维生素D缺乏症

儿童维生素D不足与缺乏

维生素D是一种必需营养素，对维持钙稳态和骨骼健康具有重要作用。严重维生素D缺乏会导致婴儿和儿童发生佝偻病和/或低钙血症，后者可引起手足搐搦或抽搐。这些疾病在营养不良儿童群体和慢性疾病儿童群体中的发生率最高。即使没有发生佝偻病，维生素D水平长期较低也与骨密度低和其他骨骼健康指标降低相关。

一、维生素D的代谢与形式

维生素D作为一种激素前体，由皮肤暴露于紫外辐射后合成。在没有食品强化或补充剂的情况下，膳食来源的维生素D不到10%。维生素D随后在肝脏和肾脏中被转化成其代谢活性形式。

●胆钙化醇，或称维生素D3，这是动物制品和某些维生素D补充剂中的维

生素D形式。

●麦角钙化醇，或称维生素D2，由植物中的麦角固醇暴露于辐射而生成。

它是膳食植物来源和大多数维生素D补充剂中的维生素D形式。

●维生素D与维生素D结合蛋白结合后，被转运至肝脏；在肝脏中，维生

素D通过25羟化作用转变为25羟维生素D[25(OH)D]，这是维生素D的贮存形式，也称为骨化二醇。

●在肾脏中，25(OH)D经过1-α羟化作用形成1,25(OH)2维生素

D[1,25(OH)2D]，此为维生素D的活性形式，也称为骨化三醇。

●维生素D充足：25(OH)D大于等于20ng/mL(50nmol/L)

●维生素D不足：25(OH)D介于15-20ng/mL(37.5-50nmol/L)

●维生素D缺乏：25(OH)D小于等于15ng/mL(37.5nmol/L)

2、维生素D缺乏的原因

a合成减少

阳光暴露(特别是UVB)是皮肤合成维生素D必不可少的因素，而肤色深的儿童因为黑色素起着自然防晒霜的作用，故而阳光暴露减少。

居住地纬度和季节也是皮肤维生素D合成的重要决定因素。冬季在高于纬度40°的地区，到达地球表面的UVB辐射甚微。因此，虽然维生素D缺乏在夏季末相对少见，但在冬季末则很常见。

除了较深色皮肤的自然防晒作用外，人工合成防晒霜也可以阻碍UVB的吸收，防晒系数(sun protection factor, SPF)为30的防晒霜可使维生素D合成能力减少多达95%[60]。长期待在室内也会导致维生素D合成减少[61]，这是导致残疾儿童和主要待在室内的儿童维生素D水平低的原因[62]。

b营养摄入减少

维生素D的主要天然(非强化)膳食来源有：油性鱼(三文鱼、马鲛鱼和沙丁鱼)、鳕鱼鱼肝油、肝脏、内脏器官和蛋黄。这些天然膳食来源中儿童会坚持摄入的食物很少。

c围产期因素

母亲缺乏维生素D

维生素D可由母亲通过胎盘转移到胎儿体内，婴儿的维生素D水平较低与母亲的维生素D储存量较低相关[49]。维生素D缺乏在深色皮肤的妊娠女性中尤为常见，特别是生活在较高纬度地区者和冬季时[65-67]。

早产

早产儿的维生素Ｄ水平尤其低，他们没有足够的时间来累积从母亲体内经胎盘转运的维生素D[68]。晚期妊娠是维生素D转运的关键时期，因为此时胎儿骨骼开始钙化，需要母亲的肾脏和胎盘增加激活25(OH)D转变为

1,25(OH)2D。晚期妊娠时母亲缺乏维生素D可导致胎儿缺乏维生素D，严重者可导致胎儿佝偻病。

纯母乳喂养 :

即使是维生素D充足的母亲，其母乳中的维生素D含量也较低(15-

50U/L)，肤色较深或其他原因导致母体维生素D缺乏的母亲的乳汁维生素D含量更少[71]。

肥胖

肥胖与25(OH)D水平呈负相关[22,73,74]，这归因于脂肪对维生素D的隔离作用。因此，与体重正常的青少年相比，肥胖者需要更多的维生素D。

吸收不良与其他医学问题

损害脂肪吸收的情况可导致肠道对维生素D的吸收不足，因为这一过程依赖乳糜微粒。因此，佝偻病可发生于乳糜泻[75]、炎症性肠病、胰腺外分泌功能不全(例如囊性纤维化时)、胆汁淤积，以及肠切除术或减肥手术后的儿童

中。肝脏和肾脏疾病可能会导致25-羟化作用和1-羟化作用缺乏，会引起佝偻病。

药物

某些药物会增加维生素D缺乏的风险：

●某些抗癫痫药和用于治疗人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency

virus, HIV)感染的抗逆转录病毒药物---通过增加25(OH)D和1,25(OH)2D 的分解代谢而诱发维生素D缺乏。

●糖皮质激素—抑制了肠道中维生素D依赖性钙吸收。

●酮康唑和其他一些抗真菌药---抑制了1-羟化过程[76]。

三、维生素D缺乏的临床表现

维生素D缺乏会导致生长期的儿童发生佝偻病，并导致青少年和成人发生骨软化症。

佝偻病

指生长中的骨和软骨发生矿化障碍；根据其严重程度不同，患儿可能没有症状，或表现出不同程度的疼痛和易激惹、运动发育延迟、生长不良以及对感染的易感性增加。年龄较小的患儿可能表现出卤门闭合延迟、颅骨软化、额部隆起、肋骨串珠、手足镯，以及O型腿或X型腿(膝外翻或膝内翻)。

佝偻病的放射影像学特征包括：骨密度低；干骺端和生长板之间的界限消失，先期钙化带消失；生长板增宽(这是由未钙化的软骨和类骨质增生所致)；干骺端增宽，呈喇叭样、杯凹状和毛刷样改变(影像1和影像2)[77]。

生化改变

维生素D缺乏可以使肠道对钙和磷的吸收减少。PTH增加，导致骨钙动

员，故而血清钙水平维持正常或有一定程度的减少。

早期、中度和重度维生素D缺乏的生化改变特征见表(表1)。随着维生素

D缺乏越来越严重，钙和磷的水平可以表现为正常或有一定程度下降，

25(OH)D水平下降，并且PTH和ALP水平升高。在一开始时，随着PTH水

平的上升，1,25(OH)2D水平会升高，但随后1,25(OH)2D的水平可能会因其底

物25(OH)D有限而降低。

Biochemical manifestations of different stages of vitamin D

deficiency, as compared with deficiencies of calcium or

phosphorus

Plasma Ca++Plasma PO4ALP PTH 25(OH)-D 1,25(OH)2-D X-ray change in D deficiency

血清磷水平低可能会导致肌无力和不适，患儿可能会出现站立或行走困

难，进而导致生长板组织结构破坏。血清钙和磷水平的下降会使钙磷乘积下

降，进而使生长期儿童出现骨骼矿化缺陷(这是佝偻病的特征)。

严重维生素D缺乏性佝偻病患者可能会出现严重的低钙血症，尤其是在极

快速生长期(如，婴儿期和青春期)，此时PTH和1,25(OH)2D水平升高导致的

骨钙动员增加已不能满足增加的钙需求量。这可引起抽搐或手足搐搦，或可能

表现为呼吸暂停发作、喘鸣、喘息、肌张力减退和反射亢进，年龄很小的儿童

尤其容易出现这些情况。

四、维生素D摄入目标

美国医学研究所、美国内分泌学会和美国儿科学会(American Academy of

Pediatrics, AAP)批准同意的维生素D推荐摄入量如下[78-80]：

●所有婴儿–400U(10μg)/d。

●年龄在1-18岁的健康儿童–600U(15μg)/d。