其中行全喉切除术12例，喉部分
临床诊疗指南·耳鼻喉科分册
临床诊疗指南 耳鼻喉科 香格里拉协和医院 二0一九年十月
前言 随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用,推动了临床医疗事业日新月异的向前发展。但由于人类疾病纷繁复杂,病人的病情千变万化,探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律,是广大医务人员任重道远的责任。因此,医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德、不断更新知识和技术,提高临床诊断治疗水平,才能适应现代临床医疗技术发展的需要。 为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据上级的要求，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》。结合我院实际情况制定相关专业主要病种的《临床诊疗指南》及各项诊疗操作的《临床技术操作规范》。希望相关专业科室的的医务人员在临床实践中认真学习、领会及应用,为人民群众提高更高质量的临床医疗服务。 由于时间仓促，《临床诊疗指南》及《临床技术操作规范》仍存在不尽完善之处，但相信随着医院的持续发展，本书将进一步充实和完善。 香格里拉协和医院 2019年10月
目录 第一章鼻科学 (1) 第一节鼻骨骨折 (1) 第二节脑脊液鼻漏 (1) 第三节鼻前庭炎 (2) 第四节鼻疖 (3) 第五节急性鼻炎 (3) 第六节慢性单纯性鼻炎 (4) 第七节慢性肥厚性鼻炎 (4) 第八节萎缩性鼻炎 (5) 第九节变应性鼻炎 (6) 第十节鼻硬结病 (7) 第十一节鼻结核 (8) 第十二节急性鼻窦炎 (8) 第十三节慢性鼻窦炎 (9) 第十四节鼻息肉 (10) 第十五节鼻腔异物 (11) 第十六节鼻中隔偏曲 (11) 第十七节鼻出血 (12) 第十八节鼻腔和鼻窦良性肿瘤 (13) 第十九节鼻腔、鼻窦恶性肿瘤 (13) 第二十节鼻恶性肉芽肿 (14) 第二十一节鼻前庭囊肿 (15) 第二十二节鼻窦粘液囊肿及牙源性上颌窦囊肿 (16) 第二章咽科学 (17) 第一节急性扁桃体炎 (17) 第二节慢性扁桃体炎 (18) 第三节腺样体肥大 (20) 第四节扁桃体周脓肿 (21) 第五节鼻咽血管纤维瘤 (22)
【专家共识】喉癌外科手术及综合治疗
【专家共识】喉癌外科手术及综合治疗 概述喉癌( laryngealcarcinoma)是头颈部常见的恶性肿瘤，96% -98%为鳞状细胞癌，其他病理类型少见。近年全球癌症分析资料显示，2002年新发159 000病例，90 000 例死亡，男性患病优势，约占男性肿瘤的2. 4%，男女比例约(7 -9):1。近年来喉癌的发病率有明显增加的趋势，发病年龄以40 -60岁最多。喉癌的发病情况有种族和地区的差异。我国虽然缺乏大规模流行病学调查资料，但学者公认，华北和东北地区的发病率远高于江南各省。有资料显示，2008年全球喉癌发病率不足6. 0/10万人，低于既往教材中(7.0- 16. 2)/10万人的报道。喉癌的病因至今仍不十分明确，流行病学资料证实与吸烟与饮酒、病毒感染、环境与职业因素、放射线、微量元素缺乏、性激素代紊乱等因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。根据肿瘤发生部位和所在区域，喉癌临床上分为声门上型、声门型和声门下型等三种类型，具有局部浸润和扩散转移等特点。临床治疗目前主要采取以手术为主的多学科综合治疗。在彻底根除肿瘤病变的同时尽量保留和重建喉的功能，在治愈肿瘤的同时提高患者的生存质量，是近年来学者们公认的诊疗原则和理想目标。
喉癌手术前评估 喉癌手术治疗前对患者和肿瘤进行全面细致的综合评估，对选择正确和有效的治疗方案至关重要。主要包括患者状况和肿瘤情况评估两方面。 一、患者评估 (一)全身情况评估：对患者全身状况的评估应结合病史、体格检查、实验室检查、重要器官功能评估及与疾病相关的特殊检查。了解全身情况与疾病的性质关系，重视疾病引起的全身状况改变，明确目前全身状况对疾病本身及预计手术的影响。注意纠正贫血、脱水等较短时间能够纠正的不良因素。对全身各系统状况中，心血管系统常见问题是心脏病、心律失常、心功能衰竭、高血压等，必须控制到合理程度与水平。通过评估肺功能了解患者的代偿储备功能，预测术后发生并发症的可能性。应注意患者有无肾功能损害。消化系统最主要评估容是肝功能，严重的肝功能受损会使患者的手术耐受力明显下降。分泌系统评估主要是针对高血糖，必须将血糖水平控制后方可进行手术。 (二)其他情况评估：依据肿瘤部位、大小、围和分期的不同，治疗喉癌时对喉的结构和功能都会产生不同程度的破坏和 影响。因此，除了肿瘤因素外，患者的职业、生活习惯、文化程度、、家庭状况和经济能力等情况都可能对治疗方式的
喉癌已经到了三期能治好吗
喉癌三期能治好吗?喉癌近些年来随着人们的生活方式不断改变，其发生率已明显升高，对于晚期肿瘤，已发生转移，治疗过程更加复杂。那么，喉癌三期能治好吗? 喉癌三期能治好吗?对于喉癌患者来说，一般情况下，患者通过手术、放化疗会造成一定的伤害，往往出现血尿、腰痛、消瘦、乏力等症状，使身体的机能变得更加弱，如果细采取中医保守治疗其情况会有所改善。喉癌晚期患者的治疗本身就是为了减轻患者的病痛。因此，在治疗时，需要配合中医中药来治疗，尽力减轻患者的痛苦。 采用中医中药治疗恶性肿瘤有着悠久的历史，特别是近30年来发展较快，大量的临床实践表明，中医中药对于改善肿瘤患者的症状，提高生存质量和延长生存期发挥着其他疗法不可替代的作用，特别是对于许多不能手术和放疗，或化疗失败，或手术和放疗后复发与转移的中、晚期癌症病人，通过中医中药的治疗，有的症状获得明显改善，有的生存期明显延长。 在运用中医中药治疗喉癌晚期方面，为使患者能在改善症状、提高生活质量的前提下延长生命，郑州希福中医肿瘤医院就提出了“以人为本，科学抗癌”的治癌观。医院根据不同病种、不同治疗阶段和不同的临床症状制订个性化的治疗方案，从改善症状入手，减轻病人痛苦，让病人树立起战胜疾病的信心。采用由我国著名中医肿瘤专家袁希福教授独创的中医“三联平衡疗法”实现了“一把钥匙开一把锁”的个性化治疗。针对性的药疗方案与心疗、食疗、体疗共同构成了医院的以中医中药为主的治疗特色，这一治疗特色已使无数患者受益。 郑州希福中医肿瘤医院作为国内肿瘤中医治疗的较权威机构，聚集了一大批经验丰富的中医肿瘤名家，并在国内率先展开了中医治疗肿瘤的系统研究，创造性的提出了中医特色“三联平衡疗法”治疗癌症的思路。“三联平衡疗法”治疗癌症不同于以往传统的中医抗癌疗法，它在中医抗癌的基础上更多了融入国外先进的抗癌理念。为患者提借最较权威的诊疗意见和治疗方案，尽一切努力为患者把握较好治疗时机，挽救患者的生命。 中医三联平衡疗法：遏制肿瘤复发和转移 三联平衡疗法是由著名的中医肿瘤专家袁希福教授根据30年的抗癌经验，在先辈们阴阳平衡疗法的基础上，将传统中医药理论与当代免疫理论、细胞分化增殖周期理论及基因理论等最新医学理论有机嫁接，融会贯通而创立的中医治疗肿瘤的方法。 临床应用中它通过“三联”来全面治疗癌症患者。“三联”分别为：第一联：“扶正”第二联：“疏通”;第三联：“祛毒”。 第一阶段是术后扶正培本阶段。术后1周开始中医药扶正培本治疗为主，为期2～3周，通过扶正培本治疗，尽快恢复患者体力，为防复发和转移设下“第一道屏障”。
治疗喉癌最好的是什么医院
喉癌是是较常见的恶性肿瘤之一，一旦发病，对生命健康威胁较大，一经发现应该及时治疗，对于喉癌的治疗选择一家好的医院是比较重要的，那么治疗治疗喉癌最好的医院在哪里呢？ 中国治疗喉癌最好的医院？其实对于这个，真的很难回答，医院的评定的标准不一样，但是对于患者来说，只要能治疗疾病，减少患者的痛苦，延长患者的生命，那就是一家比较好的医院，治疗喉癌，首先要根据自己的情况，与主治医生详细的沟通，不要盲目的跟风治疗，适合别人的不一定适合你。其次看看这个医院的老患者多吗，治疗果的患者口碑怎么样，一个好的专家肯定是受到很多患者的好评。 在喉癌的治疗上，外科手术治疗是首选的治疗方案，手术治疗应该选择一家正规，有实力的医院进行手术，手术可以快速切除病灶，控制病情，但是手术之后一定要及时进行巩固治疗，特别是中医药巩固治疗，提高免疫力，增强抵抗力，非常有必要，能大大降低复发和转移的几率。 中医治疗不仅能辅助手术进行治疗，降低复发和转移的几率，还能用于放化疗的治疗中，能减轻放化疗的副作用，提高放化疗的效果，单独作用于患者能起改善症状，提高生活质量，延长生命的目的。 相对于手术，放化疗的副作用，中医药治疗具有很强的整体观念，辩证施治的特点，采用天然的中草药，痛苦小、风险低、无毒副反应，而且可以在家治疗，饮食起居，家庭护理，功能锻炼均方便，环境熟悉，可以与周围邻居交流走动，心理安全无压力，患者易于接受。 对于中医治疗也要选择一家正规，有真实水平的医院，很多患者和家属选择时也比较盲目，不知道怎么选择，其实患者可以通过多方面的去了解，在网上可以可以看看这家医院，坐诊专家的临床经验，资历，是否正规，也可以打听一下治疗过的患者，看看他们的效果，听听他们的建议，离医院比较近的，可以实地考察一番，总之患者和家属都要慎重。 在临床上，很多患者和家属都推荐郑州希福中医肿瘤医院，郑州希福中医肿瘤医院以中医治疗为主，以“调理治”为理论指导，以“三联平衡疗法”等抗癌处方为具体治疗方法，通过“医生、专病、专科”，针对具体病种、病情、症状，选择科学治疗方案，给予针对性、系统性的个性化治疗。 在临床上，该医院独创的中医三联平衡疗法治疗注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。帮助了不少患者过上了正常的生活，延长了他们的寿命，赢得了患者和家属的好评。 通过以上几个方面的介绍，希望对喉癌选择医院有帮助，同时也要根据自身情况选择比较合适的治疗方案，借鉴康复患者的经验，保持乐观的心态都有助于患者更快的康复。
为什么晚期喉癌不能用手术治疗
随着社会经济文明的发展，环境污染加剧、食品安全等问题显现出来，与之相关的喉癌的发病率也随之逐年提高。喉癌的出现给患者带来的危害很严重，因此要及早进行治疗。因能够直接将肿块切除，短期内使病情得到有效的控制，手术一直在喉癌的治疗中占据着重要的地位，且是很多患者的首要选择，但手术也有一定的局限性，并非适合所有的患者，尤其是晚期患者多已失去了手术的机会，那为什么晚期喉癌不能用手术治疗呢？ 面对喉癌，很多患者都认为癌瘤就是瘤子，切掉就行了，即使病情进入晚期也想要手术切除，甚至有的患者被医生告知无法手术治疗时，却秉着能切多少就切多少的态度，坚持手术治疗。手术治疗喉癌虽然短期疗效快，但并不适合每个患者，手术只能切除仪器可检测到的肿瘤，但检测仪器的精确度却有局限性，发现不了一些微小的转移病灶，因此导致手术只能切除肉眼可见的肿块，术后患者体内还有残癌。 袁希福老中医曾言：“肿瘤是一个肿块，但它不是一个单纯的肿块。喉癌本质上是全身性疾病在局部的表现。肿块长出来只是现象，它要长出来，有它长出来的原因，包括内因和外因，各种致癌因素共同导致体内的内环境以及脏腑各方面功能失调，失调了一天、十天、一年、两年没事，可五年、十年……这样长时间下去，往往就不行了，可能就会导致体内正常细胞基因突变产生癌肿。”“我们都知道一些木头上会长出木耳，而肿瘤就与木耳极其相似的。虽然可以轻易地把木耳从木头上摘掉，但只要天阴、下雨，湿度、温度合适，在一场雨过后，你会发现木耳还是会长出来。手术切除肿瘤亦是如此，所以，要想长治久安，就不能仅着眼于局部治疗，还要调理人体的内环境。” 对于喉癌晚期患者来说，如果不能手术千万不要勉强，可能达不到治疗的效果，甚至还会损伤机体，导致病情加重，一定要结合患者的具体情况慎重选择治疗方法。喉癌晚期通过放化疗虽然能控制病情，抑制扩散转移，但会产生一系列的副作用，影响患者生存质量和生存期。建议在放化疗的同时联合中医药的治疗，有助于发挥增效减毒的功效，减轻毒副作用，增强免疫功能，抑制肿瘤细胞，提高临床疗效。另外对于无法耐受放化疗副作用的患者，可以采用中医保守治疗，在控制病情发展，缓解临床症状，提高生存质量，延长生存时间方面有积极的作用。 通过长期的研究与总结，袁希福指出喉癌的病机非常复杂，但主要病机可以简单地概括为三个字“虚、瘀、毒”。他强调:在治疗中仅着眼于局部是不够的，要想达到治疗目的，必须全面调理、重点用药，从而使人体达到自然状态下的阴阳平衡。就这样逐渐形成了他独特的中医抗癌三联平衡理论。“三联”是指联系到肿瘤患者存在的元气亏虚、痰凝血淤、癌毒结聚三大基本病因病机，用药进行扶正补虚、消痰化淤、攻毒散结；“平衡”是指使患者气血、阴阳平衡。概括地说，就是联系到“虚”“淤”“毒”三大病因，以“扶正”“通淤”“排毒”辨证施治，达到调节人体阴阳、气血生理机能平衡的根本目的。多年来，在该理论的指导用药下，部分患者减轻了痛苦，延长了生命，甚至有有些患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 部分参考案例： 王豪（化名），男，喉癌，内蒙古人 2016年年末，母亲因病入院调养，王豪陪床期间出现剧烈咳嗽，遂在内蒙古医科大第三附属医院进行了全面检查，活检确定喉部恶性肿瘤。病情非常危重，但王豪因抵触手术不愿做，病情就这样一直拖着，情况也越来越糟，声音嘶哑，
喉癌治疗方案的整合
喉癌治疗方案的整合 一、什么是喉癌 喉癌是一种比较常见的恶性肿瘤，发病率约占全身肿瘤的1～5%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻窦癌，居第三位。好发年龄为50～70岁。男性较女性多见，约为8：1，以东北、华北和华东地区发病率最高。其病因尚不十分清楚，但患病者几乎邻有长期抽烟历史。症状因癌肿的发声部位而不同。声带癌早期即可出现声嘶，声门上癌早期则多表现为咽部不适或异物冻，疼痛感，且常不明显，容易延误诊断。晚期则可出现明显的声嘶、喉鸣、气促、呼吸困难、疼痛、吞咽障碍及颈部包块和颈淋巴结肿大。 喉癌的发病情况有种族和地区的差异。我国虽然缺乏大规模流行病学调查资料，但学者公认’华北和东北地区的发病率远高于江南各省。有资料显示，2008 年全球喉癌发病率不足 6.0/10 万人，低于既往教材中(7.0~16.2)/10 万人的报道。喉癌的病因至今仍不十分明确行病学资料证实°与吸烟与饮酒、病毒感染、环境与职业因素、放射线、微量元素缺乏、性激素代谢紊乱等因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。 根据肿瘤发生部位和所在区域，喉癌临床上分为声门上型、声门型和声门下型等三种类型，具有局部浸润和扩散转移等特点。临床治疗目前主要采取以手术为主的多学科综合治疗。在彻底根除肿瘤病变的同时尽量保留和重建喉的功能，在治愈肿瘤的同时提高患者的生存质量，是近年来学者们公认的诊疗原则和理想目标。
二、喉癌的术前评估 喉癌手术治疗前对患者和肿瘤进行全面细致的综合评估，对选择正确和有效的治疗方案至关重要。主要包括患者状况和肺瘤情况评估两方面。 1.对患者的评估： 对患者全身状况的评估应结合病史、体格检查、实验室检查、重要器官功能评估及与疾病相关的特殊检查。了解全身情况与疾病的性质关系，重视疾病引起的全身状况改变，明确目前全身状况对疾病本身及预计手术的影响。注意纠正贫血、脱水等较短时间内能够纠正的不良因素对全身各系统状况中，心血管系统常见问题是心脏病、心律失常、心功能衰竭、高血压等，必须控制到合理程度与水平。 同时，患者的精神心理状态、患者和家庭成员对疾病本身和治疗的理解以及对治疗方式的选择、喉功能保留的意愿和治疗结果的期望值都是需要认真了解、沟通和纳入评估的重要内容，其决定患者对治疗方案的依从性和理解程度，也是选择治疗方式参考依据的一部分。 2.对肿瘤的评估： 病史、症状及体征收集：应仔细询问主诉和相关医学问题、个人史(尤其是吸烟、饮酒的时间和数量以及家族恶性肿瘤史步判断病变通过仔细地询问病史和症状及体征收集以及完整的系统回顾，常可以初步判断病变部位和侵犯范围。 体格检查：使用间接喉镜检查喉部，初步观察肿瘤情况，但常由于患者咽反射敏感和会厌形态结构变化无法观察到前连合而需要进
喉环状软骨上部分切除术(CHEP)的改良
喉环状软骨上部分切除术（CHEP）的改良 季文樾柳斌 中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉 目的：简化该术式的手术操作，提高治疗效果。 方法：病例来自于我科2006年2月—2008年6月手术病例，共24例。年龄39岁-83岁，平均65.24岁。24例中，声门型：T1b 3例，T219例，包括 1例是声门型喉癌T1激光手术后2年局部复发相当于T2。跨声门型：病变位于喉室T2 1例，对声带和室带侵及的范围基本相等。声门下型：T4 1例，侵及环甲膜。改良措施：1.切除舌骨，在环会厌舌根吻合时舌根下拉，原CHEP是保留舌骨，环状软骨上提。2.不游离气管，不处理甲状腺，由于我们的方法上提环状软骨得幅度很小，所以不用游离气管，不处理甲状腺，简化了操作过程，减少副损伤。3进入喉腔选择，不做上下双切口，而是根据病变部位，在较轻侧进入，如病变侵及声门下，声门上区未受累，就在室带缘高度，会厌根部横切口，切口拉开后，直视下扩大切口，再从上向下切除病变。如病变侵及声带上面，就在环甲膜横切开，直视下从下向上切除病变。这样能够保证准确判定安全切缘，这样既可通过直视来判定，也可通过触诊进一步判定安全切缘。 结果：随访1-3年，1例术后1年死于非肿瘤疾病。1例局部复发术前是T2病变，准备再次为该患手术，患者拒绝之后失访。1例术后2年出现一侧颈淋巴结转移，局部无复发，行经典颈廓清，其他患者均健在，并且无复发迹象 喉功能保留状况：保护功能：鼻饲时间为10-25天，1例83岁病人因术后进液体4个月内3次肺内感染，之后不敢经口喝水，术后一年一直用鼻饲进水。 呼吸功能—23例拔去气管套管，1例83岁病人因饮水呛，一直堵管，呼吸正常，但未拔管。 发音功能：100％能够说话交流。 讨论：原CHEP术式主要适合声门喉癌，主要要点是保留舌骨，环状软骨上提，环会厌舌根吻合。为此要切开甲状腺峡部，游离气管，才能将环状软骨上提，这样就可能造成出血，损伤喉返神经。由于我们的方法是切除舌骨，在环会厌舌根吻合时舌根下拉，上提环状软骨得幅度很小，所以不用游离气管，不处理甲状腺，简化了操作过程，减少副损伤。3进入喉腔选择，不做上下双切口，而是根据病变部位，在较轻侧进入，如病变侵及声门下，声门上区未受累，就在室带缘高度，会厌根部横切口，切口拉开后，直视下扩大切口，再从上向下切除病变。如病变侵及声带上面，就在环甲膜横切开，直视下从下向上切除病变。这样能够保证准确判定安全切缘，这样既可通过直视来判定，也可通过触诊进一步判定安全切缘。我们经过改良喉环状软骨上部分切除术，简化该术式的手术操作，减少副损伤，提高治疗效果。 腮腺手术中面神经实时监测的应用与意义 袁伟孙建军李进让郭红光 海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心北京 100048 摘要 目的评价面神经术中实时监测在腮腺手术中的作用、监测方法及应用前景。 方法2000～2008年在65例腮腺手术中应用神经监护仪（NIM-pulse型）行面神经功能监测，面神经顺行解剖法（主干法）18例，逆行解剖法（分支法）35例，顺行逆行结合法12例。全部病例采用插管全身麻醉，应用神经监护仪进行术中面神经定位及解剖分离，并记录诱发面肌肌电图反应的电刺激最小电流阈值。 结果57例患者肿瘤位于腮腺浅叶,8例位于腮腺深叶。所有病例经过术后石蜡切片证实病理类型，大部分为腮腺良性肿瘤，其中多形性腺瘤53例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）6例，平滑肌上皮瘤3例，腺样囊性癌2例，粘液表皮样癌1例。术后面神经功能按House-Brackmann(HB)分级标准对患者进行手术前后面
肿瘤放疗科诊疗指南
临床诊疗指南 肿瘤放疗分册
目录 第一章头颈部肿瘤 (1) 第一节鼻咽癌 (1) 第二节上颌窦癌 (7) 第三节筛窦癌 (8) 第四节口咽癌 (9) 第五节口腔癌 (11) 第六节喉癌 (12) 第七节甲状腺癌 (17) 第二章胸部肿瘤 (20) 第一节肺癌 (20) 第二节乳腺癌 (26) 第三节纵隔肿瘤 (31) 第三章消化道肿瘤 (35) 第一节食管癌 (35) 第二节大肠癌 (38) 第四章泌尿及男性生殖系统肿瘤 (44) 第一节肾癌 (44) 第二节膀胱癌 (47) 第三节前列腺癌 (50) 第四节睾丸肿瘤 (57) 第五节阴茎癌 (60) 第五章女性生殖系统肿瘤 (62) 第一节外阴癌 (62) 第二节阴道癌 (63) 第三节子宫颈癌 (63) 第四节子宫内膜癌 (68) 第五节卵巢癌 (72) 第六章淋巴系统肿瘤 (75) 第一节何杰金淋巴瘤 (75) 第二节非何杰金淋巴瘤 (78) 第七章骨及软组织肿瘤 (86) 第一节骨肿瘤 (86) 第二节软组织肿瘤 (86) 第八章中枢神经系统肿瘤 (88) 第一节颅内肿瘤 (88)
第一章头颈部肿瘤 第一节鼻咽癌 一、定义 鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，在我国鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位，死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81％，在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位。 二、诊断 （一）临床表现 ⒈颈部淋巴结肿大 2. 鼻部表现包括鼻堵，回缩性血涕及涕中带血。 3. 耳部表现常见耳鸣、听力减退、耳内闭塞感。 4. 头痛确诊时约有70％患者有头痛，多表现为一侧为重的偏头痛，少数为颅顶枕后或颈项部痛。 5. 面部麻木约15%-27%患者有面部麻木症状,这是三叉神经受侵或受压所致的浅感觉异常,包括额面部蚁爬感、触觉过敏或麻木,是鼻咽癌前组颈神经受损发生率最高的症状。 6. 眼部症状表现为复视、眼睑下垂、眼球固定。可因肿瘤侵至眶内或侵及颅底，眶尖眼外肌支配神经受侵引起。 7. 颅底受侵引发的颅神经麻痹综合征 ⑴眶上裂综合征：Ⅲ、Ⅳ、V1、V2颅神经麻痹，多伴头痛。 ⑵眶尖综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、V1颅神经麻痹及头痛。 ⑶垂体蝶窦综合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经先受累，继而Ⅵ和Ⅱ颅神经损伤致失明。 ⑷岩蝶综合征：又名海绵窦综合征或破裂口综合征，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3、2、1、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。 ⑸颈静脉孔综合征：出现Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经麻痹症状。 ⑹舌下神经孔症状：致舌下神经损伤，伸舌偏向患侧，患侧舌肌萎缩。 8. 远地转移临床表现以骨转移最多见，肺及肝转移次之。 （二）分期 目前，国内惯用的是1992年福州分期，国际上常用的是UICC分期，分别如下： 1. 1992年福州分期 1
喉癌中医中药治疗(精)
喉癌中医中药治疗 喉癌手术后容易复发，为了防止复发，西医一般要放疗化疗，由于放疗化疗没有辨别能力，所以需要重复放化疗，多次放化疗以后，患者免疫功能下降，抵抗力降低，容易转移，建议在西医治疗的时候，郑州希福中医肿瘤医院肿瘤专家袁希福建议及时采取中医，针对患者体质，采取免疫治疗，和西医营养支持治疗。 大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死;肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。 中药可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足，既能巩固放疗、化疗的效果，又能消除放化疗的毒副作用。中医中药治疗无副作用。可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足。 喉癌验方偏方食方 验方： ①石上柏干品30—50g(或鲜品90—120g)加瘦猪肉30—60g。每日1剂，煎2次分服，15—30天为1个疗程，药量可酌情增减。 ②白花蛇舌草62g，干蟾皮15g，白萸31g，牡蛎31g，海藻3lg，山豆根15g，大青叶3lg，当归9g，北沙参15g，(虎杖31g，杨海根62g，藤梨根62g，先煎3小时后再与上药物同煎)。 偏方： ①雪里青(又名咽喉草)120克，水煎代荼常饮。 ②胡桃仁，食用或与大麦共煮。 食方： ①苦葫芦1个，赤小豆50克，大枣20克，冰糖、蜂蜜适量。制法：把苦葫芦洗净，取瓜瓤，加水煎成浓汁，加赤小豆，煮成羹食，最后添加大枣、冰糖、蜂蜜等调味即可。 ②白茯苓15克，加水300毫升煎煮，分三次服用。
民间根治喉癌药方
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病率在呼吸道中仅次于肺癌而位居第二位，而且近年来，其发病率一直呈现上升趋势，需要我们特别注意。西医治疗喉癌存在不彻底性，容易出现复发和转移，以至于很多患者都想到民间找根治药方，希望达到治愈的目的，下面就给大家介绍一下民间根治喉癌的药方。 针对喉癌的治疗上，常见的手术、放射治疗、化疗等。这些方法在喉癌是治疗上发挥着重要的作用，但是往往存在很多的风险，且容易出现复发和转移，很多患者也在寻求其他的治疗方法，而民间的一些偏方也是很多患者所选择的，偏方对治疗某一特定时期和特定症状的疾病有效。但是缺乏治疗疾病的完整性、系统性。专家提醒，建议患者还是要根据自己的具体情况，找专业的治疗肿瘤的中医专家当面诊治，对症治疗，开出针对性的药方，这样才能达到效果最大化。 临床上对于喉癌的治疗，中医三联平衡疗法受到患者的好评，该疗法是袁氏中医世家第八代传人袁希福教授经过30余年的潜心研究，在传统基础上的创新，又结合现代最新医学理论有机嫁接，融会贯通而创立的专业治疗各种恶性肿瘤的中医药疗法。 三联平衡疗法治疗喉癌的优势在于： 1）见效快——一般病人用药一个疗程后即可有显著效果，自觉症状缓解，肿瘤变软、缩小。 2)无毒副作用——本系列药物属纯天然的中药材,经现代工艺科学精制而成的，对胃肠道很少刺激，亦不会损害骨髓的造血功能，无任何毒副作用，患者朋友可以大胆应用。 3)针对性强——本疗法是根据癌症的不同种类、不同类型、不同阶段、不同体质的病人，选用相应有针对性的抗癌中药进行治疗，因此，治愈率高。 4)治本——此药物不仅能杀灭癌细胞，消瘤体，还能保护正常细胞，辅助增加白细胞的数量，提高机体的免疫力，排除癌瘤的毒素，从根本上治愈癌症，治好之后不复发。 民间根治喉癌药方？喉癌的治疗患者也不要随便在网上找一些偏方、验方使用，以免造成严重的后果，建议患者还是要找经验丰富的中医专家，根据具体的情况，西医诊断资料等，开出针对性的药方，对症治疗，这样才能达到效果最大化。
耳鼻咽喉15种临床路径(整理完整版)
耳鼻咽喉15种临床路径 目录 一》慢性化脓性中耳炎临床路径（2009年版） (1) 二》声带息肉临床路径（2009年版） (3) 三》慢性鼻－鼻窦炎临床路径（2009年版） (5) 四》喉癌临床路径（2009年版） (7) 五》鼻出血临床路径（2011年版） (9) 六》鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径（2011年版） (11) 七》鼻中隔偏曲临床路径（2011年版） (13) 八》分泌性中耳炎临床路径（2011年版） (15) 九》甲状腺肿瘤临床路径（2011年版） (16) 十》慢性扁桃体炎临床路径（2011年版） (19) 十一》双侧感音神经性耳聋（人工耳蜗植入）临床路径（2011年版） (21) 十二》突发性耳聋临床路径（2011年版） (23) 十三》下咽癌临床路径（2011年版） (26) 十四》腺样体肥大临床路径（2011年版） (28) 十五》阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症临床路径(2011年版) (30)
一》慢性化脓性中耳炎临床路径（2009年版） 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《中耳炎的分类和分型》（中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年）一、慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H71）行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4) （二）诊断依据： 1.症状：有间断性或持续性耳溢脓病史；不同程度的听力下降。 2.体征：具备下列项目之一者：（1）鼓膜穿孔，鼓室内可见有脓性分泌黏膜可见肿胀、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜内陷，伴中耳胆脂瘤。 3.听力检查：传导性或混合性听力损失。 4.颞骨CT扫描：提示炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 手术：1.鼓室探查＋鼓室成形术； 2.开放式乳突根治+鼓室成形术（伴/不伴耳甲腔成形术）； 3.完壁式乳突根治+鼓室成形术； 4.酌情行二期听骨链重建术。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：H66.1-H66.3/H71慢性化脓性中耳炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查）； （6）颞骨CT。 2.视情况而定：中耳脓液细菌培养＋药敏，面神经功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
肿瘤外科手术原则
1肿瘤外科手术原则： ⑴不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。⑵整块切除原则：将原发癌灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将期分别切除。⑶无瘤技术原则：无瘤技术的目的是防止手术过程中治疗的种植和转移。其主要内容为手术中的任何操作均不应接触治疗本身，包括局部的转移病灶。 2何谓胃癌标准根治术：即D2手术，胃切除2/3以上，淋巴结清除达到第二站。 3新辅助化疗意义 a.术前先使肿瘤有所缩小，有利于彻底切除其原发灶与转移灶。 b.杀伤亚临床癌灶和脱落癌细胞，减少术中播散 c.提高治愈水平，降低复发率，改善生存率。 4遗传易感性：所谓癌症遗传易感性，是指在相同生活条件下的人群中，有的个体有更易发生癌症的倾向。 5 直肠全系膜切除术（Total mesorectal excision, TME）是分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴清扫，然后靠腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤和直肠周围系膜完全切除，直至肛提肌平面。TME可减少盆腔自主神经和血管的损伤。局部复发率明显下降，低位直肠癌保留肛门率和手术安全性大大提高，术后泌尿生殖功能显著改善。 6 TNM为了合理制定治疗方案，正确评价治疗效果，判断预后，国际抗癌联盟提出了TNM 分期。T是指原发肿瘤（tumor）、N为淋巴结（node）、M为远处转移（metastasis）。肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）。 7 EMR即内窥镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection），适应症：黏膜内癌、分化型、隆起型小于20mm、ⅡC型小于10mm及无溃疡形成者。优点是创伤小、费用低、无开腹手术并发症；缺点是不能清除胃外病灶（如淋巴结清扫），病例选择不当可导致部分病人切缘癌残留，需追加手术治疗。 7.肿瘤的综合治疗（名词）：综合治疗是指根据患者机体状况、肿瘤病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段（手术、放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗、生物治疗、中医中药治疗，旨在改善患者生活质量,以期较大幅度地提高治愈率。 8 放射增敏剂（名词）：临床医生为增强放射线对肿瘤细胞的杀伤效应，常在放疗时合并使用一些化学药物或采用一些物理方法等。这些药物或方法称为放疗增敏剂。 9 三维适形放射治疗（名词）：要使治疗区的形状与靶区的形状一致，必须从三维方向进行剂量分布的控制。故称三维适形放射治疗(3DCRT)。 哪些早期恶性肿瘤单独放疗与单独手术相比疗效无显著差别，并且可以保留气管功能：喉癌、食管癌、肺癌 与放疗相关肿瘤综合治疗有几种形式 A与手术相关：术前放疗、术中放疗、术后放疗 B与化疗相关：诱导化疗、同时放化疗、序贯放化疗。 8简述现代放射治疗实施步骤：诊断、定位、计划、治疗、随访 9简述调强放射治疗和三维适形放射治疗 a要使治疗区的形状与靶区的形状一致，必须从三维方向进行剂量分布的控制。故称三维适形放射治疗(3DCRT)。 b如果同时靶区内及表面的剂量处处相等，则称为调强适形放射治疗(IMRT)。