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第二十一单元食管、胃、十二指肠疾病：

屈氏（ Treitz ）韧带以上叫上消化道。上贲下幽，上底下窦。

胃食管反流病：

食管括约肌一过性松弛是引起胃食管反流的主要原因。 1.肌力降低 2. 排空延迟 3.防御下降。（食管廓清的主要方式是食管蠕动）剑突后烧灼感和反酸：是胃食管反流病最常见症状。诊断：内镜最准确的方法。内镜下无异常改 24 小时食管 pH 监测， pH ＜4 时定为酸反流。反流引起的严重呼吸道疾病需手术。并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barret 食管（是食管腺癌的癌前病变，癌前病变：溃疡型结肠炎、中度以上不典型增生。）

急性胃炎：粘膜层（上皮、固有层和粘膜肌层）、粘膜下层、肌层、浆膜层。非甾机制是抑制前列腺素的合成。出血后 24～48 小时内胃镜，腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。鉴别：急性心肌梗死。慢性胃炎：

幽门螺杆菌（ Hp ）感染为慢性胃炎的最主要的病因。代谢产物如尿

素酶及产物氨。幽门腺粘膜表面的环境最适于细菌的定居。 1.浅表性胃炎腺体完整。 2.萎缩性胃炎腺体减少。 3.中度以上不典型增生是癌前病变。炎症静息时主要是淋巴细胞和浆细胞，活动时见中性粒细胞增多。临表：饭后上腹疼痛和饱胀。 1.自体 A 贫血无酸， B 幽窦多见可癌变。1.胃体胃底含有大量的壁细胞→分泌胃酸的→因此 A 型胃炎，因胃体病变→胃酸↓、抗壁细胞抗体 PCA （+）→由于胃酸↓，通过负反馈机制，血清胃泌素↑。2.壁细胞除分泌胃酸外，还能分泌内因子。

内因子和VitB12 结合促进后者的吸收→因此胃体胃炎由于壁细胞数

量减少、功能↓→导致内因子分泌减少→抗内因子抗体IFA（+）、血清VitB12 ↓。3.由于 VitB12 缺乏→导致巨幼红细胞性贫血，严重时恶性

贫血→A 型胃炎常伴贫血。因此其治疗要给予 VitB12 。慢性胃炎以“萎缩性胃炎”多见，“萎缩”就是指“粘膜萎缩、腺体减，少因”此两者共有的病理特点就是粘膜变薄、腺体减少。胃镜：浅红糜烂，萎白透亮见血管。实验室诊断：血清 Hp 抗体测定不能确诊。治疗：三联疗法，一种为胶体铋剂＋两种抗菌药，另一种为强抑酸剂＋两种抗菌药。消化性溃疡病：

胃酸 /胃蛋白酶基本因素，溃疡超过粘膜肌层。胃溃疡（ gastric

ulcer ， GU ）胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，机制是溃疡处动脉内膜炎致

内膜粗糙。临表：①慢性反复发作②周期性③节律性：胃吃了疼，十二饿的疼。后壁慢性穿孔：疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能

被制酸剂缓解。并发症：1.消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。

2.穿孔：十二 DU 前壁。后壁溃疡穿孔时胃内容物不流入腹腔叫穿透性

溃疡，此时有剧烈背痛。胃 GU 小弯，气腹、肝浊音区消失。 3. 幽门梗阻：蠕动波，呕吐发酵酸性宿食。实验室： BAO ＞15 ，MAO

＞60，BA0/MA0 比值＞ 0.6 ，提示有促胃液素瘤。特殊类型：球后溃疡：十二指肠球部以下的溃疡，常发生在十二指肠乳头近端的后壁

（而

非十二指肠球部后壁）。症状如球部溃疡但严重而持续。易出血

（60% ），内科差， X 线易漏诊。幽门管溃疡：好发于 50～60 岁，餐后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐。鉴别：促胃液

素瘤亦称 Zollinger —Ellison 综合征：胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。导致在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）溃疡。良、恶性溃疡区别： 1.隐血持续阳性 2.缺酸 3.溃疡龛影是突向管

腔内。治疗： DU 疗程为 4～6 周， GU 为 6～8 周。

第二十二单元肝脏疾病

肝硬化：肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。病毒性肝炎为最重要的病因。临表： 1. 肝功能减退： 1.黄疸 2.出血和贫血：（毛细血管脆性增加、维生素 K 缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常（脾功能亢进）） 3.内分泌：肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱，肝掌蜘蛛痣 4. 继发醛固酮和抗利尿激素增多。 5.酸碱：低钠低钾低氯代碱。2.门脉高压症： 1. 脾大、脾亢、全血减少 2. 门静脉系统扩

张 3.腹水（漏出液）。并发症： 1. 上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂是最常见的并发症。 2.肝性脑病：是最严重的并发症及最常见的死

亡原因。 5.原发性肝癌：短期内肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表

现发现肿块或腹水呈血性。原发性肝癌伴癌综合征：一低 5 高（低糖、红多、小板多、高钙、高脂、纤原异常）。实验室： 1.全血减少 2.自发性腹膜炎 3.食管吞钡 X 线检查：食管静脉曲张的虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及纵行粘膜皱襞增宽；胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。

4.失代偿肝功才异常。治疗：禁盐，禁高蛋白，给白蛋白。腹水不能抽，体重 2kg/ 周，利尿螺内酯。（红白脑水凝）肝性脑病：氨中毒学说。慢性反复发作性木僵与昏迷。 1. 一期（前驱期）：性格改变和行为异常主要，扑翼样震颤，脑电图多数正常。诊断：（1）有严重肝病

和（或）广泛门体侧支循环；（2）精神紊乱、昏睡或昏迷；（3）肝性脑病的诱因；（4）明显肝功能损害或血氨增高；（5）出现扑翼样震颤

和典型的脑电图改变有重要的诊断价值。治疗：去蛋白饮食， 1600 卡

/d，减少肠内毒物，保持肠道酸性。原发性肝癌：诊断：AFP ＞500 μg/L，4 周或 AFP ＞200 μg/L ，8 周。鉴别： 1）继发性肝癌： AFP 多数为阴性。（3）活动性肝病： AFP 、ALT 二者动态曲线分离，肝癌可能性大。

第二十三单元胰腺炎

急性胰腺炎：最常见的病因是胆道疾病。还有糖皮质激素。 1.水肿型（间质型）：腹痛但无肌紧张。 2.出血坏死型：剧烈腹痛持续时间长，低钙手足搐搦为重症。胁腹皮肤呈灰紫色斑（ Grey-Turner 征）或脐周皮肤青紫（ Cullen 征）。并发症：假性胰腺囊肿是急性出血性坏死性胰腺炎以及胰腺损伤的并发症也是最常见的并发症。实验室：最早是血淀粉酶，血清正铁血白蛋白在出血坏死型胰腺炎常为阳性。治疗：⑦糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征。急性胰腺炎局部并发症：胰腺脓肿起病后 2～3 周，假性囊

肿起病后 3～4 周发生。慢性胰腺炎： 1.腹痛为主（ 60% ～90% ）。2. 胰腺功能不全表现：脂肪泻，粪恶臭。血清胆囊收缩素－胰泌素（CCK －P Z）升高。逆行胰胆管造影（ ERCP ）：慢性胰腺炎有重要价值，

呈串珠状。 5 联征（上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及

脂肪泻）

第二十四单元腹腔结核：女性