胃食管反流病

18
三、临床表现
2.吞咽困难 部分患者有吞咽困难， 可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状 呈间隙性，进食固体或液体食物均可发 生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄 引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性 加重。 3.吞咽痛 有严重食管炎或并发食管 溃疡者，可伴吞咽疼痛。
19
三、临床表现---食管外症状
由反流物刺激或损伤食管外的组织或器官引起
（五）食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患 者为阳性，且多在滴酸的最初15分钟内出现。 说明胸痛与返流存在相关性。
37
四、辅助检查
（六）其他 食管黏膜超微结构研究可以了解反流存在的病理生理 学基础; 无线食管pH测定可以提供更长时间的酸反流检测; 腔内阻抗技术应用可监测出所有的反流事件,明确反流 物的性质(气体、液体或气体液体混合物),与食管pH监 测联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性,明确反流 物与反流症状的关系 。
17
三、临床表现--食管症状
（二）非典型症状---指除烧心和反流之 外的食管症状。 1.胸痛：反流物刺激食管痉挛导致胸痛，
疼痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为 剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、 颈部、耳后，有的酷似心绞痛。可伴有或 不伴有烧心或反流。 由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常见 原因。
15
三、临床表现--食管症状
（一）典型症状---反酸、烧心等。
多在餐后1小时明显或加重， 卧位、
弯腰或腹压增高时可加重，部分患 者烧心和反流症状可在夜间入睡时
16
发生。
三、临床表现--食管症状
反流：是患者在没有恶心、呕吐或不用力的情况 下，胃内的酸性物质反流涌入咽部或口腔的感
觉。当含酸味或
仅为酸水时称反酸 烧心：烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸 骨下段向上伸延。
4.对以哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴 别。
47
六、治疗目标
目的在于控制症状、治愈食管炎、
减少复发和防治并发症。
48
六、治疗----一般治疗

改变生活方式 抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高 脂肪食物、戒烟酒及减肥等生活方式改变可使
一部分GERD患者从中获益,但这些改变对于多数
患者来说并不足以控制症状。
食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组 成： ①上皮前因素包括粘液层，不移动水层、粘 膜表面的HCO-3浓度； ②上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接 结构，以及上皮运输、细胞内缓冲液、细胞代 谢等功能； ③上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供 情况。
14
二、病因和发病机制
长期吸烟、饮酒及抑郁等导致当上述来自御屏障 受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管 炎。研究发现，食管上皮细胞增生和修复能力的 消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。
5
二、病因和发病机制
胃食管反流病是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的食管 动力障碍性疾病。 直接损伤因素：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐和胰酶） 主要发病机制： 抗反流屏障结构与功能异常 食管清除作用降低 食管黏膜屏障功能降低
6
7
二、病因和发病机制
（一）抗返流屏障结构与功能异常 抗反流屏障 是指在食管和胃交界处的解剖 结构，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter , LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管 与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的 结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流。
23
上消化道内镜检查-正常贲门
24
上消化道内镜检查-正常贲门
25
上消化道内镜检查 -反流性食管炎洛杉矶分型A级
26
上消化道内镜检查 -反流性食管炎洛杉矶分型B级
27
上消化道内镜检查 -反流性食管炎洛杉矶分型C级
28
上消化道内镜检查 -反流性食管炎洛杉矶分型D级
29
上消化道内镜检查 -贲门粘膜撕裂综合征
44
上消化道内镜检查 -食管癌
45
五、诊断与鉴别诊断
3.胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的
各种病因进行鉴别，如怀疑心绞痛，应作心电
图和运动试验，在除外心源性胸痛后，再行有 关食管性胸痛的检查。食管运动功能障碍也可 引起与缺血性心脏病相似的胸痛，但其引起胸 痛的机制与胃食管反流无关。
46
五、诊断与鉴别诊断
度较低。对不愿接受或不能耐受内镜检查者，协助排
除食管癌等其他食管疾病。
35
四、辅助检查
（四）食管测压 可测定LES的长度和部位，LES压、LES 松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压 力等。LES静息压为10～30mmHg,如LES压 ＜6mmHg易导致反流。
36
四、辅助检查-返流与胸痛相关证据的检查
8
二、病因和发病机制
二、病因和发病机制
食管胃抗返流结构中最重要的结构是食管下 端括约肌（LES）。LES是在食管与胃交界线 之上3～5cm范围内的高压区。该处静息压约为 15～30mmHg，构成一个压力屏障，起着防止 胃内容物反流入食管的生理作用。
10
二、病因和发病机制
贲门失迟缓手术、食管裂孔疝、负压增 高（如肥胖、妊娠等）及长期胃内压增高， 以及药物、食物等因素可引起IES一过性 松弛延长，导致胃食管返流。
2
3
一、 概述
正常情况下可出现胃食管反流，但不会造成临床症状 或病理损害，称之为生理性反流，往往在进餐后出现 短暂反流发作。如果反流发生频繁，或者反流的时间 延长，甚至夜间出现反流，则可造成胃食管反流病，
此时出现的反流称为病理性反流。
4
一、 概述
2.流行病学： GERD是一种常见病,全球不同地方的患病率不同。其发病率 随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。 亚洲通常比较低。日本的研究显示GERD症状患病率约6.6%, 韩国为3.5%,新加坡为10.5%。根据有关调查分析，我国普通 人群胃食管反流病的发病率在6%左右，这些人群做胃镜检查， 出现食管粘膜损伤的发病率在2%左右。
11
二、病因和发病机制
一过性LES松弛(transit LES relaxation, TLESR)是近年研究发现引起胃食管反流的一 个重要因素。正常情况下当吞咽时， LES即 松弛，食物得以进入胃腔。 TLESR是指非吞 咽情况下LES自发性松弛。其松弛时间明显 长于吞咽时LES松弛时间。 TLESR既是正常 人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES 静息压正常的胃食管反流患者的主要发病机 制。 12
51
六、治疗----药物治疗
（2）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor , PPI ) 包括：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉 唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
52
六、治疗--维持治疗
由于GERD是一种慢性疾病,从控制症状、预防并发症的角 度来说,GERD需要维持治疗。以PPI标准剂量维持治疗,半 年后随访80%以上患者仍可维持正常。 按需治疗是间歇治疗的一种,即只在症状出现时用药,持 续使用至症状缓解。
21
四、辅助检查-胃镜镜检查
（一）上消化道内镜检查
是诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重
程度和有无并发症。结合活检可与其他病因 （如肿瘤）引起的食管炎相鉴别。
22
四、辅助检查-胃镜镜检查
胃镜下RE分级（洛杉矶分级发） ：
正常：食管黏膜没有被破损 A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径＜5mm B级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径＞5mm， 但没有融合性病变 C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径 D级：黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径
49
六、治疗----药物治疗
促动力药物治疗 在GERD的治疗中,促动力药物可以作为抑酸药 物治疗的辅助用药。 如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利
50
六、治疗----药物治疗
抑酸药 抑制胃酸治疗是目前治疗GERD的基本方法。 抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗剂和质子泵 抑制剂(PPI)等。 （1）H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonist, H2RA) 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼 扎替丁，仅适用于轻至中度GERD的初始治 疗和症状短期缓解。
30
上消化道内镜检查 -食管溃疡
31
四、辅助检查-胃镜镜检查
Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线 2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮 或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带 灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形 状为环形、舌形、岛形。
上消化道内镜检查 -Barrett 食管
38
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断 1、有返流症状 2、胃镜下发现RE 3、食管过度酸返流的客观证据 如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出 GERD的初步诊断。
39
五、诊断与鉴别诊断
临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性的患者常用质子 泵抑制剂（ PPI ）作试验性治疗（如奥美拉唑每次 20mg 、 每天 2 次、连用 7 天），如有明显效果，本病诊断一般
少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现。反 流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与 气喘的特点。个别患者可发生吸入性肺炎，甚至出 现肺间质纤维化。这是由于反流物吸入气道，刺激 支气管粘膜引起炎症和痉挛所致。反流物刺激咽喉
20
部可引起咽喉炎、出现声音嘶哑。
四、并发症
1. 上消化道出血：反流性食管炎患者，因食 管粘膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道 出血，临床表现可有呕血和黑粪以及不同程 度的缺铁性贫血。 2. 食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织 增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎 表现。 3. Barrett 食管：食管下段正常复层鳞状上 皮化生为柱状腺上皮，伴有肠上皮化生时诊 断为Barrett食管。可分为环形、舌形或岛 状。Barrett食管合并高度不典型增生发生 腺癌的机率较高，为浸润性腺癌的先兆。