胡希恕与冯世纶六经方证辨证治疗痹证探颐

胡希恕与冯世纶六经方证辨证治疗痹证探颐

建立经方医学理论体系与修学体系是我们的责任与使命【按语】一位反复感冒久治不愈的学生，为了自救救人，毅然在西医本科毕业后转学中医，潜心胡希恕经方医学，在自身得以痊愈的同时，还获评北中医优秀毕业生。这来之不易的一切，都源于其对理想和学术的虔诚和不懈努力。在此，我们再一次为中医祝福，为左黎黎同学祝福！

胡希恕与冯世纶六经方证辨证治疗痹证探颐左黎黎，张家玮

【摘要】经方治疗痹证不是辨病论治，也不是某一经验方，而主要依据症状反应进行六经方证辨证，即根据患者的症状特点，先辨六经，继辨方证，求得方证对应而治愈病。文章结合临床常用方证阐释了胡希恕先生提出的“痹证多在少阴，但痹证六经均有”的治疗思路，同时结合冯世纶教授的临证验案对此思路进行了进一步的分析。

【正文】

胡希恕先生是近代着名的经方大师，最先提出《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》，《伤寒论》中的六经来自八纲，而非《黄帝内经》中脏腑经络的六经，胡老在临床中有其独特的辨证思维体系，即先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”，将经方运用得出神入化，临床疗效卓着。冯世纶教授是胡希恕先生亲传弟子，多年来一直专注于经方研究，整理总结了胡希恕先生对经方的研究成果，并考证经方理论体系的形成。在临床中，继承了胡老“先辨六经，再辨方证”独特的辨证思维体系，且在胡老以方类证、以病位类证的基础上，对《伤寒杂病论》中的方证进行了六经类证的探讨，从医五十余年，精通内、外、妇、儿、皮肤各科，尤擅男科，活人无数。

本文试图探讨总结胡老、冯老运用六经方证辨证治疗痹证的临床经验，以资后学学习借鉴。

【痹证多在少阴】

在胡希恕先生倡导的六经八纲经方医学理论体系中，认为在疾病发展过程中，邪正分争的动态症状反应分类，以病位和病性的统一为标识，即六经病（证）按病位分表、里、半表半里，按病性分阴与阳，则太阳病（证）为表阳证，阳明病（证）为里阳证，少阳病（证）为半表半里阳证，少阴病（证）为表阴证，太阴病（证）为里阴证，厥阴病（证）为半表半里阴即无论何种症状反应，在病位不出于表、里、半表半里；在病性不出于阴和阳，三而六之，形成了六经辨证体系，也即八纲的体现。据此，若病位集中体现于表的即可称之为表证，揭示了机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而未得解除的抗病机制（病机）。若病性为阳（太过），则为太阳病；病性为阴（不及），则为少阴病。

痹证急性初起多为表阳证，属太阳病，而患者在找中医看病时，大多已过了痹证急性发作期，很多都是短则几年长则数十年病史的痹证患者，此时患者的机体往往呈现出衰退、抑制、虚弱等这类不及（阴性）的症状反应。因此，痹证在中医临床中更多见到的是病位在表、病性为阴性的表阴证，即少阴病（证）。故胡希恕先生提出“痹证多在少阴”的论断。

《伤寒论》第174、175条，《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第23、24条“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬小便自利者，去桂加白术汤主之”，“风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。这两条论述的即是属于痹证中少阴病或是以少阴为主兼有太阴病的范畴。根据上述条文及临床经

验，胡老创立了桂枝加术附汤，即桂枝汤再加上苍术、附子，治病在少阴或兼有太阴的痹证，即表虚寒证见关节疼痛、汗出恶风、小便不利者。胡老临床治疗痹证术多用苍术，附子不用生附子用炮附子。若恶风特别明显，加黄芪；若兼有心悸，加茯苓。胡老特别强调黄芪在治疗表虚、表湿方面的作用，称其为皮肤的营养剂，古人云：“邪之所凑，其气必虚”，表虚则湿停于表，表虚不恢复则湿亦难去。黄芪使正气充足于表，使湿亦无处可停。因此，当患者出现恶风明显，表虚不固的情况时，重用黄芪。桂枝加术附汤方证是胡老临床应用机会最多的方证，常见的风湿、骨刺、骨质增生，辨证属少阴证的均有疗效。

此外，胡老在临床中常用治疗以少阴证为主的痹证方证还有葛根加术附汤和桂枝芍药知母汤两个方证，冯老在继承胡老治疗痹证经验的基础上，在临床中常用于治疗以少阴证为主的痹证方证还有二加龙牡加苓术汤方证。【其一】葛根加术附汤，即葛根汤再加上苍术、附子而成。葛根汤出自《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。葛根汤本属治太阳病的方证，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表，为治葛根汤证而变为少阴证者。故本方证用于以少阴病为主而兼有太阴病的痹证，症状表现为发热无汗、恶寒明显、身重、项背强痛的慢性关节炎等。临床中即使未见项背强痛，亦可依据六经辨证的思路运用本方。【其二】桂枝芍药知母汤方出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第8条：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。冯老将本方证归属少阴阳明太阴合病证，辨证要点为：关节疼痛、肢体肿而气冲呕逆者[4]150。胡老曾运用该方加石膏治愈多年未解的风湿热。本方还可与桂枝茯苓丸合用治疗下肢脉管炎。故本方

证用于以少阴病为主兼有阳明太阴病的痹证，症状表现为关节疼痛变形、脚肿明显、伴有气冲呕逆的这一类慢性类风湿疾病。

【其三】二加龙牡加苓术汤，即桂枝龙骨牡蛎汤方加上白薇、附子、苍术、茯苓而成。桂枝龙骨牡蛎汤方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：“夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。《小品方》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤”，是该证的变治。二加龙牡加苓术汤方证为桂枝加附子汤治在少阴，白薇、龙骨、牡蛎治在阳明，苍术、茯苓治在太阴。故本方证用于以少阴病为主而兼有阳明太阴病的痹证，症状表现为关节肿痛变形、易汗出、盗汗、心悸、舌红、口干的这一类慢性类风湿疾病。临床中若见到服该方后恶心呕吐的，多是白薇的味道不好造成，冯老在临证中则将白薇换成知母。

【痹证六经均有】

经方治疗痹证不是辨病论治，也不是某一经验方，而是根据症状反应辨六经，辨方证，求得方证对应而治愈病。虽然胡希恕先生称“痹证多在少阴”，但实质上痹证亦可见于少阴以外的方证。以下是总结出的一些胡希恕先生临床常用的合病方证。

1、太阳阳明合病——麻杏薏甘汤方证

麻杏薏甘汤方出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第21条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。冯老将本方证归属太阳阳明合病证，辨证要点为：周身关节痛、发热、身重或肿者[4]164。临床中各种急、慢性风湿病，或无名热，急、慢性肾炎，骨关节病等均可运用本方。故本方